新冠疫苗全球分配的他者視角及其反思

李 輝

內容提要： 新冠疫苗的稀缺性使得疫苗分配成為一個“悲劇性選擇”，全球新冠病毒的失控和疫苗分配的現狀折射出西方文明的深層危機，資本主義經濟的強勢地位使得在資本宰制下只看得見利潤而看不見人命，政治上西方國家的傲慢是導致全球疫情惡化的重要動因，這種政治主導下的虛假意識形態使得人民成為廉價的犧牲品；價值上西方引以為豪的民主、自由成為典型的“以理殺人”的武器；文化上的西方文明霸權成為加重疫情的“幫兇”，使得民眾淪為卑微又廉價的“殉道徒”。文章認為，不公正的疫苗分配將會貶低生命倫理和道德價值，因此，國際社會亟需在全球正義視野下建構起符合正義的新冠疫苗分配原則，只有這樣才能應對新冠疫苗鴻溝，才能避免疫苗“國家主義”，才能更快戰勝疫情。

“悲劇性選擇”是面對資源的稀缺性難題又無法兼顧到每一個社會成員時而出現的悲劇性結局，無論作何選擇都會傷害到一部分人或群體的利益，這種選擇同時可能會貶低人們賴以信仰的道德價值。正如William Arrowsmith所言：“我們有一個無法克服的道德困境、正義的夢魘，其中對某項正當性的維護總是陷于更深的不義，在難以忍受卻又不可避免的暴力運用中，命運對抗著命運。”(1)William Arrowsmith,The Criticism of Greek Tragedy,in Tragedy:Vision and Form,ed.W.Corrigan,San Francisco:Chandler Publishing,1965,p.332.新冠疫苗作為一種稀缺性醫療資源，在新冠疫情大爆發的情勢下，不管是國際社會還是一國之內，疫苗分配都必然成為一種悲劇性選擇。截至2021年4月21日，新冠疫情導致的死亡已逾300萬人。面對不同國家和地區的疫情嚴峻形勢和風險程度的差異，面對抗擊病毒的國家能力和疫苗研發能力的差距，如何有效公平、正義地分配新冠疫苗對人類來說是一項嚴峻的全球挑戰，如何在分配中實現總體凈受益量的最大化，考驗著國家、地區間的協作能力、責任倫理和團結精神。“人類歷史上致命病菌的重要性，可以從歐洲人征服新大陸并使那里人口減少這件事得到很好的例證。印第安人在病床上死于歐亞大陸病菌的，要比在戰場上死于歐洲人的槍炮和刀劍下的多得多。”(2)〔美〕賈雷德·戴蒙德：《槍炮、病菌與鋼鐵》，謝延光譯，上海：上海譯文出版社，2016年，第207頁。新冠疫情正在嚴峻考驗人類形成的既定合作規則，也在深刻拷問人類引以為豪的道德倫理、重新塑造著全球化版圖。在貿易保護主義抬頭、國家利益優先和民族本位主義主導的當今世界，人類面臨的不確定性風險日益增加，“人類處在大發展大變革大調整時期”(3)《習近平談治國理政》第3卷，北京：外文出版社，2017年，第538、539頁。，面對復雜的國際形勢和兇險的全球新冠疫情，“中國方案是：構建人類命運共同體，實現共贏共享”(4)《習近平談治國理政》第3卷，北京：外文出版社，2017年，第538、539頁。。

一、稀缺資源分配策略研究回顧

分配在古希臘時期與德性相聯系，只有擁有高貴品德的人才有資格“應得”益品，啟蒙運動以來，隨著每個主體擁有平等的道德人格，分配受益主體擴展到每一個公民。現代關于分配是主體通過個人努力和行動獲得自己所需要的社會必需品，而且這種必需品從物質層面延伸到政治權利和精神層面，在羅爾斯那里，對于分配正義有了更加細致和深入的討論，通過設立“無知之幕”，建立差別原則，使得最不利者得到兼顧的同時促使分配盡可能得到“正義”的保障。新冠疫苗的全球分配和國內分配的情況又有所不同，國際之間需要打破意識形態主張、經濟發展狀況、政治制度等差異，個人層面需要打破身份、財產、地位以及宗教信仰等外在差異，堅持生命平等原則，盡而實現正義的分配。

20世紀70年代，美國學者蓋多·卡拉布雷西和菲利普·伯比特在《悲劇性選擇——對稀缺資源進行悲劇性分配時社會所遭遇到的沖突》一書中，針對稀缺性資源的悲劇性分配進行了全面而深刻的研究，并且就稀缺資源的分配提出了四種分類，即依據市場分配、依據負責的政治程序分配、依據抽簽分配和依據自發以及慣例進行分配。如果依據市場原則，實現帕累托最優，這種資源分配達到了最大效用，但是卻未必合乎正義，比如在其他條件一致的情況下，將疫苗供給富人比供給窮人能夠產生更大的健康效益，因為富人能夠得到更好的身體修養、私人養護和營養供給，但是這種效益最優卻違背了生命平等的道德原則，也傷害了公正價值；如果依據負責的政治程序分配，這在效率上能夠實現最大化，但是效率優先能否兼顧到公平往往也值得思考，在現實實踐中，效率和公平往往存在內在張力，當提倡效率最大時，公平容易遭到破壞，當公平被過度強調時，則要以犧牲效率為代價，因此需要在二者之間進行恰當的統籌，一方面要考慮效益最大化問題，同時也要兼顧公平的道德價值；如果依據抽簽來分配，這種分配有一個基本的前提，即所有人都具有相同的資格、條件和背景，當所有前提條件一致但是難以決策時，很多人會選擇把機會交給運氣和概率，但是現實情況是人們之間存在差異，比如在新冠疫情大流行時，當疫苗不足以滿足所有人，在救治醫生、護士和普通人之間需要作出選擇時，盡管大家在人格上、法律上和道德上都是平等的，而且都具有獲得疫苗的資格，假如采取抽簽的平等主義方式，醫生和護士可能在抽簽中不能獲得疫苗，而這種后果會導致更多的死亡，在某種意義上說，抽簽僅僅是懶惰的機會公平，也是對悲劇性選擇在主觀意識層面的拒絕，在現實情境中，前提和條件一致往往很難，人們囿于經濟、遺傳、智力等先天因素制約，同時又受到職業、教育和環境等后天因素制約，到底是誰最有資格優先獲得“疫苗”抑或擁有均等的機會是一個非常復雜的決策機制，只有遵循效益、道德、法律和大家普遍認可的平等規則，才能實現正義的最大公約數；如果按照自發和慣例進行分配，則可能是多元化的分配方式結合，可能出現資本宰制、國家主義(民族主義)、發達國家主導等疫苗鴻溝問題，現實分配情況并不十分樂觀，從實際情形來看，少數發達國家已經預購了疫苗的絕大多數，這對于疫情嚴峻的國家、落后國家和無力研發疫苗國家顯然是不公正的，這樣的慣例和“叢林法則”會嚴重破壞全球正義，也違背全球基本倫理價值，同時這種依靠習慣自發分配會消解聯合國、世衛組織等國際組織的組織力量。

