外周靜脈留置針拔管時機的Meta分析

邱亞敏，赫麗瓊，唐棠

(陸軍軍醫大學第二附屬醫院 婦產科，重慶 400037)

外周靜脈留置針(簡稱留置針)已廣泛用于靜脈治療，70%的住院患者用留置針行靜脈治療[1]。治療中導管相關并發癥時有發生，靜脈炎最常見，發生率約2.3%～60.0%[2]。原衛計委[3]頒布的《靜脈治療護理技術操作規范》中指出，未出現導管相關并發癥時，留置針常規每72～96 h拔除1次，目前大部分醫院按此項操作規范執行。有研究[4]發現，37.67%的患者在導管留置72～96 h內未發生相關并發癥且功能良好，因留置時間有限被拔除，浪費醫療資源，增加患者靜脈穿刺次數、風險和痛苦。有系統評價[5]提出，依據臨床指征(如靜脈炎、堵管、藥物滲出、導管相關性感染等)與常規拔除留置針相比，對導管相關并發癥發生率無影響，留置時間延長，美國INS頒布的《輸液治療實踐標準》[6]中，推薦該研究結果。但該研究納入的對象為國外患者，國內相關研究[7-8]納入的對象也均為國外患者且納入研究數量少。本研究旨在通過Meta分析的方法，探討我國留置針的適宜拔除時機，以期為護理實踐提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略 2名研究員行計算機檢索，英文檢索詞為“peripheral venous catheter/ peripheral intravenous catheter/ peripheral venous indwelling needle/PVC”“remove/removal/replace/replacement”，中文檢索詞為“外周靜脈留置針/靜脈留置針/留置針/外周靜脈導管/”“拔除/拔管/更換”。英文檢索數據庫有：PubMed、Cochrane Library、CINAHL、Embase，中文檢索數據庫有：中國生物醫學文獻數據庫、中國知網、維普和萬方數據庫。以主題詞和自由詞結合的檢索方式，根據相應數據庫進行調整，預檢后確定檢索策略，并手工檢索納入文獻的參考文獻。

1.2 文獻納入與排除標準 納入標準：(1)建庫至2020年12月公開發表，內容為對比依據臨床指征與常規拔除留置針對導管相關并發癥發生率影響的中英文文獻；(2)隨機對照研究,試驗組依據臨床指征拔除留置針，對照組常規拔除留置針；(3)結局指標：靜脈炎、堵管、藥物滲出、穿刺局部感染、導管相關性血流感染、非計劃性拔管；(4)研究對象：因治療留置導管大于4 d者，排除經留置針行化療的患者。排除標準：滿足下列條件之一的研究即排除：非中英文文獻、重復發表、動物實驗、統計方法有誤、無法獲取原文、干預措施表述不清、干預措施為依據臨床指征和常規拔除留置針聯合其他干預措施。

1.3 文獻篩選與數據提取 2名研究員依據納排標準獨立進行文獻篩選，意見不一致時，與第3名研究員討論并決定，2名研究員閱讀文題、摘要后進行初篩，精讀初篩納入文獻全文，依據納入標準確定納入文獻。提取資料：題目、作者、國家、發表年份、樣本量、干預措施、研究對象特征、結局評測指標等。

1.4 文獻質量評價 2名研究員獨立進行文獻質量評價，意見不一致時，與第3名研究員討論并決定，依據Cochrane 5.1.0系統評價手冊[9]中關于隨機對照試驗的評價標準進行評價，評價內容如下：隨機序列的產生、分配隱藏、盲法、結果數據的完整性、選擇性報告研究結果以及其他偏倚來源。若研究完全滿足上述標準，發生偏倚的可能性最小，為A級；部分符合上述標準，發生偏倚的可能性為中度，為B級；完全不符合，發生偏倚的可能性最高，為C級，本研究排除C級文獻。

