基于Thinc-it工具對抑郁障礙患者認知功能研究

劉婉瑩，張福旭，鄭雁群，郭茜，許樺，劉彩萍，陳海瑩，王曉良，胡瑤，張天宏，李冠軍，劉曉華

越來越多證據[1-3]表明，認知功能障礙是抑郁障礙(MDD)患者功能結局的關鍵因素。已經發現MDD患者認知領域包括執行功能、注意力/集中力、學習和記憶，以及精神運動處理速度等存在功能障礙[4];認知異常可作為識別危險個體或評估疾病發生和發展的預后指標[5]。然而，目前尚無評估MDD認知功能障礙的金標準工具，而且現有用于評估認知功能的工具存在耗時長、成本高、不易于患者自我管理以及篩查MDD患者認知功能障礙缺乏敏感性等諸多局限。Thinc-it工具(Thinc-integrated Tool)(https://thinc.progress.im/en)是一種新近的數字化的認知評估工具，國外的研究[6]證實其作為MDD患者認知篩查工具的臨床價值和實用性。因此，經本中心倫理委員會批準，本研究應用Thinc-it工具測試MDD患者認知功能損害的特點及其與抑郁各維度癥狀的相關性。

1 對象和方法

1.1 對象

MDD組：選取2020年6月至11月在本中心門診就診的MDD急性發作患者47例。納入標準：①符合美國《精神障礙診斷與統計手冊》第5 版(DSM-5)MDD診斷標準；②年齡18～60歲，性別不限；③首次發作或復發，近2個月內未服用抗抑郁藥或接受過電休克治療(ECT)、重復經顱磁刺激(rTMS)治療等物理治療；④17項漢密爾頓抑郁量表(HAMD-17)≥17 分；⑤有足夠的視聽水平和理解能力；⑥知情同意且配合檢查。排除標準：①目前患有可能干擾研究治療的嚴重、活動性軀體疾病；②既往曾有躁狂或輕躁狂發作；③當前嚴重自殺風險，HAMD-17項目3(自殺項)≥3分；④妊娠及哺乳期婦女，或計劃妊娠者。

健康對照(HC)組：來自同期經廣告招募的社會志愿者34名。入組標準：①年齡18～60歲，性別不限；②經簡明國際神經精神訪談(M.I.N.I)篩查，既往或目前不符合任何精神疾病診斷；③有足夠的視聽水平和理解能力。排除標準：①目前患有可能干擾研究治療的嚴重、活動性軀體疾病；②妊娠及哺乳期婦女，或計劃妊娠者。入組者自愿參加本研究，均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般資料及臨床量表 評估采用自行設計的調查表收集入組者一般資料(性別、年齡、受教育年限)和臨床資料(發作次數、病程)。采用HAMD-17、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)和30項抑郁癥狀自評問卷(IDS-SR30)對MDD患者臨床癥狀進行評估：HAMD-17分為焦慮/軀體化、體質量、認知障礙、遲滯及睡眠障礙5個因子；HAMA分為軀體性焦慮和精神性焦慮2個因子；IDS-SR30分為情緒/認知、焦慮/喚醒及睡眠因子3個因子[7]；各量表因子分的計算=組成該因子各條目總分/組成該因子結構的條目數。

1.2.2 Thinc-it工具測試 Thinc-it工具是第一個使用主觀和客觀的測試方法來評估MDD患者認知功能的工具，2016年由McIntyre等[8-9]開發，可在平板電腦、智能手機或電腦上免費下載使用。該工具的4個客觀測試部分采用公認的認知范式來評估受試者的注意力、工作記憶和執行功能等關鍵認知領域的表現[10]。其中選擇反應時間(CRT)主要反映注意力和執行功能，1-Back記憶任務(1-Back)主要考察記憶、注意力/集中程度及執行功能，數字符號替代測試(DSST)主要檢測處理速度、注意力和執行功能，連線測試B(TMT-B)主要評估執行功能。認知損害5項問卷(PDQ-5-D)作為該工具的主觀測試部分，可用于評估患者注意力/集中程度、計劃/組織、回顧和前瞻記憶方面的表現[11]。Thinc-it工具針對不同人群可進行語言選擇，本研究采用的是簡體中文版，其在以往研究中被證實在中國成人人群中具有良好的信效度。受試者先根據最近7 d的情況完成PDQ-5-D，然后依次進行CRT、1-Back、DSST和TMT-B測試，在正式測試開始前，4個客觀測試部分都會有一個演示，但是沒有練習測試，評估人員可根據屏幕上出現的指導語進一步向受試者解釋測試規則，整個測試約需10～15 min完成。

2 結果

2.1 入組者一般人口學資料及臨床特征

MDD組：男11例，女36例;年齡26[21，32]歲;受教育年限為16(15，16)年;首發37例，復發10例;病程6(2，12)個月。HC 組：男9例，女25例；年齡24.5(23，32)歲；受教育年限為16(16，16)年。兩組性別、年齡及受教育年限比較差異均無統計學意義。MDD組的臨床特征見表1。

表1 47例MDD患者HAMD-17、HAMA、IDS-SR30評分結果

2.2 兩組Thinc-it工具認知測試結果比較

客觀測試中，與HC組相比，MDD組在CRT和TMT-B標準分明顯下降，CRT平均反應時間明顯延長，TMT-B總完成時間明顯延長(P<0.05)；兩組間1-Back和DSST標準分和平均反應時間差異無統計學意義。主觀測試中，MDD組PDQ-5-D標準分顯著低于HC組(P<0.01)。見表2。