2012年，蘭德公司組織18名醫學領域專家為衛生部和全球醫療衛生機構提供的《群眾傷亡事件中稀缺資源的分配》(Allocation of Scarce Resources During Mass Casualty Events)技術報告中，在講到關于政府如何根據事件態勢制定出有效的策略時指出：“確保有效的事件指揮、控制、情報收集和通信系統的適應性戰略，因為這些往往是實施優化管理和分配資源的其他戰略的必要渠道”(5)Justin W.Timbie,Jeanne S.Ringel,D.Steven Fox,et al.,Allocation of Scarce Resources During Mass Casualty Events,Santa Monica,CA,Southern California Evidence-based Practice Center Press,2012,p.11.。該報告以問題的方式，從決策者(政府)、供應商、公眾意見和對策制定參與渠道四個角度做了全面分析，每一項分析都以目標人群、干預策略、標準對比、事件后果、時機選擇、設施基礎、納入和排除標準七個方面進行了深入研究，這些標準和應對策略為公共危機事件中的稀缺資源分配提供了重要參考。例如，對于決策者、醫療機構和資源供應商來說，在醫療資源出現稀缺時，要緩解對醫療服務的需求、優化利用現有資源和要增加現有資源的方式來應對資源稀缺。此報告旨在幫助衛生系統領導人和決策者、病人和臨床醫生等作出知情的決定，從而提高衛生保健服務的質量。從服務范圍來講限制在一國之內，對于疫苗這種稀缺資源分配策略或許是有效的，但是面臨全球新冠疫情大流行困境，疫苗分配已經超越了某一個具體的國家，疫苗的分配要從全球視野出發維護人類健康和生命權益，因此疫苗分配涉及全球正義。

2013年，根據Justin W.Timbie團隊的研究，通過回顧1990—2011年的文獻數據，對大規模傷亡事件中管理和分配稀缺資源的策略分析后，得出了悲觀的結論：“目前的證據基礎不足以使供應商和決策者了解在大規模傷亡事件中管理或分配稀缺資源的最有效策略。需要就包含一系列研究設計的方法學標準達成共識，以指導未來的研究并加強證據基礎”(6)Justin W.Timbie,Jeanne S.Ringel,D.Steven Fox,et al.,Systematic Review of Strategies to Manage and Allocate Scarce Resources During Mass Casualty Events,Annals of Emergency Medicine,Vol.61,Issue 6,June 2013,p.677.。這種悲觀性結論對于現實困境只能是袖手旁觀和任其發展，這顯然并不值得稱道和借鑒，否則只會導向消極應對和無所作為。

二、全球新冠疫苗分配的悲觀現狀及其折射出的危機

疫苗的悲劇性分配一方面源于稀缺性，但是更加值得反思的是源于人們有意識選擇的結果，也就是說，在本來悲劇性選擇的基礎上，人們經過有意識的選擇加劇了這種悲劇性，而這會破壞正義、違背道德、貶低價值。從疫苗全球分配數據來觀察，疫苗作為稀缺性資源的分配本身就是一項悲劇性選擇，但是全球疫苗分配的不公正又加重了這種悲劇，因而呈現出雙重悲劇性，在災難面前人類社會的一些倫理價值和道德信仰面臨諸多挑戰，這種挑戰又反映出西方文明的深層危機。

疫苗分配不公伴隨疫情發展的整個過程，這種不公貫穿疫苗訂單搶購至疫苗接種整個過程。2020年11月，“根據倫敦生命科學市場分析公司Airfinity的數據，加拿大、美國、英國、澳大利亞和歐盟已經訂購了2021年世界新冠疫苗總和的一半產能”(7)COVID-19 Vaccines are not Being Shared Equally,Nature,Vol.588,2020,p.201.，“加拿大已經完成的預購合同可以保障加拿大人均有8劑疫苗，如果未來新訂單如期完成，加拿大人均可以有9劑疫苗”(8)Best and Worst Supplied,Nature,Vol.588,2020,p.201.。根據美國約翰·霍普金斯大學彭博公共衛生學院數據，“占世界人口14%的高收入國家拿走13家主要疫苗開發商75億美元訂單的一半。而占世界絕大多數人口的中低收入國家只向6家疫苗制造商下了訂單”(9)前瞻網：《歐美等發達國家聯手拿走一半新冠疫苗，全球近1/5人口無疫苗可打》，https://baijiahao.baidu.com/s?id=1686681858866505091&wfr=spider&for=pc。。2021年2月21日，“目前疫苗分配呈兩極化，富國囤積的新冠疫苗劑數已比其所需劑數超出了10億劑，令貧困國家被迫爭搶剩余供應。該報告分析了輝瑞、莫德納、牛津/阿斯利康、強生和諾瓦瓦克斯這五大疫苗制造商與各國簽訂的合約，發現美國、歐盟、英國、澳大利亞、加拿大和日本已獲超過30億劑疫苗，但上述國家全民注射兩針只需要20.6億劑，意味著有近10億劑疫苗超出需求”(10)每日經濟新聞：《新冠疫苗分配不均如何破？富國囤積“超量”達10億劑，最窮國全國僅分到25劑》，https://baijiahao.baidu.com/s?id=1692308852671250320&wfr=spider&for=pc。。2021年4月9日，“譚德塞表示，截至目前，全球已接種7億多劑次疫苗，但其中超過87%的疫苗由高收入或中高收入國家接種，低收入國家僅占0.2%”(11)財新健康：《4月9日：譚德塞稱疫苗分配不均令人震驚，巴西單日死亡又破4000》，https://new.qq.com/omn/20210410/20210410A0BFZ700.html。。