1.5 統計學處理 采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析，先行卡方檢驗判斷各研究間的異質性，若P>0.1，I2<50%則各研究間無異質性，選用固定效應模型；若P<0.1，I2≥50%,進行敏感性分析尋找異質性來源，若仍無法達到同質，差異具有統計學意義時，選用隨機效應模型；對有明顯臨床異質性的研究行亞組或敏感性分析，或只做描述性分析。二分類變量選用相對危險度(RR)為效應值，連續型變量選用標準化均數差(SMD)為效應值。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初步檢索到5769篇文獻，英文2650篇，中文3119篇，剔除重復文獻974篇，閱讀文題和摘要后，排除重復發表、個案報告、綜述、與主題不符等文獻4749篇。精讀剩余46篇文獻全文復篩，進一步排除35篇文獻，最終納入11篇文獻，英文7篇，中文4篇。

2.2 納入研究的基本特征及方法學質量評價 11篇文獻[4，10-19]均為RCT，所有研究均對患者的年齡、性別、留置部位、輸注藥物的種類等基線資料進行了可比性分析，差異無統計學意義(P>0.05)。因干預措施的特殊性，為保證常規組患者能在72～96 h內拔除留置針，臨床指征組患者在出現臨床指征時能及時拔除留置針，7項研究提出無法對參與者和干預實施者施盲，4項研究未報告是否對參與者和干預實施者施盲。11篇文獻質量等級均為B級，文獻的基本特征見表1，文獻的方法學質量評價見表2。

表1 納入文獻特征(N=11)

表2 納入文獻的方法學質量評價(n=11)

2.3 Meta分析結果

2.3.1 依據臨床指征與常規拔除留置針對靜脈炎發生率的影響 11項研究[4,10-19]比較了依據臨床指征與常規拔除留置針對靜脈炎發生率的影響，異質性檢驗P=0.90、I2=0%，選用固定效應模型，結果顯示，依據臨床指征與常規拔除留置針相比，對靜脈炎發生率沒有影響，合并效應無統計學意義[RR=1.08,95%CI(1.00,1.17),P=0.06]。

2.3.2 依據臨床指征與常規拔除留置針對穿刺局部感染發生率的影響 7項研究[11-16，19]比較了依據臨床指征與常規拔除留置針對穿刺局部感染發生率的影響，6項研究[11-15,19]試驗組和對照組穿刺局部感染發生率均為0.0%；1項研究[16]試驗組穿刺局部感染發生率為0.5%(2/379)，對照組穿刺局部感染發生率為0.0%(0/376)，差異無統計學意義[RR=4.96,95%CI(0.24,102.98),P=0.30]，依據臨床指征與常規拔除留置針相比，對穿刺局部感染發生率無影響。

2.3.3 依據臨床指征與常規拔除留置針對導管相關性血流感染發生率的影響 9項研究[10-16,18-19]比較了依據臨床指征與常規拔除留置針對導管相關性血流感染發生率的影響，異質性檢驗P=0.65、I2=0%，選用固定效應模型，結果顯示，依據臨床指征與常規拔除留置針相比，對導管相關性血流感染發生率沒有影響，合并效應無統計學意義[RR=1.02,95%CI(0.20,5.05),P=0.98]。

2.3.4 依據臨床指征與常規拔除留置針對堵管發生率的影響 10項研究[10-19]比較了依據臨床指征與常規拔除留置針對堵管發生率的影響，異質性檢驗P=0.45、I2=0%，選用固定效應模型，結果提示，依據臨床指征與常規拔除留置針相比，堵管發生率增加，合并效應具有統計學意義[RR=1.18,95%CI(1.09,1.29),P=0.0001]。

2.3.5 依據臨床指征與常規拔除留置針對藥物滲出發生率的影響 10項研究[10-12,14-19]比較了依據臨床指征與常規拔除留置針對藥物滲出發生率的影響，異質性檢驗P=0.60 、I2=0%,選用固定效應模型，結果提示，依據臨床指征與常規拔除留置針相比，藥物滲出發生率增加，合并效應具有統計學意義[RR=1.13,95%CI(1.05,1.22),P=0.002]。

3 討論

3.1 納入文獻的方法學質量評價 本研究共納入11項隨機對照研究，10項研究報告了隨機分組方法，7項研究報告了分配隱藏的方法；由于干預措施的特殊性，在實施時較難做到盲法，尤其是雙盲，7項研究提出無法對參與者和干預實施者施盲，4項研究未報告是否對參與者和干預實施者施盲，4項研究未報告分配隱藏，可能導致研究存在選擇性偏倚。總體達到中等水平，樣本量達到13 123名患者，研究結果具有較好的參考價值。

