加強(qiáng)醫(yī)院績(jī)效核算及管理，促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展

（濟(jì)寧市中醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理部，山東 濟(jì)寧 272100）

新醫(yī)改下公立醫(yī)院經(jīng)歷規(guī)模化擴(kuò)張，面臨如何實(shí)現(xiàn)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理升級(jí)課題。只有科學(xué)衡量醫(yī)務(wù)人員價(jià)值，才能為醫(yī)院運(yùn)營(yíng)發(fā)展管理提供良好環(huán)境。科學(xué)績(jī)效管理是對(duì)醫(yī)務(wù)人員創(chuàng)造價(jià)值考核評(píng)估的標(biāo)尺，建立科學(xué)績(jī)效管理機(jī)制，才能衡量醫(yī)務(wù)人員工作價(jià)值，確保醫(yī)院運(yùn)行效率。2012年國(guó)務(wù)院出臺(tái)深化醫(yī)改規(guī)劃方案，強(qiáng)調(diào)建立以運(yùn)行效率為核心的醫(yī)院考核體系。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委出臺(tái)醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)九不準(zhǔn)通知，新醫(yī)改政策倡導(dǎo)提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)值等形式形成新補(bǔ)償機(jī)制。醫(yī)改大力推進(jìn)同時(shí)，傷醫(yī)事件激烈上演，如今人們把醫(yī)療市場(chǎng)視為消費(fèi)品市場(chǎng)，把患者等同消費(fèi)者。醫(yī)生職業(yè)投入大，醫(yī)療收入低于付出勞動(dòng)價(jià)值，金錢觀影響醫(yī)務(wù)人員價(jià)值取向，大處方由此產(chǎn)生。改革醫(yī)療行業(yè)薪酬考核制度，減緩緊張醫(yī)患關(guān)系是建立醫(yī)院改革的必然趨勢(shì)。

一、醫(yī)院績(jī)效管理理論概述

績(jī)效管理思想在醫(yī)院管理應(yīng)用中處于初級(jí)階段，績(jī)效管理作用日益受到重視。是實(shí)現(xiàn)科學(xué)管理的有效工具【1】。績(jī)效是行為結(jié)果的統(tǒng)一，績(jī)效管理最早雛形是績(jī)效評(píng)估，歐美19世紀(jì)初建立公務(wù)員制度帶有濃厚績(jī)效評(píng)估思想。早期績(jī)效評(píng)估違背個(gè)體需求。隨著管理思想演進(jìn)，粗放績(jī)效評(píng)估向科學(xué)管理轉(zhuǎn)變。績(jī)效管理體現(xiàn)循環(huán)管理思想，汲取休哈特博士PDCA循環(huán)思想不斷完善。

績(jī)效考核是運(yùn)用科學(xué)方法，按編制好的標(biāo)準(zhǔn)，審核組織員工對(duì)規(guī)定要求情況，確定其工作績(jī)效的系統(tǒng)管理方法，績(jī)效考核結(jié)果是升職獎(jiǎng)懲依據(jù)，通過(guò)績(jī)效考核找出影響績(jī)效根本性問(wèn)題，通過(guò)績(jī)效溝通輔導(dǎo)等手段提高管理者系統(tǒng)思考能力，推動(dòng)組織整體績(jī)效提高【2】。績(jī)效管理根本目的是促進(jìn)員工發(fā)展，實(shí)現(xiàn)企業(yè)戰(zhàn)略目標(biāo)。績(jī)效管理應(yīng)用目的包括實(shí)現(xiàn)組織戰(zhàn)略目標(biāo)，增強(qiáng)醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力，提高管理者職業(yè)素質(zhì)等。完整有效的績(jī)效管理需要具備績(jī)效計(jì)劃制定，績(jī)效評(píng)價(jià)反饋等環(huán)節(jié)。績(jī)效特征體現(xiàn)在通過(guò)動(dòng)態(tài)循環(huán)制定目標(biāo)，績(jī)效溝通等方式提升績(jī)效；績(jī)效管理戰(zhàn)略目標(biāo)層層分解，促進(jìn)樹(shù)立職工戰(zhàn)略觀念；注重績(jī)效溝通評(píng)價(jià)，將組織個(gè)人績(jī)效結(jié)合實(shí)現(xiàn)共同發(fā)展。績(jī)效管理伴隨生產(chǎn)到分配社會(huì)活動(dòng)過(guò)程，科學(xué)的流程才能保證實(shí)現(xiàn)績(jī)效管理目標(biāo)。績(jī)效管理流程可視為閉環(huán)系統(tǒng)，績(jī)效管理遵循制定績(jī)效計(jì)劃，持續(xù)開(kāi)展績(jī)效溝通的原則。組織實(shí)施績(jī)效管理目的因內(nèi)外環(huán)境不同，績(jī)效管理流程合理性與管理水平相關(guān)。績(jī)效管理核心是績(jī)效考評(píng)，績(jī)效管理最初研究采用科學(xué)方法得到合理考評(píng)結(jié)果。績(jī)效考評(píng)方法主要指運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，參照同標(biāo)準(zhǔn)采用定性定量對(duì)比方法，對(duì)組織經(jīng)營(yíng)成果作出公平綜合考評(píng)的管理方法。