就疫苗全球分配現狀來說，呈現出的危機主要體現為四個方面：

其一，疫苗鴻溝折射出西方文明的深層危機。對于少數發達國家購買疫苗的絕大多數現象并不值得驚訝，因為這背后恰恰反映出的是經濟、政治和文化的多維度危機，資本主義經濟方式的霸權使得在資本宰制下只看得見利潤而看不見人命，為了經濟發展而非像中國那樣堅持人民至上和生命至上原則，美國國內疫情蔓延最終到無法隱瞞的失控時刻可以說是資本和政治合謀的結果；歐美疫情的失控反映出其政治上的傲慢，這種政治主導下的虛假意識形態使得人民成為廉價的埋葬品，在這種虛假的意識形態主導下，民主、自由成為疫情期間“以理殺人”的武器；文化上的霸權主義成為加重疫情的“幫兇”，特別是單方面強調個體自由而忽視集體團結合作，使得人們淪為卑微又廉價的“殉道徒”而不自知。

其二，疫情在西方的失控折射出西方文明下理性與野蠻的“合謀”。疫情期間大量無辜者走向死亡不是在奮力抵抗病毒中犧牲的，而是在高度理性的原則下的，對于疫情傷亡者來說未必有覺醒的姿態，但對于傷亡者而言其恰恰是西方文明價值的擁護者。如果對百萬人的死亡作出反思，那么毫無疑問這種大規模的死亡是一種野蠻行為，而且是在西方文明主導下的野蠻行為。值得深思的是，這種死亡是在高度理性和西方價值主導下一步步地有條不紊地發生的，這種野蠻不是死亡本身的野蠻，恰恰是文明本身的野蠻，這也就顯示出西方文明所倡導的價值觀的整體性危機。

其三，國家優先原則引致國家主義和民族主義危機。根據美國《國會山報》2020年12月7日報道，“特朗普將于12月8日簽署一項行政命令，確認在向其他國家分發冠狀病毒疫苗之前，美國人應先獲得疫苗”(12)Morgan Chalfant,Trump Order Government to Vaccinate Americans First,The Hill,Dec.7,2020.。當然，這并不是說我們要過分譴責這種取向，目前全球依然是以國家作為交往的基本政治主體，作為一國的執政者或者政黨盡力保護本國國民不受災難侵害本無可厚非，而且值得贊揚和支持，但是面臨嚴峻的疫苗分配兩極分化和不公正問題，這種各自為政的“叢林法則”和疫苗國家主義和疫苗民族主義走向了另一極端，這也很可能會加重疫情帶來的傷害，特別是面對西方疫情的失控，人們對于大規模的疫情導致的死亡卻無動于衷和麻木不仁。同時在對本國公民的災難和“遙遠的哭聲”進行選擇時，其邊界到底該如何劃清始終是考驗人類文明和智慧的難題，因為利益選擇背后也體現了價值選擇，這種選擇自然也在拷問著人類自身所確立的倫理和道德價值。

其四，疫情折射出全球倫理和道德價值危機。在世界和平與發展的大好形勢下，不同國家之間、人與人之間更容易團結合作，因為可以最簡單直接達到互利共贏，但是在新冠疫情災難面前，國家和個人往往更容易倒向維護自身利益，這時候的團結與合作變得脆弱，人類命運共同體價值變得彌足珍貴。在疫苗日益成為稀缺資源的形勢下，由疫苗鴻溝折射出的西方文明的深層危機、疫苗國家主義和疫苗民族主義危機“聯合”貶低了全球道德倫理的價值，這種價值關乎每個人的尊嚴，每個人作為生命應該被關照和平等對待的尊嚴，但是這種最基本的道德原則和倫理規范正在被疫苗分配中的不正義所破壞。

三、全球新冠疫苗分配的四種方案

隨著疫情在全球的持續擴散和惡化，疫苗作為稀缺性資源成為對抗病毒的最有效方式，聯合國多次倡議全球團結、同舟共濟，號召大國分享抗疫經驗，目前，針對新冠疫苗的分配問題，世界各國都格外重視，同時不少衛生專家和學者都提出了建設性方案。目前影響較大的方案有四種：一是由世衛組織、全球疫苗免疫聯盟流行病防范創新聯盟制定的“新冠肺炎疫苗實施計劃”(COVAX)；二是以美國Emanuel J.Ezekiel 等為代表的19名衛生專家提出的新冠疫苗分配的公平優先模式；三是由美國國家科學、工程和醫學科學院(National Academies)與美國國家醫學科學院合作制定的“公平分配COVID-19疫苗的框架”(Framework for Equitable Allocation of COVID-19 Vaccine )；四是由澳大利亞10名倫理學家(7名臨床醫生和3名全職學者)聯合制定的資源分配決策的倫理框架。現就四種分配框架進行引介。

(一)“新冠肺炎疫苗實施計劃”(COVAX)

