不同波寬刺激下無抽搐電休克治療抑郁癥療效及對心臟節律性的影響

李艷茹，姜瑋，趙希希，劉子軍，任艷萍

抑郁癥是全球第四大高致殘性疾病[1]，自殺風險率約為15%[1]。國內抑郁癥年患病率為3.59%[2]，是重要的公共衛生問題。無抽搐電休克治療(modified electroconvulsive therapy,MECT)是伴有精神病癥狀或自殺觀念的抑郁癥患者首選治療方案之一[3]。研究顯示MECT死亡率僅為0.0021%，最嚴重的不良反應是心血管反應，尤其是心臟節律性異常，心肌缺血甚至梗塞等[4]。由于重度抑郁癥患者存在自主神經系統活動紊亂，心律不齊和心臟猝死的風險可能會增加[5]，因此抑郁癥患者MECT術后心臟安全性問題需要關注。

近年來學者圍繞MECT治療參數包括刺激波寬、頻率、刺激時間等對療效及不良反應的影響進行研究，發現不同刺激模式對抑郁療效及認知功能影響不同[6]，但對術后心臟安全性的影響未見報道。本研究旨在探討不同刺激模式對抑郁癥療效和心臟節律性的影響，以期為臨床治療提供指導。

1 對象和方法

本研究獲首都醫科大學附屬北京安定醫院倫理委員會批準。患者或家屬均簽署知情同意書。

采用隨機數字表法，將入組的120例患者隨機分為DGX模式組和Low 0.5模式組，每組各60例。DGX模式組：男26例，女34例；年齡20～57歲，平均(38.28±10.81)歲；入組時HAMD-17評分(26.83±3.04)分。Low 0.5模式組：男28例，女32例；年齡20～59歲，平均(37.80±10.39)歲；入組時HAMD-17評分(26.30±4.03)分。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 MECT治療過程：靜脈注射阿托品0.5 mg，丙泊酚1～1.5 mg/kg，患者意識喪失后靜脈注射琥珀膽堿0.5 mg/kg(男性)或0.4 mg/kg(女性)，肌肉松弛后給予雙額葉電極刺激。治療中持續正壓給氧，血氧飽和度保持95%以上。采用多功能監護儀監測心電，自注射麻醉藥起至抽搐發作結束后10 min，觀察患者心律失常情況，包括竇性心動過緩、竇性心律不齊、期前收縮。若正常則結束心電監護，若出現異常則持續觀察并予以處理。待自主呼吸恢復后轉往觀察室繼續低流量吸氧20 min，待意識恢復、生命體征平穩30 min無異常后送回病房。MECT治療6次，前3次連續每日1次，后3次隔日1次。

MECT治療參數設定及資料采集：采用醒脈通Ⅳ型ECT多功能治療儀(美國SOMATICS 公司)治療。Low 0.5模式組波寬為0.5 ms，DGX模式組為1.0 ms，均為單脈沖方波刺激，電流強度為910 mA，刺激能量為患者年齡×60%。治療部位為雙額葉。研究者或護士根據MECT儀上的數據記錄刺激時間，根據患者抽搐發作情況記錄抽搐發作時間。

臨床評估：基線、3次治療、6次治療結束時進行HAMD-17評定。評估由經過培訓的精神科主治醫師或以上職稱人員完成。減分率：(基線HAMD-17評分-治療后HAMD-17評分)/基線HAMD-17評分×100%。

統計使用SPSS 19.0統計軟件包。年齡、HAMD-17評分、HAMD-17減分率及刺激時間、抽搐發作時間等計量資料比較采用獨立樣本t檢驗，性別等計數資料比較采用χ2檢驗。采用雙尾(two-tailed)檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同波寬組MECT治療抑郁癥療效比較 3次治療后，Low 0.5模式組HAMD-17減分率明顯高于DGX模式組(P=0.044)；6次治療后兩組減分率差異無顯著性。見表1。

表1 兩組HAMD-17評分及減分率比較

2.2 不同波寬組MECT治療抑郁癥抽搐時間和刺激時間比較 Low 0.5模式組首次治療抽搐發作時間明顯長于DGX模式組(P=0.038)。第2、3、4、5、6次發作時間及總發作時間兩組差異無統計學意義。Low 0.5模式組刺激時間明顯長于DGX模式組(P<0.01)。見表2。

表2 兩組抽搐發作時間和刺激時間比較

2.3 不同波寬組MECT治療抑郁癥心律失常發生率比較 Low0.5模式組心律失常發生率高于DGX模式組(P=0.007)。見表3。

表3 兩組出現心律失常發生情況比較(例數)

2.4 抽搐發作時間、刺激時間與心律失常的相關性 首次抽搐發作時間與心律失常發生無相關性(r=-0.086,P=0.351)；刺激時間與心律失常發生存在正相關(r=0.212,P=0.020)。

3 討論

本研究發現Low 0.5模式較DGX模式起效快，治療3次后HAMD-17減分率明顯高于DGX模式組。Low 0.5模式治療抑郁癥時首次抽搐發作時間更長，提示0.5毫秒脈寬更容易誘導癲癇發作，可能原因為神經元去極化時間為0.1到0.2毫秒，Low 0.5模式即可使每次刺激引起反應[7]，這也進一步解釋了Low 0.5模式起效更快的原因。也有研究認為波寬對抽搐發作時間沒有影響[8]，原因可能與被試差異有關，該研究中被試為7名男性和17名女性，年齡19～74歲，平均(50.0±15.0)歲；其次，該研究選擇不對稱額顳葉放置電極(一個刺激電極放置在右側太陽穴上，另一電極放置在左眼上方的前額上)，本研究為標準電極安放；最后，該研究麻醉藥為巴比妥，而不同麻醉藥物對抽搐發作有影響[9]。這些因素可能是導致研究結果不一致的原因。

本研究發現Low 0.5模式組心律失常發生率高于DGX模式組。既往研究提示，當電流施加到大腦時會產生急性心血管反應，這種交感神經介導的血流動力學改變與心律不齊的產生有關[10-11]。MECT亦可引起廣泛副交感神經興奮，導致10～15 s的心動過緩，隨后交感神經反射性興奮，誘發更長時間的心動過速和高血壓[12-13]。本研究發現Low 0.5模式組中竇性心動過緩發生率明顯高于DGX模式組，提示Low 0.5模式誘發更廣泛的副交感神經興奮。

本研究不足之處在于未對抗抑郁藥進行控制，文獻提示抗抑郁藥可能會對抽搐發作時間及心律產生影響[14]。未來可選擇首發未用藥患者進行單一MECT治療，結合心臟影像學技術觀察術中及術后心臟功能變化情況，深入探討MECT對心臟及血液動力學的影響。

本研究從波寬角度探討了MECT對抑郁癥療效及心臟節律的影響，發現Low 0.5模式起效快，但心律失常發生率高，且心律失常的發生與刺激時間有關。建議在臨床治療中，如果患者本身有心律失常及術后可能出現心律失常的危險，不建議選用短波寬刺激模式。