應對方式對早期肺癌幸存者焦慮情緒的影響

魏穎，王偉，曹嵐，徐春華，袁琪

由于癌癥發病率不斷升高、早期篩查普及和根治性治療水平的發展，癌癥幸存者逐漸成為一個龐大的人群[1]。廣義上從癌癥確診到生命結束時期內的所有患者都屬于癌癥幸存者[2]，我國學者將其定義為已經完成常規治療如手術、放化療，進入了隨訪階段的患者[3]。即使在接受治療后，癌癥幸存者仍然容易受到軀體和情緒方面的困擾，進而影響其生活質量[4-5]。焦慮障礙在癌癥幸存者中不少見，患病率約為43.0%[6]，焦慮癥和癌癥病史有顯著相關性[7]。擔憂癌癥復發、病程的不確定性、死亡恐懼、關系和家庭問題、就業的變化等對部分適應性不良的癌癥幸存者構成長期威脅，可能導致創傷后應激障礙、廣泛性焦慮癥、恐慌癥和特定的恐懼癥[8]，這些異常的心理狀態可能程度嚴重或持續加重，將會損害功能并需要幫助來緩解。因此，有必要對弱勢幸存者進行有針對性的心理篩查和早期干預[9]。

應對是個體對特定的外部或內部需求而付出的認知和行為努力，癌癥患者的應對通常指“癌癥的心理適應性維度”[10]，在患者經歷了癌癥根治之后，重新適應或轉換關注非常重要[11]。較多橫斷面研究已經發現接受和積極的應對方式與癌癥幸存者的生活質量和焦慮、抑郁的情緒呈正相關，而否認和自責則與這些結果呈負相關[12]；一些隊列研究得出結論：特定的癌癥應對方式雖然不能預測癌癥的總生存期或復發風險，但可以預測乳腺癌、結腸癌、前列腺癌和血液系統腫瘤幸存者的心理癥狀、心理健康和與健康相關的生活質量[13-14]。既往由于肺癌的預后相對較差、生存期短，較少被選作長期的心理學研究的模型，關于應對方式對肺癌幸存者情緒的長期影響尚缺乏臨床研究。近年來，由于低劑量CT篩查、微創技術的廣泛開展，肺癌幸存者的數量顯著提高，研究者開始關注這部分人群長期的生活質量。本研究是一項縱向隨訪研究，探索了肺癌幸存者基于應對方式的長期焦慮軌跡和發展規律。

1 對象和方法

1.1 對象 于2017年2月至12月連續入組既往在本院胸外科接受根治性手術確診I期肺癌的患者，確診時間為3個月至12個月?？紤]到在3個月內被確診的患者有可能會更換隨訪醫院或因隨訪意愿較低而退出，而未納入。為確保問卷由患者自己填寫，排除了接受9年以下教育水平的患者以及有智力障礙或器質性腦病病史的患者。在329例符合條件的肺癌幸存者中，有143例患者在2017年(時間點1)接受了試驗。入組者在參與本研究前均知情同意并簽寫知情同意書。之后分別在12個月(時間點2，2018年)、24個月(時間點3，2019年)、36個月(時間點4，2020年)后再次向143例患者分別發放問卷，每次調查時排除無應答、信息不全、診斷第二原發癌和評價肺癌復發的患者。在時間點3和4向每個參與調查的患者提供一定獎勵，作為提高應答率的激勵措施。最終51例患者完成了本研究的4次問卷(35.7%)，流程圖見圖1。

圖1 研究流程圖

1.2 方法

1.2.1 調查方法 采用問卷調查法，發放的形式包括現場發放紙質問卷和郵箱發放電子問卷。在調查前與研究參與者進行當面或電話形式的訪談，講解調查的目的及意義; 詳細詢問肺癌幸存者的情緒反應、生活困擾，以及處理這些情緒和負性生活事件的方式。問卷回收后由課題組參與者對調查表格進行檢查和復核。完整且合格的問卷納入分析。