“‘新冠肺炎疫苗實施計劃’由世界衛生組織和全球疫苗免疫聯盟、流行病防范創新聯盟共同牽頭成立，擬于2021年底前向全球提供20億劑新冠肺炎疫苗，供應給‘自費經濟體’和‘受資助經濟體’。”(13)新華社：《為推動實現疫苗全球公平可及作出中國貢獻——專家解讀中國加入“新冠肺炎疫苗實施計劃”》，http://www.gov.cn/xinwen/2020-10/09/content_5550005.htm。世衛組織總干事譚德塞在日內瓦舉行的新聞發布會上表示，“這個機制使全球協調行動，取得盡可能大的效果，并將有助于控制這種流行病，確保疫苗競賽是合作而不是競爭。”(14)新華社：《多國就疫苗共享達成協議，將確保“公平獲得和分配”》，https://www.163.com/dy/article/ FNNRAEPH0534A4RJ.html。截至2020年11月，已有187個國家和地區加入“新冠肺炎疫苗實施計劃”，約占全球國家和地區的80%，由此可見各個國家對疫苗分配的迫切需求，這也更加有必要制定科學、合理、公平的分配規范，以確保全球正義。

該計劃主張“公平分配機制”，分配按照兩個階段進行：第一階段為所有國家按照人口基數提供疫苗，主要對象為一線醫護人員；第二階段將提供覆蓋國家20%人口的疫苗，優先為老年人、基礎病患者等高危人群接種。同時，世衛組織已設立自愿機制，分享與新冠病毒相關的知識產權。但到目前為止，還沒有一家制藥公司主動分享相關知識產權。

就現實實踐來看，此計劃面臨的挑戰較大：其一，對于疫苗按照人口基礎的分配受到一些衛生專家的質疑，因為每個國家的疫情嚴重程度并不相同，按照國家人口數量分配疫苗可能會加重疫苗不公問題。其二，對于疫苗本身的數量問題，目前有效疫苗的稀缺使得廣泛分配的基礎難以得到保障。其三，將疫苗劑量分配給缺乏管理疫苗的基礎設施的國家將毫無道理地浪費挽救生命的資源。 因此，公平分配可能以基礎設施能力為條件，也可能需要努力幫助貧窮國家發展這種基礎設施，這顯然增加了疫苗在實際分配中的難度；其四，發達國家在國家優先的利益主導下有可能使此計劃面臨失敗風險，“據美聯社12月15日報道，世界經濟論壇全球衛生主管阿諾德·伯納特(Arnaud Bernaert)曾表示，在預計明年下線的大約120億劑疫苗中，富裕國家已經訂購了其中約90億劑疫苗，而由世衛組織主導的COVAX全球新冠疫苗計劃目前尚未獲得足夠劑量的疫苗”(15)澎湃新聞：《疫苗或難遏新冠傳播，COVAX計劃面臨挑戰》，https://baijiahao.baidu.com/s?id=1686695957684350502&wfr=spider&for=pc。。以上困難使得此計劃面臨淪為“軟弱的號召”和“無力的倡導”。

(二)新冠疫苗分配的公平優先模式

“公平優先模式”是美國以Emanuel J.Ezekiel 等為代表的19名衛生專家提出的關于新冠疫苗的全球分配方案，該方案在價值理念上有三大原則：“利民限害”(benefiting people and limiting harm)、“弱勢優先”(prioritizing the disadvantaged)和“道德平等”(equal moral concern)。(16)Emanuel J.Ezekiel,Persad Govind,Kern Adam,et al.,An Ethical Framework for Global Vaccine Allocation,Science (New York,N.Y.),Vol.369,Issue 6509,2020,pp.1309-1310.

公平優先模式分三個階段目標：第一階段目標是降低死亡率；第二階段目標是降低疫情對患者的持續性傷害；第三階段目標是減少社區傳播。第一階段，利用“標準減壽年數”(由疫情導致早逝年齡相比世界平均壽命減少的年數)作為健康評價指標來指導分配；第二階段，融入其他指標來具體量化疫情給經濟、社會帶來的后果，并盡可能將其影響最小化；第三階段，在保障世界各國都獲得足夠疫苗以阻斷社區傳染的情況下，優先將疫苗提供給病毒感染率高的國家(如下表所示)：

表1 疫苗公平流通的三個階段(17)此表根據“An Ethical Framework for Global Vaccine Allocation Emanuel ”一文表格翻譯而來，在內容不變的原則下對原表格進行了微調，原表參見Ezekiel J.,Persad Govind,Kern Adam,et al.,An Ethical Framework for Global Vaccine Allocation,Science (New York,N.Y.),Vol.369,Issue 6509,2020,pp.1309-1311.

疫苗全球分配涉及輿論、外交、經濟、公共衛生等方面問題，疫苗分配如果不合乎正義，則會導致對基本倫理價值的違背，這不僅僅傷害新冠感染者，也傷害健康群體和其他疾病患者。對于新冠疫情的應對涉及醫院內醫療資源的分配，如果醫療資源向新冠肺炎感染者傾斜會形成擠壓其他患者醫療空間的態勢，從而有可能使常見疾病的死亡率增加，而疫情蔓延將導致全球經濟衰退和失業率上升，進一步惡化了貧困。關于此分配計劃，報告中也對自身存在的不足進行了反思：一是公平優先模式不公平地使那些在沒有疫苗的情況下有效抑制病毒傳播的國家處于不利地位，并獎勵那些反應不力的國家；二是這種模式可能會反常地激勵各國夸大COVID-19的傳播和危害，以更早地獲得更多的疫苗；三是缺乏約束機制，如果存在不公正的分配，則很難進行強制性處罰。

(三)“公平分配COVID-19疫苗的框架”(Framework for Equitable Allocation of COVID-19 Vaccine )