醫(yī)院績(jī)效管理是通過(guò)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)戰(zhàn)略分解與科學(xué)管理，使群體個(gè)人行為有利于組織目標(biāo)完成。績(jī)效管理有很多應(yīng)用模式的管理方法，分為結(jié)果導(dǎo)向等，充分理解績(jī)效管理方法才能更好地運(yùn)用【3】。企業(yè)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效管理本質(zhì)有天然聯(lián)系，在運(yùn)行方式方面存在很大差異。醫(yī)院社會(huì)公益性決定需要承擔(dān)社會(huì)責(zé)任，公立醫(yī)院績(jī)效管理在目標(biāo)導(dǎo)向與考核指標(biāo)方面存在較大差別。醫(yī)院經(jīng)營(yíng)中不斷學(xué)習(xí)現(xiàn)代企業(yè)管理方法，公立醫(yī)院績(jī)效管理是為實(shí)現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)，通過(guò)設(shè)定關(guān)鍵指標(biāo)對(duì)醫(yī)療服務(wù)考評(píng)持續(xù)改進(jìn)績(jī)效結(jié)果的管理過(guò)程。

二、公立醫(yī)院績(jī)效管理現(xiàn)狀

我國(guó)醫(yī)院績(jī)效管理與我國(guó)宏觀發(fā)展環(huán)境息息相關(guān)，政府通過(guò)財(cái)政補(bǔ)償方式保證醫(yī)院公益性。2014年試點(diǎn)城市開(kāi)展藥品零差價(jià)改革，改革實(shí)行后政府對(duì)醫(yī)院經(jīng)費(fèi)預(yù)算支持力度下降，雖然醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)費(fèi)得到一定補(bǔ)償，但間接導(dǎo)致醫(yī)院成為面向市場(chǎng)創(chuàng)收實(shí)體，醫(yī)院在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中要體現(xiàn)公益性，為完成建立現(xiàn)代管理制度目標(biāo)，醫(yī)院積極探索績(jī)效管理改革。

近幾年國(guó)家層面，省市廳局廣泛開(kāi)展績(jī)效考核管理，醫(yī)院普遍注重管理績(jī)效，政府對(duì)醫(yī)院放權(quán)讓利等改革措施增強(qiáng)醫(yī)院自主化程度，早先實(shí)行承包責(zé)任制，出現(xiàn)片面重視經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，忽視服務(wù)質(zhì)量等現(xiàn)象，后來(lái)把醫(yī)療質(zhì)量、社會(huì)效益等方面指標(biāo)納入績(jī)效評(píng)價(jià)中，醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)重點(diǎn)由以財(cái)務(wù)方式衡量，轉(zhuǎn)變?yōu)樽⒅貙?duì)經(jīng)濟(jì)社會(huì)效益綜合績(jī)效考評(píng)。國(guó)內(nèi)醫(yī)院績(jī)效考核代表性評(píng)價(jià)方法包括醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系；業(yè)務(wù)指標(biāo)體系，評(píng)價(jià)科室經(jīng)濟(jì)效益，合理用藥情況等；科學(xué)管理指標(biāo)體系評(píng)價(jià)科室完成任務(wù)情況；科研教學(xué)指標(biāo)體系評(píng)價(jià)科室團(tuán)隊(duì)效力及科研管理水平【4】。醫(yī)院以事業(yè)單位年度績(jī)效考核為基礎(chǔ)獎(jiǎng)金分配方式，職工收入以單位工資基數(shù)發(fā)放，醫(yī)院為體現(xiàn)管理強(qiáng)院理念根據(jù)衛(wèi)生廳加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理要求，出臺(tái)獎(jiǎng)金分配辦法，通過(guò)職代會(huì)審議通過(guò)獎(jiǎng)金分配辦法規(guī)定，初步形成績(jī)效管理制度。

