計算機化認知行為治療干預孕早期抑郁障礙效果的研究

陳淼，孫靜，王純，吳江平，王蘇立

孕期抑郁障礙是臨床較為常見現象，約18%女性孕期有可能會發生抑郁[1]。孕期抑郁可導致孕婦及胎兒不良事件發生，治療不及時更增加了產后抑郁癥的風險，導致嬰兒情感和認知功能受損，產后抑郁癥患者可出現自殘或自殺行為。相關數據[1-2]顯示約9%妊娠相關死亡與抑郁有關。孕早期(12周內)是胎兒神經系統發育的關鍵時期，尤其需要避免使用各種可能藥物的治療，該時期心理治療已被推薦為首選干預措施。

已有研究[2]顯示認知行為治療(CBT)能夠減輕及緩解孕期抑郁程度；傳統CBT為治療師和患者在特定治療室內進行。計算機化CBT(CCBT)是一種新興的心理治療模式，采用人機互動模式，通過移動終端進行操作，使CBT易獲得且方便易行，為傳統CBT獲得困難者提供了可能性；抑郁障礙患者對CCBT的態度較為積極[3]。國外研究[4]表明，CCBT能夠減輕孕期重度抑郁障礙的癥狀；國內首個中文版CCBT網絡平臺于2016年上線開放[5]，是對普通人群的心理治療。經本院倫理委員會批準，本研究采用CCBT對孕早期抑郁障礙患者進行干預，探討其有效性。

1 對象和方法

1.1 對象

病例來源為2019年6月至2020年6月在南京市婦幼保健醫院孕期保健門診建卡就診的孕早期女性。納入標準：①年齡≥18歲且孕≤12周；②經愛丁堡產后抑郁量表中文版(EPDS)得分≥13分，為孕期及產后有抑郁障礙可能[6-8]；③無認知障礙及精神藥物治療史，能夠熟練使用電腦、手機或平板電腦等電子設備，④簽訂知情同意書，自愿參加本研究者。排除標準：①孕期合并其他可能導致精神障礙的軀體疾病，如貧血、甲狀腺功能異常、糖尿病、腎上腺皮質功能異常、系統性紅斑狼瘡、顱內感染、癲癇、腫瘤等；②物質使用所致精神障礙；③同時參與其他臨床試驗者；④研究者認為不適合入組的患者。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 采用自制的一般信息調查表，收集入組者人口學資料，包括年齡、學歷、居住情況、年收入[9]、是否意外懷孕。

1.2.2 干預方法 CCBT組：由?？漆t師指導患者登錄CCBT專業治療網站(https：//www.psy.com.cn/therapy/login.aspx)；患者在醫生指導下每天登錄網站，完成當天的CCBT作業；醫師定期微信、電話隨訪，并與患者家屬建立聯系，共同督促患者完成全部CCBT。對照組：由?？漆t生通過電話、微信等方式對患者進行孕產期抑郁障礙相關知識科普介紹及健康宣教[10]，每周2次。兩組治療周期同為30 d。

1.2.3 隨訪及臨床評估 入組者分別在入組時、孕24周及產后42 d進行臨床評估。采用EPDS評估是否具有抑郁癥狀；16項抑郁癥快速自評量表(QIDS-SR16)評定抑郁嚴重程度[11-12]；簡明幸福與生活質量滿意度問卷(Q-LES-Q-SF)評估社會功能[13]。隨訪期間，若患者如出現癥狀無緩解或加重(EPDS評分無改善或最后一題不是0分)，則建議孕婦至精神科就診，同時該患者被視為治療無效病例。

1.2.4 臨床評價指標 主要結局指標：①孕早期抑郁干預有效率：孕24周復測EPDS評分<13分視為有效；②產后抑郁發生率：產后42 d EPDS≥13分視為發生產后抑郁。次要結局指標：①孕24周EPDS、QIDS-SR16、Q-LES-Q-SF評分；②在孕24周建議轉診至精神科的比例。