在疾病控制和預防中心(CDC)和美國國家衛生研究院(NIH)要求下，美國國家科學、工程和醫學科學院(National Academies)與美國國家醫學科學院合作，制定了疫苗分配的報告，本報告提供了一個自稱是“公平分配COVID-19疫苗的框架”，該框架建立在廣泛接受的基本原則基礎上，并認識到COVID-19疾病的顯著特點，包括其感染率、傳播方式、最易受感染的群體和個人，以及這些群體中不同的重病率和死亡率。該框架的倫理原則有：“最大化受益，包含在短期和長期內保護和促進公眾健康及其社會經濟福祉的義務，平等關注，要求將所有人作為擁有平等尊嚴和價值的人來考慮和對待；減少健康不平等，包括考慮到受影響最嚴重的人群因感染病毒而受到健康不平等，有義務去緩解這些人群所經受的更重的負擔。”(18)邱仁宗、雷瑞鵬：《疫情期間稀缺醫療資源該如何分配》，《健康報》2020年10月31日第4版。

該報告對不同族裔、不同年齡段、有潛在或并發癥的人、在集體環境中生活和工作的人、性別和懷孕或哺乳期的人的關鍵影響因素進行了評估，不同群體患病和受新冠病毒影響具有差異性。這份報告在框架設計時遵循了五個原則：(1)易于被不同的受眾平等地理解；(2)反映出廣為接受的社會和道德原則；(3)能夠可靠地轉化為操作術語；(4)在應用中區分科學和道德判斷；(5)不使歧視和不公平永久化。該報告的具體分配原則、目標和分配標準如表2所示：

表2 疫苗的目標、分配標準和基本原則

具體分配劃分為四個階段(19)此表根據“Framework for Equitable Allocation of COVID-19 Vaccine”報告中的四個階段翻譯而來，為了排版和閱讀方便，在內容不變的前提下對原文表格模式做了調整，原文參見National Academies of Sciences,Engineering,and Medicine;Health and Medicine Division;Board on Population Health and Public Health Practice;Board on Health Sciences Policy;Committee on Equitable Allocation of Vaccine for the Novel Coronavirus,Framework for Equitable Allocation of COVID-19 Vaccine,Pittsburgh:The National Academies Press,2020,p.10.(見表3)：

表3 疫苗具體分配的四個階段

以上為疫苗在一國之內的分配和優先順序，就如何確保全球公平性問題時，報告建議相對比較簡略，選擇加入疫苗聯盟Gavi的COVAX計劃(諷刺的是美國拒絕加入該組織)；將美國疫苗供應的一部分用于全球分配；與世界衛生組織及其成員國接觸并支持它們優化COVID-19疫苗在各國之間和各國內部的公平和公正分配。值得注意的是，該報告同時借鑒了2009年H1N1流感疫苗接種活動和2013—2016年西非埃博拉爆發期間疫苗接種工作的十一條經驗教訓，(20)第一條：從一開始就利用與專業醫學協會和其他關鍵下游利益相關者的關系；第二條：當成本、保險和其他政策造成障礙時，考慮在國家、地方和實踐層面的配給問題；第三條：建立有效的跟蹤配送系統；第四條：確保輔助供應配送及時、適當；第五條：在規劃和溝通工作中做到 “少承諾、多兌現”；第六條：通過聯邦實體和疫苗生產商之間更強大、更正式的伙伴關系，確保疫苗生產、庫存和預測的最新信息；第七條：為一系列的疫苗供應情況進行規劃，繼續使用兒童疫苗計劃的基礎設施作為緊急疫苗分配計劃的基礎；第八條：考慮為成人提供類似的服務；第九條：使用預先建立的、以證據為基礎的標準，公平、透明地部署有限的疫苗供應，以確定分配的優先順序；第十條：促進疫苗開發的全球監管統一和標準化，以提高速度、靈活性和效率；第十一條：利用一致、尊重、準確的溝通來贏得、確保和維持信任。具體參見National Academies of Sciences, Engineering,and Medicine;Heath and Medicine Division;Board on Population Health and Public Health Practice;Board on Health Sciences Policy;Committee on Equitable Allocation of Vaccine for the Novel Coronavirus,Framework for Equitable Allocation of COVID-19 Vaccine,p.6。這些經驗教訓對于構建疫苗分配機制和實施疫苗配給或許能夠帶來啟示。

(四)悉尼關于稀缺資源分配的倫理框架

2020年3月，悉尼大學召開了一個由10名倫理學家(7名臨床醫生和3名全職學者)組成的工作小組，起草了一個支持資源分配決策的倫理框架。Angus Dawson等10名研究者在《生物倫理學探究》(Bioethical Inquiry)雜志上發表了題為《在臨床護理中作出資源分配決定的道德框架：對COVID-19的反應》一文，詳細探討了對于新冠疫苗的分配原則。

在回答分配資源的理由時，Angus Dawson教授團隊提出了三個原則：其一是所有人具有同等的價值，每個人都應受到平等的尊重或具有同等價值。我們不應利用性別、種族、性取向、殘疾、宗教或政治觀點等特征作為分配決定的依據。我們不應該以財富或能力為由進行歧視，實際上，“完全避免所有這種歧視是不可能的，因為一個人目前的健康狀況在某種程度上反映了其健康的社會經濟決定因素”(21)Dawson A.,D.Isaacs,M.Jansen,et al.,An Ethics Framework for Making Resource Allocation Decisions within Clinical Care:Responding to COVID-19,Journal of Bioethical Inquiry,2020,p.751.。其二是最大限度利用資源，我們可以優先考慮那些能最大限度地利用有限資源的干預措施，最有效地利用資源、爭取最大的醫療效益、爭取最具成本效益的使用、爭取優先考慮保健工作者，使他們能夠繼續工作并盡可能長時間地造福于民眾、優先考慮有護理責任的人，以上都是可以得到倫理原則和理性原則的辯護，但是Angus Dawson教授團隊提出優先考慮年輕人而不是老年人在倫理上難以獲得支持，盡管他們強調這么做是為了最大限度地延長挽救生命的時間。其三是優先考慮需要幫助的人，我們可以優先考慮那些被認為需要恢復到某種被認為適當水平的個人或群體，即他們目前所處的門檻之下的個人或群體(例如，優先考慮那些最需要醫療服務的人，優先考慮最貧困或最弱勢的人，優先考慮那些面臨更大傷害風險的人，優先考慮那些我們知道過去曾遭受不公正待遇的人)。