醫(yī)院通過(guò)實(shí)行獎(jiǎng)金分配制度激發(fā)職工工作積極性，隨著醫(yī)療需求日益增長(zhǎng)，醫(yī)院業(yè)務(wù)快速增加，但管理水平未同步提高。業(yè)務(wù)增長(zhǎng)率未明顯好轉(zhuǎn)，人均收入未呈現(xiàn)遞增趨勢(shì)，病人滿意度居于中下水平。內(nèi)部激勵(lì)與外部競(jìng)爭(zhēng)矛盾突出，主要原因是經(jīng)濟(jì)分配不合理，缺乏激發(fā)員工積極性正面導(dǎo)向作用。醫(yī)院未形成系統(tǒng)績(jī)效管理機(jī)制，現(xiàn)有獎(jiǎng)金分配方案根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況部分分解，隨著醫(yī)改深入，醫(yī)院面臨更多挑戰(zhàn)。公立醫(yī)院如何在獎(jiǎng)金分配上體現(xiàn)公平性，如何構(gòu)建符合實(shí)際的績(jī)效管理機(jī)制是醫(yī)院實(shí)現(xiàn)管理升級(jí)的必然要求。目前醫(yī)院績(jī)效管理存在主要問(wèn)題包括缺乏科學(xué)績(jī)效管理機(jī)制，績(jī)效分配公平性難以協(xié)調(diào)，績(jī)效分配重職務(wù)輕實(shí)際貢獻(xiàn)。

目前我國(guó)許多醫(yī)院績(jī)效管理薄弱，體現(xiàn)在績(jī)效管理不系統(tǒng)，實(shí)施績(jī)效管理控制力不足。完整規(guī)范的績(jī)效管理體系包括醫(yī)院全部科室崗位職工，實(shí)際操作時(shí)要編制績(jī)效計(jì)劃，績(jī)效評(píng)價(jià)，溝通反饋不斷循環(huán)流程。但我國(guó)公立醫(yī)院績(jī)效管理在編制績(jī)效計(jì)劃及溝通反饋等環(huán)節(jié)存在很多不足。許多醫(yī)院將績(jī)效管理與考核混淆，醫(yī)院績(jī)效管理存在重視崗位績(jī)效，考核過(guò)于頻繁，績(jī)效系統(tǒng)建立后未持續(xù)改進(jìn)完善等。我國(guó)公立醫(yī)院績(jī)效管理各環(huán)節(jié)存在漏洞，如績(jī)效計(jì)劃中設(shè)置短期目標(biāo)與長(zhǎng)期戰(zhàn)略不匹配；績(jī)效實(shí)施環(huán)節(jié)計(jì)劃確定制度形同虛設(shè)；績(jī)效評(píng)價(jià)考核指標(biāo)設(shè)置不合理；績(jī)效反饋環(huán)節(jié)管理層與職工溝通缺乏技巧等。

三、醫(yī)院績(jī)效考核管理改革對(duì)策

目前我國(guó)公立醫(yī)院現(xiàn)行收支結(jié)余、財(cái)務(wù)運(yùn)行方式偏離醫(yī)院價(jià)值導(dǎo)向，2004年衛(wèi)生部下發(fā)文件嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員收入與科室效益掛鉤，嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員收入與醫(yī)學(xué)檢查掛鉤，基于醫(yī)院績(jī)效管理現(xiàn)狀分析，以經(jīng)濟(jì)手段為主的績(jī)效分配轉(zhuǎn)向與崗位等掛鉤分配方式。醫(yī)院績(jī)效管理是將戰(zhàn)略目標(biāo)融入員工行為中管理，包括目標(biāo)確定、績(jī)效考核、績(jī)效審計(jì)反饋等持續(xù)循環(huán)過(guò)程，績(jī)效考核是績(jī)效管理核心，合理的管理架構(gòu)有助于醫(yī)院績(jī)效管理良性發(fā)展。

