重癥監護室護理不良事件中第二受害者支持現狀及影響因素研究

曠紫霞，陳玲，賴國鑫，李欣，謝宇航，孫欣

(長沙醫學院 護理學院，湖南 長沙 410219)

護理不良事件是指在護理過程中發生的、不在計劃中、未預計到的或通常不希望發生的事件[1]。在護理不良事件中，患者被稱為第一受害者，而在該事件中受到負面影響的醫務人員被稱為第二受害者[2-3]。Scott[3]將第二受害者定義為“涉及意外的不良事件、醫療差錯或未遂事件而受到創傷的醫療服務提供者”。經歷護理不良事件后第二受害者可能會出現呼吸增快、恐懼、職業倦怠、同理心減退等一系列生理、心理、職業相關的第二受害者綜合征[4]。重癥監護室(intensive care unit，ICU)因其疾病的危重性及護理的復雜性使得患者發生不良事件的風險高于內、外科護士[5]，因此發生護理不良事件后，ICU護士作為第二受害者的感受及支持質量需引起醫院管理者的高度重視。目前，對第二受害者的研究多見于不良事件、醫療差錯、未遂事件等患者安全事件[6-7]，涉及ICU護理不良事件中第二受害者的研究較少。因此，本研究對ICU護士第二受害者支持現狀及其影響因素進行調查研究，以期為第二受害者提供更多關注和支持。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2020年8月至2021年1月，采用便利抽樣法選取湖南省6所醫院271名綜合性ICU護士為調查對象。納入標準：(1)取得護士執業資格證；(2)ICU在崗在職護士；(3)知情同意自愿參與并配合本調查。排除標準：(1)進修護士與實習護士；(2)出差、學習、休假者；(3)未經歷不良事件者。

1.2 研究工具 (1)一般資料：自設問卷，包括性別、年齡、婚姻狀況、學歷、職稱、用工形式、工作年限、醫院等級、每周工作時間、每月平均值夜班數、是否聽說過“第二受害者”概念等。(2)第二受害者經驗及支持量表(second victim experience and support tool,SVEST)：采用Burlison等[8]編制，陳貴儒等[9]漢化、修訂的中文版量表。該量表含7個維度即心理痛苦(4個條目)、生理痛苦(4個條目)、同事支持(4個條目)、上級支持(4個條目)、機構支持(3個條目)、非工作相關支持(2個條目)、職業自我效能(4個條目)，共29個條目。量表中心理痛苦、生理痛苦、職業自我效能3個維度用于測量第二受害者痛苦；同事支持、上級支持、機構支持3個維度用于測量第二受害者獲得的組織支持質量；非工作相關支持用于測量工作之外的親友支持質量；結局變量離職傾向(2個條目)和缺勤(2個條目)用于測量第二受害者離職意愿以及缺勤情況[8-9]。各條目采用Likert 5級評分法，1～5分，從非常不同意計為1分，非常同意計為5分。將反向條目正向計分后，總分為29～145分，得分越高說明醫療不良事件對第二受害者的影響越嚴重，得到的支持資源越不足。該量表的總Cronbach’s α系數為0.892。

1.3 資料收集方法 征得醫院護理部同意后，研究者將紙質版問卷發放至自愿參與本研究的ICU護士，采用統一指導語向研究對象解釋研究目的、內容、注意事項、填寫方法等，要求所有研究對象在規定時間內以匿名方式獨立填寫；問卷填寫完畢后當場檢查，發現錯項、漏項，及時返回進行填補、糾正。本研究共發放問卷310份，回收問卷288份，經雙人核查剔除無效問卷17份(5份答案不符合邏輯，12份存在漏填題項)，有效問卷271份，有效回收率為94.1%。

1.4 統計學處理 運用Excel 2019和SPSS 23.0軟件進行資料整理和統計分析。描述性分析：不符合正態分布的計量資料采用中位數和四分位數表示，計數資料采用人數和百分率表示。單因素分析：不符合正態分布的計量資料用兩獨立樣本非參數檢驗(Mann-Whitney U Test)；多組計量資料比較，滿足方差齊性采用單因素方差分析，若方差不齊則采用K個獨立樣本非參數檢驗(Kruskal-Wallis H檢驗)。采用多元線性回歸法對第二受害者經驗及支持影響因素進行分析。以P<0.05或P<0.01表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 ICU護士第二受害者經驗及支持的得分 271例ICU護士第二受害者經驗與支持量表總分94.00(85.00,102.00)分，條目均分3.24(2.93,3.52)，處于較高水平，其中心理痛苦得分最高4.00(3.50，4.50)，其次是生理痛苦得分3.50(2.75，4.00)與離職傾向3.50(3.00，4.00)。見表1。

表1 ICU護士第二受害者經驗及支持的得分[N=271,分，M(P25,P75)]

2.2 ICU護士經歷不良事件的類型 271名ICU護士都經歷過護理不良事件至少1次，其中11種不良事件類型中發生率最高的是管道護理不良事件(71.6%)，其次是飲食、皮膚護理不良事件(55.0%)和職業暴露(53.1%)。見表2。

表2 ICU護士經歷不良事件的類型(N=271)

2.3 ICU護士第二受害者經驗與支持水平的單因素分析 結果見表3。

表3 不同特征ICU護士SVEST得分的單因素分析[N=271,分，M(P25,P75)]