中國是全球應對新冠疫情防控最為成功的國家，為世界其他國家的疫情防控提供了可鑒范例，同時在新冠疫苗研發方面中國目前處于第一方陣，巴基斯坦、烏克蘭、埃及、土耳其、墨西哥等國家紛紛向中國訂購疫苗，值得注意的是，習近平在第七十三屆世界衛生大會上明確指出，“中國新冠疫苗研發完成并投入使用后，將作為全球公共產品，為實現疫苗在發展中國家的可及性和可擔負性作出中國貢獻”(22)習近平：《中國新冠疫苗將作為全球公共產品》 ，https://baijiahao.baidu.com/s?id=1667027772673315903&wfr=spider&for=pc。。中國同全球疫苗免疫聯盟簽署協議，正式加入“新冠肺炎疫苗實施計劃”，這將有力推進新冠疫苗在全球的公正分配。國家衛生健康委員會指出，中國目前新冠疫苗接種的策略是按照“兩步走”方案，“第一步，主要是針對部分重點人群開展接種，這些人群包括從事進口冷鏈、口岸檢疫、船舶引航、航空空勤、生鮮市場、公共交通、醫療疾控等感染風險比較高的工作人員，以及前往中高風險國家或者地區去工作或者學習的人員，盡力緩解輸入性疫情防控的壓力，降低本土病例發生和國內疫情暴發的風險。第二步，隨著疫苗附條件獲批上市或正式批準上市，疫苗產量逐步提高，將會有更多的疫苗投入使用。通過有序開展接種，符合條件的群眾都能實現‘應接盡接’”(23)新華網：《部分重點人群接種新冠病毒疫苗》，http://www.xinhuanet.com/ 2020-12/20/c_1126882741.htm。。

四、全球新冠疫苗分配的應然之道

全球疫苗的分配如果被市場原則、國家主義和資本所主導，則這種分配無疑會造成整體抗擊疫情效果大打折扣，直接來說會造成更多的死亡和傷害。從價值上看也會導致道德原則的貶值。因此，面對無可選擇的“悲劇性選擇”，“人們必須試著以保存社會合作的道德基礎的方式來進行分配”(24)〔美〕 蓋多·卡拉布雷西、菲利普·伯比特 ：《悲劇性選擇——對稀缺資源進行悲劇性分配時社會所遭遇到的沖突》，徐品飛、張玉華、肖逸爾譯，北京：北京大學出版社，2005年，第3頁。。要實現疫苗的正義分配，需要從以下幾個方面入手：第一是轉變疫苗的產品屬性；第二是建立初次分配和二次分配規則；第三是強化全球公共衛生合作機制；第四是遵循全球責任倫理；第五是克服疫苗分配中的政治風險。

(一)轉變新冠疫苗的產品屬性

新冠疫苗在研發、保存、運輸和注射過程中的每一個環節都會產生經濟成本，隨著疫情在全球的形勢日益嚴峻，經濟效益只有為生命價值讓路，通過全球團結合作，在人道主義和人類命運共同體理念指導下，通過各國(特別是大國)一道合作，改變疫苗的產品屬性，促使疫苗向著可及性、可擔負性和非競爭性特質轉換，在實踐中賦予疫苗以公共產品屬性，才可以從根本上有效阻止疫情的擴散。

增加疫苗的可及性。可及性并非等同于為全球每一個人都提供疫苗，疫苗作為稀缺性資源顯然難以實現這個目標，因此這種可及性需要遵循基本前提，即為最大感染風險者提供。這里就需要制定疫苗在全球和一國之內的分配順序。這里的可及性包括兩層含義：其一是一國之內疫苗的可及性，需要制定科學公正的優先接種原則，解決誰應該獲得疫苗以及誰應該優先獲得疫苗的問題；其二是全球國家疫苗的可及性，需要全球協作制定疫苗在國際間的分配原則，以解決哪些國家可以優先獲得疫苗配額以及配額數量的問題。需要強調的是，不管是一國之內還是國際之間，疫苗的分配原則所遵循的價值理念應該是一致的。在緩解疫苗的可及性中，最有效的方式是緩解疫苗的稀缺性，只有使得疫苗成為人人可得的公共產品，疫苗的悲劇性分配才可以得到最終避免。

增加疫苗的可擔負性。疫苗作為產品，必然會產生成本，如果沒有成本作為保障，對于疫苗的研發不一定有利，這里一般采用政府主導和市場主導研發兩種形式，在政府主導下的疫苗必然會只考慮成本問題，而市場主導下的研發自然往往更重視利潤問題。如果以不計成本的方式來塑造疫苗的產品屬性，顯然會扼殺市場中醫藥企業研發疫苗的動力，因此在適當范圍之內要將政府和市場結合起來，同時又要對疫苗定價做出合理的調整。這里的可及性也就是疫苗的定價要考慮到患者或者受眾的經濟承受能力。需要注意的是，這種定價應該是動態變化的，隨著疫苗生產規模的擴大、醫藥技術的創新帶來成本的不斷下降，疫苗的可負擔性應該表現為逐步緩解的趨勢，直至最終為每位公民免費提供。

賦予疫苗以非壟斷性。在現實情況下，新冠疫苗的緊迫性可能導致疫苗的壟斷，這里的壟斷可能包括兩種形式：一是醫藥企業的壟斷；二是國家主導的壟斷。對于醫藥企業來說，研發并生產出有效的疫苗必然是人類的福利，但是一旦形成疫苗壟斷，就會導致粗暴的資本和利潤對人生命價值的赤裸宰制，這種醫藥壟斷需要規避和提防。如果在國家主導下疫苗形成國家壟斷，以疫苗作為“政治資源”去影響和加深疫苗在全球的不正義分配，這種不利結果需要全球形成共識加以提防和約束。要打破疫苗的壟斷性，最終還是要回歸到生命至上的價值倫理中來，警惕資本、藥企和國家對疫苗的控制，并最終帶來對個體生命和一國國民的控制。