1.2.2 人口學和臨床資料 從醫院的電子病歷系統中收集人口統計學和臨床信息，包括年齡、性別、婚姻狀況、教育程度、醫保類型、職業情況、臨床分期和手術后病理結果。

1.2.3 醫院焦慮和抑郁量表(HADS) 由Zigmond和Snaith提出[15]，廣泛用于輔助臨床醫生評估非精神病性住院患者焦慮和抑郁的程度。是一項14條目量表，各有7個條目分別用于焦慮(HADS-A)和抑郁(HADS-D)評分，總分0～42分，每個分量表0～21分，其中0～7分為無表現，8～10 分屬可疑焦慮，11～21分屬有焦慮。中文版HADS量表具有良好的信度和效度[16]。本研究以HADS-A評分作為維度變量，基于51位入組者的HADS-A和HADS-D分量表在2017年的結果，Cronbach's α系數分別為0.820和0.863。

1.2.4 簡明癌癥患者心理適應問卷(Mini-MAC) 癌癥心理適應性量表(MAC)有40個條目，用于測量各種類型和階段的癌癥患者對癌癥的心理適應性和應對方式。為精簡條目發展出29個條目的簡明癌癥患者心理適應量表(Mini-Mac-29)，具有與MAC相同的5因子。我國學者在癌癥患者中施測后進一步修訂并提出3因子[17]，分別是消極情緒(Negative Emotion，NE)、積極態度(Positive Attitude，PA)和認知回避(Cognitive Avoidance，CA)，對應條目數分別為16，9，4，采用4點計分法:0=絕對不是我的情況,1=不是我的情況,2=是我的情況,3=絕對是我的情況。各因子單獨計分,NE分數越高表明負面情緒越嚴重,PA分數越高表明積極態度越多,CA分數越高表明回避性認知越多。本研究采用了該量表，根據51名參與者2017年的結果，3因子的Cronbach'sα系數分別為：NE 0.90，PA 0.81，CA 0.79。

1.3 統計學方法 使用SPSS 19.0軟件進行統計分析，計數資料用例數表示，計量資料用均數±標準差表示，采取某種應對方式定義為量表分大于所有研究患者評分的中位數，采用描述性分析、單因素方差分析、兩組獨立樣本t檢驗、重復測量方差分析和多元線性回歸對數據進行分析。

2 結果

2.1 時間點1不同人口學和臨床特征肺癌幸存者HADS-A評分比較 對完成全部4次測評的早期肺癌幸存者初始分析發現，女性、腫瘤分化程度低和術后病理存在不良預后因素的患者焦慮情緒更明顯(P<0.05)。見表1。

表1 時間點1不同人口學和臨床特征肺癌幸存者HADS-A評分比較(例數,

2.2 時間點1采取不同應對方式HADS-A評分比較 以大于Mini-MAC各維度量表分中位數為臨界，將3個維度分別分為兩組，采取消極情緒應對方式的肺癌幸存者焦慮情緒更明顯，而采取積極態度應對方式的肺癌幸存者焦慮HADS-A評分較低，是否采取認知回避應對方式的患者在確診初期焦慮狀態無明顯差異。見表2。

表2 時間點1采取不同應對方式HADS-A評分比較

2.3 時間點1-4不同應對方式HADS-A評分的重復測量方差分析和HADS-A評分變化曲線 以時間為組內因素，對采取不同應對方式HADS-A評分進行重復測量方差分析，結果表明，肺癌幸存者HADS-A評分在不同時間點之間差異存在統計學意義(P<0.05)。消極情緒和積極態度應對方式的HADS-A評分均在測評后36個月開始出現較明顯下降，而采取認知回避者HADS-A評分在4個時間點則呈持續上升趨勢(P<0.05)。見圖2，見表3。