3.2 依據臨床指征拔針與常規拔除留置針相比，對靜脈炎、穿刺局部感染和導管相關性血流感染發生率無影響 本研究結果顯示，依據臨床指征與常規拔除留置針相比，對靜脈炎發生率無影響，與Webster等[5]的Meta分析結果一致。既往研究[20]認為,留置針所致靜脈炎的發生率與留置時間呈正相關，認為留置時間越長，靜脈炎的發生率就越高。但越來越多的研究[21-22]表明，靜脈炎的發生與患者自身的血管條件、護士的穿刺技術、靜脈穿刺的次數、留置部位、留置時間和所輸注藥物的種類、量、滲透壓等多因素相關。還有研究[23-24]發現，留置針的留置時間與導管相關并發癥之間的關系呈階段性變化趨勢，而不是留置時間越長，導管相關并發癥發生率越高。留置針所致靜脈炎的相關因素的復雜多樣性，以及留置時間與導管相關并發癥之間的階段性變化趨勢，可很好地解釋與常規拔除留置針相比，依據臨床指征拔除留置針時，雖留置時間更長，但靜脈炎的發生風險未增加。本研究結果顯示，依據臨床指征與常規拔除留置針相比，對穿刺局部感染和導管相關性血流感染發生率無影響，與Webster等[5]的Meta分析結果一致。導管相關性感染是相關并發癥發生率最低但最嚴重的并發癥，常導致患者住院時間和費用增加，甚至死亡。Guembe等[25]研究發現，緊急狀態下置入和一般狀態下置入留置針相比，前者導管相關性感染發生率更高，主要是因為緊急狀態下無法保證置入過程的無菌性，研究還發現導管相關性感染與留置時間無關。Rickard等[11]研究表明，導管相關性感染最初與操作者的手衛生、患者的皮膚消毒和置入過程的無菌操作有關；留置期間，導管相關性感染主要來自輸注被污染的液體或接觸被污染的無菌物品。因此，從留置針置入到整個留置期間，手衛生和無菌操作是預防導管相關性感染的關鍵。雖然常規更換留置針在理論上可減少留置期間導管相關性感染的發生，但會讓患者面臨多次靜脈穿刺帶來的導管相關性感染的風險。

3.3 依據臨床指征與常規拔除留置針相比，堵管和藥物滲出發生率增加 本研究結果顯示，依據臨床指征與常規拔除留置針相比，堵管發生率增加。堵管是常見的導管相關并發癥之一，發生率約7.6%～71.0%[26]。有研究[17]表明，隨著留置時間延長，經留置針輸注的藥物就越多，管壁沉積的藥物也就越多，進而導致堵管。常規拔除留置針的患者在72～96 h內，無論有無導管相關并發癥，均需拔除留置針，而依據臨床指征拔管的患者在72～96 h內，若無導管相關并發癥，留置針繼續保留，留置時間延長，堵管發生率因此增加。因此依據臨床指征拔管堵管發生率更高是可預料的，堵管時拔除留置針就可起到“治療”作用。

本研究結果顯示，依據臨床指征與常規拔除留置針相比，藥物滲出發生率增加。既往研究[27-28]表明，導管留置時間越長，藥物滲出發生率越高，而近來的研究[24,29]表明，藥物滲出和留置時間之間并非呈正相關的關系，而是呈階段性的變化趨勢，且大部分的藥物滲出發生在留置針置入的0～96 h內，96 h后藥物滲出發生率降低。常規更換留置針雖可避免96 h以后的少數藥物滲出，但增加了患者靜脈穿刺次數、痛苦和醫療費用，且Liu等[24]研究發現，臨床上93.7%的藥物滲出為1級，此時拔管停止在滲出部位輸液即可。

4 結論

依據臨床指征與常規拔除留置針相比，不增加靜脈炎、穿刺局部感染以及導管相關性血流感染等相關并發癥的發生風險，可延長留置時間，減少患者靜脈穿刺次數、痛苦和費用，但堵管和藥物滲出的發生風險增加，護理實踐中如依據臨床指征拔管，需加強堵管和藥物滲出的監測和評估，保證依據臨床指征拔管的安全性；本文的局限性是納入文獻質量評價多為B級水平，可能對結果產生一定偏倚。