績(jī)效管理方案有效實(shí)施關(guān)鍵是明確組織目標(biāo)愿景，績(jī)效目標(biāo)設(shè)定可行才能激發(fā)員工熱情。醫(yī)院績(jī)效目標(biāo)從戰(zhàn)略目標(biāo)分解形成科室目標(biāo)。醫(yī)院發(fā)展是辦院理念與綜合實(shí)力體現(xiàn)，醫(yī)院短期發(fā)展目標(biāo)是完善內(nèi)部精細(xì)化管理，圍繞長(zhǎng)短期目標(biāo)設(shè)定合適績(jī)效目標(biāo)，將五年計(jì)劃任務(wù)分解為年度目標(biāo)，科室圍繞年度目標(biāo)設(shè)置小組目標(biāo)。績(jī)效目標(biāo)責(zé)任書包括財(cái)務(wù)層面、內(nèi)部流程層面、病友層面等。績(jī)效計(jì)劃根據(jù)績(jī)效目標(biāo)對(duì)員工績(jī)效行為組織管理，是組織目標(biāo)分解后員工采取行動(dòng)，績(jī)效計(jì)劃制定需重視員工參與，激發(fā)員工的積極性。醫(yī)院改變過(guò)去自上而下制定計(jì)劃方式，增加員工參與環(huán)節(jié)，首先宣布績(jī)效目標(biāo)，有助于員工對(duì)個(gè)人目標(biāo)理解。將年度目標(biāo)與計(jì)劃通過(guò)院周會(huì)與科主任研討，通過(guò)內(nèi)外婦兒等科室系統(tǒng)召開(kāi)專題會(huì)議，讓員工根據(jù)崗位情況確定個(gè)人績(jī)效計(jì)劃。

醫(yī)院借鑒企業(yè)定量定性考核管理理念基礎(chǔ)，將人員結(jié)構(gòu)劃分為醫(yī)技人員、行政后勤人員等，建立可操作績(jī)效考核體系，引進(jìn)RBRVS考核管理工具，建立醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核體系。借鑒企業(yè)管理方式完成行政崗位評(píng)價(jià)，通過(guò)關(guān)鍵指標(biāo)事件法建立科室人員績(jī)效考核體系。醫(yī)院績(jī)效考核實(shí)施以工作量為主，管理獎(jiǎng)按績(jī)效總額10%提取，將管理與專業(yè)崗位分別考核；績(jī)效總額按醫(yī)療收入16%提取；將考核對(duì)象劃分為臨床醫(yī)師、護(hù)理人員與后勤科室人員，各單元賦予不同系數(shù)。醫(yī)療人員是臨床醫(yī)生與護(hù)理統(tǒng)稱，以資源投入為基礎(chǔ)相對(duì)價(jià)值比率分配模式在美國(guó)醫(yī)院實(shí)踐中效果顯著，平衡計(jì)分卡是戰(zhàn)略績(jī)效評(píng)價(jià)系統(tǒng)主流方法，從患者角度出發(fā)確保醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量，將績(jī)效分配與工作量掛鉤，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，將醫(yī)務(wù)人員收入與醫(yī)院收入分開(kāi)體現(xiàn)社會(huì)效益。

結(jié)束語(yǔ)：

隨著醫(yī)改不斷深化，分級(jí)診療體系推進(jìn)，醫(yī)院為提高綜合實(shí)力，實(shí)現(xiàn)社會(huì)醫(yī)生平衡，面臨新的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。本文以構(gòu)建實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員價(jià)值，體現(xiàn)公益性的績(jī)效考核體系為突破口，采用調(diào)查法等結(jié)合定性定量方法，以醫(yī)改為背景分析醫(yī)院內(nèi)外部環(huán)境，對(duì)醫(yī)院績(jī)效管理體系進(jìn)行探究。我國(guó)公立醫(yī)院績(jī)效管理存在一些問(wèn)題，部分受體制性因素影響，受醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理影響，醫(yī)院績(jī)效管理激勵(lì)作用缺失。醫(yī)院績(jī)效考核體系缺乏公益。本文圍繞運(yùn)行效率與經(jīng)濟(jì)效益，將醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)與管理執(zhí)行貫穿于績(jī)效目標(biāo)確定、績(jī)效考核體系與結(jié)果應(yīng)用等環(huán)節(jié)，探索構(gòu)建工作量為基礎(chǔ)的醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核機(jī)制，調(diào)動(dòng)管理團(tuán)隊(duì)的積極性。