(二)建立正義的全球新冠疫苗分配規則

正義的分配應該確立國際疫苗正義分配原則和國內疫苗分配正義原則，理想的分配原則應該以“無知之幕”為前提，而不應該訴諸于地位、財富、性別、種族等外在條件，“正義是社會的首要德性”(25)〔美〕約翰·羅爾斯：《正義論》，何懷宏、何包鋼、廖申白譯，北京：中國社會科學出版社，2009年，第3、237頁。，在建立分配的規則時，要確立基本的理念，即所有人都有平等的資格獲得疫苗，如果存在不平等的分配，則這種分配“必須擴展那些機會較少者的機會”(26)〔美〕約翰·羅爾斯：《正義論》，何懷宏、何包鋼、廖申白譯，北京：中國社會科學出版社，2009年，第3、237頁。，同時這種不平等的分配應該在整體上能夠改善社會中最不利者的處境。國際間疫苗分配原則的建立需要全球所有國家和地區成員的參與，也可以依托世衛組織，專門組成專家小組，就如何保證分配規則的正義作出論證，保證盡可能使得決策民主、決策科學、決策專業和決策透明。制定分配規則時，首先需要遵循生命至上的倫理規范，把救助處于風險中的群體作為考慮對象，在處理哪些群體先受益時需要形成科學、公正的優先規則；其次要兼顧最大受益原則，也就是說，遵照這些規則落實疫苗分配，可以拯救更多的群體，在這種分配下，使得救助效果發揮到帕累托最優。

一國之內的疫苗分配需要遵循國際分配的基本原則前提下，即以上述提出的基本原則作為基本前提，同時結合本國疫情發展形勢作出靈活的應對。由于每個國家的疫情爆發情勢有所不同，同時每個地區經濟發展狀況也存在差異，在制定疫苗分配原則時，要盡量滿足正義原則、生命最大受益原則和合理的優先原則，對于疫苗受眾群體需要作出正義的辯護，這種辯護往往是經得起道德考驗，確保這種“優先”是“應得的”、“正義的”以及可以實現最大救助效益的。新冠疫苗作為稀缺性資源，不管是全球的分配還是一國之內的分配，在理想的情況下應該是正義的分配，同時這種分配應該具有“相稱性”，當疫苗具有稀缺性特質時，一部分人擁有疫苗，另一部分人沒有擁有疫苗，在兩者之間，擁有疫苗資格應該是“風險”與“應得”之間是相稱的，沒有擁有疫苗的群體應該是“風險”與“沒有擁有”之間是相稱的。總之，這兩種分配遵循的基本原則是內在一致的。

分配方案的制定時，框架應該是中觀的、可以操作的，不應該是抽象的，也不應該是具體明確的規定。對于疫苗獲得的順序需要進行醫學標準評估，第一類是使用疫苗很可能挽救生命，不用疫苗可能死亡的群體；第二類是較強免疫力的群體，這類群體使用疫苗相對第一類更容易戰勝病毒；第三類是強免疫力的群體，不用疫苗也可能戰勝病毒的群體。這里還需要對特殊群體加以考慮，例如孕婦群體，在疫苗實驗中，孕婦并不在實驗樣本之中，疫苗使用將她們排除在外顯然是不正義的，疫苗的使用對于她們會產生怎樣的風險，這個命題顯然需要交給醫學來解決。因此，需要在疫苗實驗中，盡可能將孕婦作為特殊樣本，也要照顧到她們的權益。假設以疫苗發揮的“最大價值”來衡量，顯然對于具有其他基礎疾病的人來說是不公平的，假設這部分人反對以上順序，則采用替代性方案，即抽簽制度來決定，盡管這種制度導致的結果不一定是最大效益，但是此時就需要尊重個體的權益。如果要繼續深究為什么有些人免疫力低，就會溯源到經濟因素，但是免疫力低導致的結果是否就應該由他們自身承受顯然是一個頗具爭議的問題。隨著稀缺性的逐漸克服，資源的分配則呈現動態的合理變化，因此這種原則不是一成不變的，而是隨著資源的增加而覆蓋到所有人。相反，如果隨著資源稀缺性逐步擴大，則分配也隨之發生變化，這種變化也要遵循合理化原則。

(三)強化全球公共衛生合作機制

隨著新冠疫情的全球大爆發，強化全球公共衛生合作機制變得日益迫切，這就需要強化人類命運共同體理念，從三個維度加強國際間平等合作。

首先，要賦能世衛組織。世衛組織自二戰結束設立以來，在應對全球公共衛生方面具有重要的貢獻，“天花、麻疹、流行性感冒和斑疹傷寒爭先恐后地要殺手的頭把交椅。好像這些病還嫌不夠似的，緊隨其后的還有白喉、瘧疾、流行性腮腺炎、百日咳、瘟疫、肺結核和黃熱病”(27)〔美〕賈雷德·戴蒙德：《槍炮、病菌與鋼鐵》，謝延光譯，第209頁。。世衛組織在應對大型危害疾病方面發揮了不可忽視的作用。但是隨著國際政治的深刻變化，世衛組織的作用也受到一些國家的壓制，特別是來自美國的“削減資金”、“問責”、“斷供”和威脅“退出”，這使得世衛組織作用的發揮受到一定限制。因此，需要真正賦能世衛組織，需要發揮世衛組織在應對全球重大衛生事件中的作用，需要成員國“讓渡”部分權力，增加世衛組織的經費，在必要的情況下加強對違背世衛組織原則的成員要形成一定的有效應對策略，以確保世衛組織功能的有效發揮。

