老年慢性阻塞性肺疾病患者急性加重再入院現況及影響因素研究

張百藝，趙妹，李明，張海宏，王丹丹，王克芳

(1.山東大學 護理與康復學院，山東 濟南 250012；2.中國醫學科學院阜外醫院 成人外科恢復室一區，北京 100037)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種常見的、可預防和治療的嚴重呼吸系統疾病，因其較高的患病率、死亡率和致殘率，已成為全球重要的公共衛生問題之一[1]。因COPD急性加重導致的再入院不僅會使死亡率升高，同時也造成嚴重的個人及社會負擔[2]。然而急性加重并非COPD的必然發展階段，其中約10%～55%的急性加重再入院是可避免的[3]，因此，早期識別導致急性加重再入院的危險因素具有重要意義。本研究采用前瞻性研究設計，探討老年COPD患者6個月內急性加重再入院的現況及影響因素，幫助醫護人員識別再入院的高風險人群，提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2018年12月至2019年3月，采用便利抽樣法選取北京市7所醫院的215例住院老年COPD患者為研究對象。7所醫院的分布如下：朝陽區4所，東城區、石景山區、海淀區各1所。納入標準：(1)年齡≥60周歲；(2)符合COPD急性加重診斷標準[2]；(3)同意參與研究。排除標準：(1)因語言障礙，聽力受損，重度認知障礙：簡易精神狀態評價量表(mini-mental state examination，MMSE)<10分，無法正常交流者；(2)診斷為癌癥(包括隨訪中診斷為癌癥)。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 (1)一般情況調查表：由研究者自行編制一般資料調查表，用于收集COPD患者的社會人口學資料(年齡、性別、婚姻狀況、受教育程度、收入水平、吸煙情況、是否獨居)、過去1年急性加重次數、是否體育鍛煉、體質量指數(body mass index,BMI)等，依據BMI將老年COPD患者分為低體重(BMI<18.5)、正常(18.5≤BMI<24.0)、超重(24.0≤BMI<28.0)、肥胖(BMI≥28.0)[4]。(2)功能共患病指數(functional comorbidity index，FCI)：由Groll等[5]編制，評估患者合并常見疾病的情況，每種疾病患病得1分，不患病得0分，得分相加為FCI總分，得分越高說明患者的患病種類越多。(3)改良版英國醫學研究委員會呼吸問卷(the modified British medical research council，mMRC)：我國慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)推薦使用，用來測量呼吸困難[6]。該問卷共5個條目，將呼吸困難分為0～4級，級別越高，癥狀越嚴重。0～1級的患者視為無呼吸困難，≥2級的患者判斷為呼吸困難。(4)簡易精神狀態評價量表(mini-mental state examination，MMSE)：由Folstein等編制，本研究采用李格等[7]漢化的中文版量表評價COPD患者的認知功能。該量表共30個條目，每個條目1分，總分30分。得分27～30為認知功能正常，20～26分為輕度認知障礙，10～19分為中度認知障礙，0～9分為重度認知障礙，該量表的Cronbach’s α系數為0.83。(5)患者健康問卷簡版(2-item patient health questionnaire,PHQ-2)：是9條目患者健康問卷(PHQ-9)的簡版，由Kroenke等[8]開發，用于抑郁癥狀篩查，共2個條目，即PHQ-9問卷中第1個和第2個問題。條目名為“在過去的兩周里，您做事時提不起勁或沒有興趣以及您感到心情低落、沮喪或絕望的情況”。每個條目得分范圍為0～3分，總分為0～6分，當總分≥3分時，可診斷有抑郁癥狀。漢化版量表在我國湖南農村老年人群中進行了驗證，Cronbach’s α系數為0.76[9]。(6)臨床衰弱量表(clinical frailty scale，CFS)：由加拿大健康與衰老研究課題設計開發[10]，用于快速篩查老年人的衰弱狀態。本研究從臨床上判斷將患者的情況分為非常健康、健康、維持健康、脆弱易損傷、輕度衰弱、中度衰弱、嚴重衰弱、非常嚴重的衰弱及終末期9個等級,等級越高代表衰弱程度越嚴重。CFS得分≥5級為衰弱，1～4級為不衰弱。

1.2.2 調查方法 在研究對象病情得到有效控制后，于出院前收集基線數據。患者出院后6個月，通過電話和門診隨訪，以及查閱相關醫療記錄等方式獲得研究對象急性加重再入院的資料。資料收集前對調查員進行統一培訓，并制定調查員手冊，確保收集資料的質量。本研究獲得山東大學護理與康復學院倫理審查委員會審批。本研究共招募了248例住院老年COPD患者，完成了基線(T0)調查。出院后6個月(T1)隨訪時有7例患者因新確診為癌癥被排除，26例患者因死亡或失訪(無法取得聯系)中止研究，最終有215例患者完成了出院后6個月隨訪。

