不同認知偏向訓練對男性酒依賴患者戒酒治療后的注意偏向及復飲率影響

沈棫華，朱文禮，吳秀梅，張必蘭，尹良爽，樊紅，卜楊瑩

注意偏向是酒依賴(alcohol dependence，AD)患者核心的認知癥狀，正是由于選擇性注意的存在，導致一些與酒相關的刺激被AD患者優先加工并放大，造成過度飲酒行為[1]。注意偏向在AD患者戒酒治療初期[2]、戒酒后的康復期[3]持續存在；且研究[4]證實對線索詞相關的注意偏向程度與戒酒后持續戒酒時間密切相關。有研究[5]認為藥物治療并不能降低成癮者對線索信息注意偏向。注意偏向矯正訓練(cognitive bias modification，CBM)對AD患者注意偏向及預防戒酒后復飲的意義存在爭議[6-7]。經本院醫學倫理委員會批準，本研究采取CBM常規訓練及酒相關信息回避訓練，探討不同CBM對AD患者注意偏向及預后的影響。

1 對象和方法

1.1 對象

AD患者為2018年5月至2019年6月本院精神科病區首次接受戒酒治療的男性AD患者80例,均符合《國際疾病分類》第10版(ICD-10)AD(F10.2)診斷標準[8]；蒙特利爾認知評估量表(MoCA)[9]>26分；并能完成所有測試。按照住院號隨機分組，常規訓練(RT)組：40例，平均年齡(46.3±7.8)歲，受教育年限(8.8±2.9)年；婚姻狀況：未婚3例，已婚23例，離異14例；居住地：城市23例,農村17例。信息回避(IA)組：40例，平均年齡(44.6±8.7)歲，受教育年限(8.0±3.1)年；婚姻狀況：未婚3例，已婚27例，離異10例；居住地：城市20例,農村20例。健康對照(HC)組：同期招募的健康志愿者40名,否認患有AD、嚴重軀體疾病及精神方面疾病，能完成全部測試。平均年齡(42.7±7.7)歲，受教育年限(9.5±3.8)年；婚姻狀況：未婚1例，已婚33例，離異6例；居住地：城市26例,農村14例。各組以上各項比較差異無統計學意義。入組者對本研究均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 CBM方法 兩組在常規戒酒、精神藥物治療的基礎上逐步展開CBM；由5年以上精神科工作經驗的主管護師進行訓練，30 d內每周2次，每次>30 min。①常規CBM：對RT組患者進行訓練；訓練大綱包括酒對人體健康危害相關研究宣講；AD患者現身說法，指出長期大量飲酒對自己的身心健康的危害；觀看飲酒所引起的車禍、意外傷害相關新聞報道；觀看戒酒宣傳電教片；請親人現場幫扶教育，用親情溫暖患者，呼喚患者家庭責任感；培訓內容不用刻意回避與酒相關的任何信息；②酒相關信息回避CBM：針對IA組患者，訓練內容包括家庭親情幫教，喚起AD患者家庭、社會責任感；對AD患者進行人生觀、價值觀、親情教育；該項訓練全程回避與酒相關信息內容，以親情幫教及責任感教育為主，避免酒相關信息對AD患者注意偏向影響。

1.2.2 出院后隨訪 對完成訓練的患者出院后2、4及6個月時通過電話隨訪其家人，了解患者是否有復飲行為。

1.2.3 注意偏向試驗 分別在入組時及訓練結束后進行測驗。采用中文情緒詞Stroop范式，數字鍵1、2、3、4分別代表紅、黃、藍、綠；要求被試按照呈現詞匯的顏色盡快按壓相應的數字鍵；采用酒相關線索詞、中性詞和負性詞各30個，每種詞匯各呈現兩遍；3種詞匯隨機呈現在顯示屏4 000 ms；電腦自動記錄反應時和錯誤數，按壓錯誤和未按壓均記為錯誤。

2 結果

2.1 各組注意偏向試驗結果比較(表1)