其次，強化全球衛生合作與區域衛生合作機制。為了更好應對全球公共衛生危機，亟需構建高效的全球衛生合作與區域衛生合作機制，除世衛組織外，建立全球衛生合作機制和區域衛生合作機制，在信息分享、醫藥合作以及大型突發衛生事件的應對方面形成高效的響應機制具有重要意義。加強全球合作與地區協同作用，使得人類在應對衛生危機事件中盡可能發揮“整體智慧”，而非“單打獨斗”和“利己主義”，一些區域衛生組織和民間衛生組織也可以發揮自身貢獻，諸如全球疫苗免疫聯盟、人民疫苗聯盟等組織就發揮著不可忽視的作用。

第三，發揮大國的擔當和參與作用。全球化背景下，國家成為最基本的政治單元，不同國家在國際間發揮的作用不是均等的，這種差異性使得大國在道義上需要承擔更多的責任，特別是發達國家在對抗人類所面臨的危機時應該發揮更多的責任。一方面，在疫苗研發、醫療救助方面需要發揮應有作用；另一方面，大國在制定分配規則時應該發揮引領作用，這種引領并非是大國“說了算”，而是要盡量發揮大國在維護全球正義和人道主義方面的作用，在這種引領下，以合作、公平、正義和人道等作為基本的價值理念，最終為更好應對全球公共衛生事件發揮最大效用。

(四)降低全球新冠疫苗分配中的風險

疫苗分配如果彼此各自為政，奉行絕對的國家優先和利己主義，全球應對疫情的能力必然會打折扣，同時也會加劇疫情的傳播，因為對于病毒而言，不存在國別、文化、種族、政治偏好等特征，病毒恰恰是“最平等的”，這種無差別的傳播也使得人類面臨巨大挑戰，如果國家之間無法達成團結，僅僅局限于自身利益，全球則會退回霍布斯筆下的“叢林世界”，在這種法則的主導下可能導致全球疫苗鴻溝和疫苗國家主義。因此，需要警惕疫苗分配中的政治風險。

其一，推動彌合全球疫苗鴻溝。就目前疫苗實際分配來看，或者更多體現為疫苗購買來看，疫苗鴻溝正在形成之中，隨著發達國家占據有利地位，對于疫苗的大量囤積使得落后地區和國家在應對疫情時處于嚴峻的不利形勢之中，而疫苗鴻溝背后反映出的是經濟發展鴻溝。首先亟需制定全球疫苗分配的基本原則；其次要形成對遵循疫苗分配原則的監督機制；再次要打破現有的分配不公現狀，為落后國家和地區以及疫情嚴重國家提供最起碼的疫苗保障。

其二，提防疫苗國家主義和民族主義。要把疫苗作為全球公共產品，而不是看作市場原則和資本原則主導下的一般商品，新冠疫苗的產品屬性需要在實踐生產中和公平分配中加以體現。在疫苗分配中應堅持人類命運共同體理念和全球團結合作，以切實行動來推動疫苗在全球的正義分配。

其三，警惕人道主義災難的發生。利己主義角度和國家利益至上極有可能導致人道主義災難，當大家都只顧及自身利益，囤積疫苗、呼吸機和口罩等醫療物資時，導致落后國家和地區疫情惡化，反過來吞噬健康國家的健康群體，這樣則會因人性弱點造成更大的災難。因此，要積極構建建設性疫苗分配框架，同時兼顧好公平和效率，公平不能以犧牲強勢群體的權益為代價，效率也不能以犧牲弱勢群體的權益為代價，如果合理的分配注定無法達成，則需要明確犧牲的邊界標準，此標準的制定也需要社會各方群體利益代表者參與進來，并且充分表達自身建議，最終通過多方博弈和妥協使得利益最大化，把資源稀缺帶來的傷害降到最低。

(五)遵循和倡導全球責任倫理

為了更好應對新冠疫情和公共衛生危機事件，積極倡導構建全球責任倫理，分配的不正義帶來更大風險和人道主義災難，因此需要倡導國家間遵循全球責任倫理，需要號召個人在實踐中遵循最基本的生命倫理，這里主要包括個體倫理和整體倫理兩種視角。

從個體倫理來看，個人的尊嚴、生命和價值與他(她)人具有同等的地位，在關照自身利益的同時，個體利益的實現也得益于他人對基本倫理的遵循，如果沒有他人的遵守，個體倫理價值也難以得到保障，當每個個體都心懷生命平等和生命至上的價值時，整體利益才能夠得到實現。從整體倫理視角來看，不論是國際間還是社會群體之間，個體力量的匯聚必然產生整體的凝聚力，在遵循道德原則下的整體凝聚力具有巨大的救助力量，這在個別國家或者地區遭受巨大災難時更容易得到驗證，“從倫理道德的角度來看，個體作為行為主體的作用卻出現了逐漸式微的趨向，從個體德性向整體倫理的位勢改變，構成了當代社會道德形態的一個基本特征。換言之，從價值上講，我們重視個體的人的地位；然而從道德上講，我們卻不能依靠個體的人的作用，而是需要立足于作為行為主體的社會整體的力量”(28)甘紹平：《當代社會道德形態的基本特征：從個體德性走向整體倫理》，《倫理學研究》2015年第4期。。因此，在應對新冠疫情危機時，需要把國家、民族、社會群體的力量凝聚和整合起來，這樣會產生巨大的積極效果。

通過對新冠疫苗的悲劇性分配進行探討，文中引介了新冠疫苗的全球分配框架的同時，提出了應對新冠疫苗分配的應對之道，對于當前構建全球新冠疫苗的公正分配具有一定的啟示價值，戰勝疫情是沒有疑問的命題，但是這種勝利何時歸來取決于人類如何團結合作，取決于不同國別、不同民族和不同群體之間的科學合作，只有構建起正義的新冠疫苗分配方案，在實踐中切實貫徹這種方案，勝利的曙光才會早一天到來，畢竟，“只有最后一個國家走出疫情，才是全球抗疫最后的勝利”(29)鐘聲：《疫苗研發絕不是對抗競爭》，《人民日報》2020年9月30日第3版。。