2 結果

2.1 兩組一般情況比較

共納入60例孕早期抑郁患者，隨機分為CCBT組(30例)和對照組(30例)，隨訪至產后42 d時，CCBT組脫落3例，對照脫落2例。兩組年齡(<35歲、≥35歲)、居住情況(夫妻共居、夫妻父母共居、獨居)、學歷(研究生及以上、本科、本科以下)、家庭人均年收入(<36 471元、36 471～70 640元、>70 640元)及是否意外懷孕等基本信息比較差異無統計學意義(χ2=0.131，P=0.718；χ2=1.922，P=0.383；Z=-0.025，P=0.980；Z=-0.998，P=0.318；χ2=0.635，P=0.426)；基線期兩組EPDS、QIDS-SR16及Q-LES-Q-SF評分差異無統計學意義(z=-1.500，P=0.134；t=0.540，P=0.591；t=-0.925，P=0.359)。

2.2 兩組孕期抑郁治療有效率比較

孕24周隨訪時，CCBT組治療有效率明顯高于對照組(P<0.01)。見表1。

表1 兩組孕期抑郁治療有效率比較(例數，%)

2.3 兩組產后抑郁發生率比較

產后42 d隨訪，CCBT組產后抑郁障礙發生率明顯低于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 兩組產后抑郁障礙發生率比較(例數，%)

2.4 兩組治療前及孕24周臨床量表評分比較

治療前兩組EPDS、QIDS-SR16、Q-LES-Q-SF評分比較差異無統計學意義；孕24周時，CCBT組EPDS、QIDS-SR16評分較入組時明顯降低，且明顯低于對照組(P均<0.01)；對照組EPDS、QIDS-SR16評分與入組時比較差異無統計學意義；兩組Q-LES-Q-SF評分與基線比較差異無統計學意義。見表3，見表4。

表3 兩組治療前及孕24周EPDS、QIDS-SR16、Q-LES-Q-SF評分比較

表4 兩組治療前及孕24周EPDS、QIDS-SR16、Q-LES-Q-SF評分比較

2.5 兩組建議轉診精神科比率比較

孕24周隨訪時，CCBT組2例、對照組13例患者被建議轉診至精神科就診，組間比較差異有統計學意義；但所有患者均拒絕接受此建議。見表5。

表5 孕24周兩組患者建議轉診率比較(例數，%)

3 討論

孕期易發生抑郁、焦慮等情緒問題[1]。CBT治療抑郁癥是基于社會學習理論、通過結構化心理教育治療而達到抗抑郁療效。研究[9]顯示CBT能夠雙向動態平衡調節抑郁癥患者的腦功能，使其趨于正常化。孕婦往往行動不便、缺乏時間，CCBT將計算機程序和CBT結合，減輕了上述因素的影響。已有研究[14-16]顯示計算機化心理治療對特定人群抑郁癥治療有效，如：行動不便、回避治療、缺少時間、抵觸面診或傾向于自我管理等。Kim等[4]報道80%孕期重度抑郁障礙患者CCBT有效，60%患者CCBT后抑郁癥狀減輕，不同嚴重程度的抑郁患者的量表減分率無明顯差異。目前國內缺乏CCBT干預孕早期抑郁相關數據，本研究顯示，CCBT干預后患者抑郁癥狀改善明顯好于對照組，產后抑郁發病率和建議轉診率均明顯低于對照組。

本研究顯示，兩組患者間及干預后Q-LES-Q-SF評分無明顯差異；可能因為Q-LES-Q-SF屬于綜合性社會功能評定量表[10]，而女性在孕產期社會功能可能受多種因素影響，如孕周變化、妊娠反應程度、分娩過程及產后照顧嬰兒等，未來需要進一步制定能夠準確評價孕產婦社會功能的量表。

本研究結果初步證明CCBT對孕早期有抑郁癥狀的孕婦干預的有效性，為孕早期抑郁障礙患者的治療提供了新思路。由于樣本量偏小，本研究未能對年齡、職業、文化程度及抑郁嚴重程度進行分層分析，需要更大樣本量的隨機雙盲試驗以進一步探索治療的有效性及治療依從性。