續表3

2.4ICU護士第二受害者經驗與支持水平的多因素分析 以第二受害者痛苦、組織支持、非工作相關支持、離職傾向、缺勤得分分別作為因變量，以單因素分析有統計學意義的一般資料為自變量，進行多元線性回歸分析。結果顯示，僅在編情況、學歷、每月平均值夜班數、工作年限、所在醫院等級進入了相應的方程，各自影響組織支持、非工作相關支持、離職傾向，第二受害者痛苦、缺勤無因素影響，見表4。

表4 第二受害者經驗與支持水平的多元線性回歸分析結果

3 討論

3.1 ICU護士第二受害者經驗與支持現狀分析 本研究結果顯示，ICU護士SVEST的總分為94.00(85.00,102.00)，高于量表中間分值[9]，表明護理不良事件對ICU護士第二受害者的影響較大，其獲得的支持資源不足。其中痛苦維度中心理痛苦得分最高，且高于國內外研究[10-11]結果，說明ICU護士第二受害者承受的心理壓力較大，這些壓力可能來自于：(1)護理不良事件過程中：臨床工作責任重大；患者及家屬的不滿與不理解；同事不關心的態度等[12]。(2)護理不良事件發生后：緊張、恐懼、自責等負面情緒；擔心患者預后；管理者的責罰；缺乏應對事件的有效策略；擔心自身安全及名譽；自我認同感下降等[13-14]。ICU具有患者疾病危重性與護理工作復雜性等特點，護士長期處于高壓狀態，一旦發生護理不良事件，護士將承受巨大的心理痛苦，甚至可能誘發更多不良事件[15]。因此，管理者應重點評估第二受害者的心理狀況，并提供進一步的幫助，及時減輕其心理痛苦。與陳貴儒等[11]的研究相比，本研究中護士獲得的上級、機構以及同事的支持質量都較低，可能是由于ICU作為高?？剖?，管理者或同事更關注患者安全問題，因此第二受害者獲得的上級、機構及同事的支持較少，且我國醫療體系中“責備文化”尚存在，這提示管理者構建非懲罰性文化氛圍，對不良事件進行客觀分析，實施壓力事件復原同伴支持項目[16]、減輕第二受害者影響[17]等第二受害者支持項目以提高第二受害者支持質量。

3.2 ICU護士第二受害者經驗與支持影響因素分析

3.2.1 影響ICU護士第二受害者組織及非工作相關支持的因素 本研究結果顯示，在編護士第二受害者獲得的組織支持質量較低。在編護士大部分工齡較長或本就處于管理階層，這類護士能較好地處理不良事件帶來的負面影響而被上級、機構或同事忽視，加之管理階層護士由于其工作性質、職責范圍、人際關系等方面的復雜性使其面對的挑戰和壓力巨大[18]，在經歷不良事件后獲得的支持較少、各方面壓力也將增加。這提示醫院管理者重視在編護士心理健康，完善心理評估，及時給予相應的支持與幫助。本研究中值夜班數較多的ICU護士組織支持質量較高，說明在經歷不良事件后，管理者及同事對值夜班數較多的第二受害者群體關心較多。原因可能是夜班工作的不確定因素較多，且長期值夜班會影響護士身心健康及造成內分泌紊亂，加之ICU護理工作的特殊性，不良事件發生時易得到上級和機構的理解以及同事的安慰。學歷高的護士得到的組織及非工作相關支持質量較低。可能是由于學歷高的護士綜合素質較強，面對不良事件的發生能夠有效運用專業知識及時評估和分析原因以尋求有效的應對策略，因而易被管理者、同事以及親友忽視。這提示管理者應根據不同特征的第二受害者，開發并實施具有針對性的組織支持系統以及非工作相關支持系統，為第二受害者提供有效幫助。

3.2.2 影響ICU護士第二受害者離職傾向的因素 本研究結果顯示，值夜班數較多的護士離職意愿較強。由于ICU護理工作具有危重性、復雜性且無陪人等特殊性的特點[19]，護士在輪值夜班過程中需獨自應對并處理各項突發事件，而值夜班數較多的護士常較高頻率地處于高度緊張狀態，當經歷不良事件后其負性情緒的累積將增強其離職意愿。本研究中工作年限越長，ICU護士第二受害者離職意愿越強，這是因為ICU護理工作?？菩暂^強，護士常年面對復雜、危重及超負荷的ICU護理工作，易產生疲憊感[20]，當經歷不良事件后，其痛苦體驗更加重其離職意愿。所在醫院等級高的ICU護士離職意愿較低，其原因可能是三級醫院基礎設施、管理及支持系統等較完善，護士學習與鍛煉機會較多，薪酬待遇較好。ICU護士較一般科室護士離職意愿強[20]，當經歷不良事件后，第二受害者離職意愿更強，因此管理者可通過實施彈性排班、合理配置人員等方式減少不良事件發生頻率，提供有效的心理支持以減輕第二受害者痛苦體驗，進而降低其離職意愿。

4 小結

ICU護士第二受害者心理痛苦水平較高，啟示管理者從不良事件發生過程中及發生后進行干預，重視護士作為第二受害者的痛苦體驗，建立良好的第二受害者支持體系，及時減輕第二受害者的痛苦體驗，減輕其職業壓力，促進護理人員的身心健康。本研究主要針對ICU護士開展橫斷面調查，結果具有一定的局限性，今后可采用質性研究進一步討論ICU護士作為第二受害者的經歷與影響因素。