表1 訓練前后各組注意偏向相關指標比較

訓練前，各組在負性詞、中性詞與線索詞的反應時、負性詞及中性詞錯誤數方面差異有統計學意義。LSD-t比較顯示，RT組及IA組的負性詞、中性詞與線索詞的反應時及負性詞、中性詞的錯誤數明顯大于HC組(P均<0.01)，線索詞的錯誤數與HC組比較差異無統計學意義。訓練后，RT組及IA組在負性詞、中性詞及線索詞的反應時明顯縮短(P均<0.01)；RT組負性詞、中性詞與線索詞的錯誤數及IA組的負性詞、中性詞錯誤數與訓練前比較差異無統計學意義；IA組線索詞的錯誤數明顯大于治療前(P<0.01)及 RT組(P<0.05)。

2.2 出院后兩組復飲率比較(表2)

表2 出院后兩組復飲率比較(例數，%)

出院后2及4個月時RT組復飲率明顯低于IA組(P均<0.05)，6個月后兩組間差異無統計學意義。

3 討論

國內研究[10]顯示，AD患者常規戒酒治療后注意偏向測驗中的反應時及負性詞的錯誤數有所改善，酒依賴線索詞未出現改善。長期服用多巴胺及5-羥色胺類抗精神藥并不能減少成癮者對成癮線索注意偏向，而CBM對成癮者提供了一種可能的治療干預方式[5]。認知偏向訓練對AD患者戒酒后的復飲具有較好的阻斷作用[11]。Martínez-Maldonado等[6]將33例AD患者分為3組，分別采用酒精相關記憶激活+CBM、中性記憶激活+CBM和無干預組，采集3組在干預前后靜息態腦電圖；結果顯示，酒精相關記憶激活+CBM組在干預后腦α波同步性增強；且在行為上表現為對食欲、厭惡和酒精相關刺激的較高回避偏向；其他組則沒有明顯變化；其研究認為酒精相關記憶的信息增加了AD患者保持戒斷的威脅，CBM治療具有積極意義。Boffo等[7]采用Meta分析納入了14項研究，涉及2 435例包括AD患者在內的煙酒依賴者的研究顯示，CBM對認知偏差和復發率的影響很小，對減少成癮物質的使用沒有影響；但meta分析沒有對CBM方式進行歸類。Heitmann等[12]通過圖片轉換訓練測試，可以有效降低AD患者在家庭環境中對酒精線索信息注意偏向，降低戒酒后的復飲率。Manning等[13]研究發現，接受CBM(針對酒精飲料圖片的回避動作和非酒精飲料圖片的接近)的AD患者戒斷率明顯高于無CBM對照組。

本研究分別采用常規CBM及酒相關信息回避CBM對AD患者訓練1個月，訓練前后采用中文情緒詞Stroop范式進行注意偏向試驗，并與健康對照者比較。結果顯示，訓練前，各組在負性詞、中性詞與線索詞的反應時及負性詞、中性詞錯誤數比較差異有統計學意義；LSD-t比較顯示，RT組及IA組的負性詞、中性詞與線索詞的反應時及負性詞、中性詞的錯誤數明顯大于HC組(P均<0.01)，線索詞的錯誤數與HC組比較差異無統計學意義。訓練后，RT組及IA組在負性詞、中性詞及線索詞的反應時明顯縮短(P均<0.01)；RT組負性詞、中性詞與線索詞的錯誤數及IA組的負性詞、中性詞錯誤數與訓練前比較差異無統計學意義；IA組線索詞的錯誤數明顯大于治療前(P<0.01)及 RT組(P<0.05)。顯示常規CBM對注意偏向改善優于信息回避CBM，IA組不對酒相關線索信息給予更多注意，導致任務測試中錯誤數明顯增加；與Heitmann[12]和Manning等[13]研究結果基本一致。

CBM有助于AD患者在戒斷治療過程中對成癮行為的克制而提高戒酒效果[14]。研究顯示酒相關線索可以明顯增加AD者的正性情緒，降低負性情緒，酒相關警告性廣告可以降低飲酒者的負性情緒，這種情緒的異?？赡芘cAD患者覓酒行為密切相關，即AD患者通過飲酒行為，增加愉悅感，降低負性情緒[15]。本研究也顯示出院后兩組復飲情況,結果顯示出院后2個月、4個月，RT組復飲人數比例明顯低于IA組，但是6個月時候兩組復飲人數差異無統計學意義；提示CBM短期效果較好，隨著時間進展，CBM效果逐漸消退。提示AD患者戒酒行為不可能一勞永逸，持續不斷CBM訓練對于保持AD患者維持戒斷行為極為重要，相關研究仍需進一步開展。