表2 兩組Thinc-it測試結果比較

2.3 MDD組Thinc-it測試結果與臨床癥狀的相關性分析

MDD患者CRT標準分與HAMA中軀體性焦慮因子分呈負相關(r=-0.306，P=0.036)；TMT-B標準分與IDS-SR30中睡眠障礙因子分呈負相關(r=-0.315，P=0.031)；PDQ-5-D標準分與IDS-SR30總分、IDS-SR30中情緒/認知及焦慮/喚醒因子分均呈負相關(r=-0.530、-0.581、-0.324；P=0.001、0.001、0.026)。

3 討論

MDD是一種常見的精神疾病，影響著全球約3.5億人，據世界衛生組織預測，到2030年，MDD將成為全球疾病負擔的主要原因[12-13]。根據DSM-5的定義，認知功能障礙被認為是MDD的一個核心特征。研究[14]發現，MDD患者社會功能缺陷很大程度上取決于認知功能的損害程度，而非MDD嚴重程度。越來越多的證據[5,15]表明認知功能受損可能是MDD的一種獨立癥狀，其往往在情緒癥狀緩解后仍然存在，嚴重影響患者的生活質量和社會功能。因此，盡早評估認知功能障礙對于改善MDD患者預后至關重要。本研究應用的Thinc-it工具是一種經過驗證的，可用于篩查18～65歲的MDD患者客觀和主觀認知缺陷程度的敏感工具[9]。由于其操作簡便，耗時少，同時方便患者自我管理，測試完成即可直觀呈現測試結果，有望成為臨床實踐中常規應用的認知功能篩查工具。既往研究[16]發現，MDD患者認知功能異常主要集中在注意力、記憶力、處理速度和執行功能。本研究結果顯示，MDD患者在CRT和TMT-B這兩項客觀測試以及PDQ-5-D主觀測試標準分數明顯低于健康對照者；提示處于急性期的MDD患者在注意力集中程度和執行功能損害方面較為突出，主觀認知方面相比于健康對照者存在明顯的缺陷；這與Hou等[17]研究結果一致。此外，在CRT任務平均反應時間以及TMT-B總完成時間上，MDD組均明顯長于HC組，進一步驗證了MDD患者認知功能存在損害，但尚未發現兩組受試者在1-Back任務存在顯著性差異，這表明MDD患者在工作記憶方面沒有顯著下降；這與Davis等[18]的研究結果相一致。也有研究[19]結果與之不同；這可能是由于1-Back記憶任務主要用來評估視覺空間工作記憶，而非聽覺工作記憶。另外，在實際評估過程中，1-Back記憶任務相比于其他任務難度較大，受試者對測試可能存在理解困難而得到較低的分數。本研究也沒有發現兩組DSST方面的差異，這與既往研究結果不一致，其可能由于本研究樣本量較小。本研究對MDD患者認知功能與臨床癥狀相關性的進一步分析顯示，CRT標準分與軀體性焦慮因子分之間呈負相關；提示MDD患者認知功能缺陷可能與焦慮程度有關；這與國外學者的研究[20]較一致,其研究認為伴有顯著焦慮癥狀的個體表現出認知/情緒處理缺陷。Basso等[21]的研究發現，共病焦慮的MDD患者認知功能明顯低于沒有共病焦慮的患者。此外，本研究也發現TMT-B標準分數與IDS-SR30中睡眠障礙因子分呈負相關，提示睡眠障礙可能會導致MDD患者執行功能的損害，執行功能作為很多基本認知功能的綜合體現，與較差的功能結局密切相關[22]。以往研究發現，睡眠障礙包括入睡困難、睡眠不足、睡眠中斷等，可導致注意力、記憶力的下降及反應時間延長，快速動眼期(REM)的改變則可使MDD患者認知功能損害加重[23-24]。另外，臨床上常用HAMD-17和HAMA來評估MDD患者癥狀的嚴重程度，但這些量表似乎未顯示出與客觀認知測試較好的相關性[3]。本研究發現Thinc-it工具中的PDQ-5-D主觀認知測試的標準分數與IDS-SR30總分及其因子分存在相關性，表明MDD患者自我報告的抑郁、焦慮癥狀與主觀認知表現之間的類似關聯[17,25]。

本研究存在一定的局限性，沒有納入更大的樣本量，有較多混雜因素，部分受試者對規則不能完全熟悉，可能會影響測試結果。

本研究初步探索了抑郁癥患者在Thinc-it工具測驗下認知功能損害的特點以及與抑郁癥狀的關聯，發現其在主觀和部分客觀認知測試下一些關鍵認知功能領域受損，并且與部分臨床癥狀存在相關性。近年來，該工具由于簡單、易于操作、耗時少，且方便患者自我管理，更重要的是研究發現其對于篩查成人MDD認知功能障礙有效且敏感，似乎有希望在臨床實踐中常規使用。未來研究中將進一步擴大樣本量，同時增加縱向隨訪，為早期識別和預防MDD認知障礙及進一步研究抗抑郁藥對認知功能的影響，更好地改善MDD患者功能預后提供理論依據。