表3 時間點1～4不同應對方式HADS-A評分的重復測量方差分析

圖2 時間點1-4不同應對方式HADS-A評分的變化曲線

2.4 肺癌幸存者HADS-A評分差值的線性回歸分析 使用逐步多元線性回歸法，以HADS-A在時間點1和時間點4的差值為因變量，納入消極情緒、積極態度、認知逃避、性別和肺癌不良預后因素5個自變量構建回歸模型，結果顯示，調整后R2= 0.355，P<0.001; 納入的各變量對焦慮差值存在影響。見表4。

表4 HADS-A評分差值的線性回歸分析

3 討論

少數癌癥幸存者接受根治性治療后仍然長期處于焦慮狀態，因此確定慢性情緒困擾的心理預測因素并進行適當干預非常重要。Watson及其同事提出了5種應對癌癥的適應性方式，分別為：斗爭精神、否認/回避、宿命論/忍耐接受、無助/無望以及焦慮。現有的研究結果表明即使考慮到最初的抑郁水平，不良的適應性方式也是癌癥患者痛苦困擾的重要預測因素[13]。Chapple等[18]曾描述肺癌幸存者由于因吸煙史導致的病恥感，比其他類型的惡性腫瘤更易產生痛苦心境，我們的研究在觀察時間點4，入組肺癌幸存者整體的HADS-A評分為(8.35±5.08)分，高于文獻報道的相同觀察時間適應不良組乳腺癌幸存者的(6.83 ± 4.04)分[13]，較為符合既往的結論。Nipp等[19]報道對新近確診的惡性腫瘤患者，對疾病預后的認識和較差的生活質量與情緒有關聯，在本研究初始測評中，腫瘤分化程度低和術后病理存在其他不良預后因素如存在脈管陽性、胸膜侵犯的患者焦慮情緒更明顯，符合上述研究的結論，同時側面反映入組患者對疾病預后的認識較為清楚，這可能和完成本研究的患者年齡相對較低和文化程度較高有關。不過，部分研究[20]得出了相反的結論，認為對癌癥疾病預后有準確了解的患者抑郁水平逐漸降低，生活質量改善，并且能夠更好地做出明智的治療決策，并為未來做準備。推測需要進一步研究以闡明癌癥患者對疾病預后的認識和生活質量之間的復雜關系。

本研究結果發現在肺癌確診初期，采取消極情緒應對方式的肺癌幸存者焦慮情緒更明顯，而采取積極態度應對方式的肺癌幸存者焦慮較低，是否采取認知回避應焦慮狀態無明顯差別，并且隨著觀察時間延長，3種應對方式的焦慮評分均呈升高趨勢，但采取積極態度和消極情緒分別在觀察的第36個月和24個月出現下降，而認知回避則呈持續升高的趨勢。積極和直面問題的應對方式有助于轉變、克服困難和對疾病不確定性的恐懼，而回避和逃避的應對方式對肺癌幸存者的焦慮情緒存在長期持久的負面影響。由于癌癥的應對方式可以反映癌癥患者對自身情況的看法和感受，所以可以使用認知行為技術來改變癌癥患者的不良應對方法。經驗性證據支持以認知行為技術為基礎的應對技能培訓(coping skill training,CST)有助改善癌癥患者的心理結局。同時，19項隨機對照試驗的薈萃分析發現CST可以顯著改善特別是對于接受化學療法治療的年輕癌癥患者的情緒功能[21]。因此，如我們的研究所推測的結論，未來的研究可能會評估CST在改變癌癥幸存者適應不良應對方式的功效。

本研究局限性在于樣本僅包括單一患有肺癌的患者，因此研究的結果可能無法推演出其他癌癥類型的幸存者；另一個局限性是缺乏關于焦慮與肺癌診斷的關聯程度的信息，在肺癌疾病階段和診斷前期的焦慮水平之間應該做進一步的比較，因為焦慮可能是使癌癥治療復雜化的既存疾病，因此需要更多研究以定義癌癥幸存者中癌癥本身導致的情緒困擾；最后，本研究發現以認知回避為應對方式的肺癌幸存者，在觀察的36個月期間焦慮評分未見下降趨勢，后續需要更長的研究時間觀察這部分幸存者長期的焦慮情況。