1.2.3 統計學處理 采用Epidata 2.0錄入數據，雙人核對無誤后采用SPSS 23.0軟件進行數據分析，不符合正態分布的數據采用中位數和四分位數、頻數和百分比進行描述性分析。采用Mann-Whitney U檢驗、卡方檢驗來比較再入院患者和非再入院患者基線資料的差異，利用二元Logistic回歸分析來分析急性加重再入院的影響因素。以P<0.05或P<0.01表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 老年COPD患者的基本特征 完成隨訪的老年COPD患者在基線時評估結果如下：患者中位年齡為[75.0(68.0,82.0)]歲。大多數為男性(81.4%)和已婚(71.6%)患者；當前吸煙者有53例(24.7%)，戒煙者119例(55.3%)，從未吸煙者43例(20.0%)。詳見表1。完成調查的患者共215例。老年COPD患者6個月內急性加重再入院次數≥1次的有55例(25.6%)。

2.2 老年COPD患者急性加重再入院的單因素分析 結果顯示：不同BMI、FCI、過去一年急性加重次數、呼吸困難、是否進行體育鍛煉的老年COPD患者6個月內急性加重再入院的次數比較，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 老年COPD患者6個月內急性加重再入院的單因素分析[N=215，n(%)]

2.3 老年COPD患者急性加重再入院的多因素分析 將單因素分析中有統計學意義的因素以及年齡、性別、吸煙狀況為自變量，進行二元Logistic 回歸分析，以出院后6個月內患者因急性加重導致再入院的次數作為因變量。結果顯示，合并癥數量多、過去一年急性加重次數≥2次，BMI<18.5為老年COPD患者6個月內急性加重再入院的危險因素。見表2。

表2 老年COPD患者6個月內急性加重再入院的多因素分析(N=25)

3 討論

3.1 老年COPD患者6個月內急性加重再入院的現狀 本研究結果顯示，有25.6%(55/215)老年COPD患者出院后6個月內急性加重再入院次數≥1次，結果高于Meeraus等[11]研究(8%左右)。可能是由于本研究的老年COPD患者年齡偏大有關；另外本研究招募的研究對象均為因急性加重入院者，客觀上病情較為嚴重，導致患者出院后6個月內急性加重再入院的比例增高。本研究結果也略高于周寅川等[12]研究的COPD急性加重期患者30 d內再入院率(14.68%)，可能是隨著隨訪時間的延長，研究對象自我管理水平較低，導致自我管理質量下降，病情加重。老年COPD患者6個月內急性加重再入院率較高，提示醫護人員應早期識別并監測和管理影響急性加重再入院的因素，減輕患者及家屬的負擔。

3.2 老年COPD患者急性加重再入院影響因素分析

3.2.1 BMI 本研究結果表明，低體重為患者發生再入院情況的危險因素，即相對于體重正常者，體重偏低的COPD患者急性加重再入院的風險更高。這一結果與Sun等[13]的研究結果相似。原因可能為老年人BMI降低常被用來提示營養不良。COPD患者由于全身性炎癥反應，能量失衡和代謝改變以及缺氧等原因[14]，容易出現營養不良；而營養不良又會進一步加重免疫功能的下降，抗應激能力的減弱，導致老年COPD患者對感染(如肺炎)的抵抗力降低，從而造成急性加重再入院風險的升高。另外，低體重的老年患者，其全身的肌肉含量可能也隨之降低，尤其是呼吸肌的含量下降會直接導致肺功能降低[15]，從而引起急性加重再入院的風險增大。

3.2.2 合并癥 本研究發現患者合并癥數目越多，急性加重再入院風險就越高。原因為較多的合并癥可導致COPD患者急性加重的易感性增加，加快COPD的疾病發展進程[16]。但也有研究[17]發現，有合并癥的COPD患者在30 d內再入院的風險反而更低。這可能與不同類型的合并癥對再入院風險的影響不同，如有研究發現COPD合并哮喘降低了30 d內再入院風險[18],可能的原因為這部分患者更愿意改變行為，如早期尋求醫療幫助，提高服藥依從性來改變自身的狀況。因此，合并癥對COPD 患者再入院的影響需要醫護人員從合并癥的數量、類型以及嚴重程度等多個角度進行綜合考慮。

3.2.3 過去一年急性加重次數 研究結果顯示，過去一年急性加重次數≥2次的患者更容易在6個月內急性加重再入院。其他學者的研究也證實了COPD患者過去一年的急性加重次數可以預測早期的再入院風險[19]，而且無論病情處于何種嚴重程度，既往的急性加重史均是后期發生急性加重的最好預測因素[20]。COPD患者的急性加重通常是由于病毒/細菌感染所引起的，這不僅會增加急性加重再入院的風險，同時也會導致肺功能和生活質量的下降，死亡率的增高[17]。因此，預防COPD急性加重顯得尤為重要。醫護工作人員可指導COPD患者有效預防感染，堅持使用糖皮質激素和/或支氣管擴張劑來改善呼吸系統癥狀，COPD患者還可以通過參加肺康復項目來改善肺功能，從而有效預防急性加重。

本研究通過6個月的縱向隨訪，發現BMI，FCI，過去一年急性加重次數為老年COPD患者急性加重再入院的影響因素，為醫護人員進行出院指導時提供了依據。但本研究仍存在不足，一方面研究對象客觀上病情較重，缺乏代表性。另一方面，部分指標采用患者自我報告的形式，測量結果受主觀影響。未來的研究可考慮招募社區人群，納入生物學指標，通過更長時間的隨訪，為患者的長期管理提供可干預的靶點。