兒童心電異常致心力衰竭的診斷和治療*

李 莉，夏雨婷，王一斌，馮德超，魏武然△

1.四川大學華西第二醫院 小兒心血管科/出生缺陷與相關婦兒疾病教育部重點實驗室(成都 610041);2.四川大學華西醫院 泌尿外科(成都 610041)

兒童心力衰竭是兒科常見危重癥，是兒童死亡的重要原因之一。有研究[1]表明，嚴重心電異常是導致心力衰竭的重要誘因，心電異常導致的心力衰竭往往存在可逆性，糾正了心電異常后心功能可得以恢復，具有較好的治療前景。兒童心臟電解剖發育較結構解剖發育滯后，發育遲滯、停頓或不退化均可導致不同的電生理異常，而這些電異常可導致不同時期兒童發生不同類型的心律失常，最終影響心臟的泵功能，致心輸出量減少，臨床出現心力衰竭的一系列表現。心電異常可能是兒童心力衰竭發生的原因之一[2]，因此，基于心電異常的兒童心力衰竭臨床診治需要明確各類心律失常的病因和發生機制，從根本上研究及總結其臨床特點及診斷要點，從而在適宜的時機采用合理的治療方案防止心力衰竭的發生發展，并改善疾病的預后[3]。目前兒童常見心律失常與心力衰竭相關性的研究報道較少，隨著對兒童心電異常治療手段的進步，本文將基于全生命周期管理理念，重點從胎兒期到兒童期心電異常所致兒童心力衰竭發生進行系統性綜述介紹，以期對兒童心電異常致心力衰竭有進一步認識。

1 胎兒心律失常致胎兒心力衰竭

胎兒心力衰竭是胎兒心肌收縮和/或舒張功能障礙導致心輸出量降低，不能滿足胎兒需要的一類綜合征，胎兒心律失常是其重要的誘因及病因。由于胎兒前負荷儲備能力差，當心律失常導致胎兒心臟充盈壓增加到一定程度時，其心輸出量并不能相應增加，因此可引發胎兒心力衰竭。目前胎兒心律失常主要分為不規則型、快速型及緩慢型，大多無需治療且預后良好，但約有10%持續性的快速型或緩慢型胎兒心律失常若不積極采取干預措施，可致胎兒發生心力衰竭，以持續性室上速、完全性房室傳導阻滯和交界性心動過緩等較為常見[4]，多繼發于右室增大、三尖瓣反流、心包積液、復雜型先心病、母體干燥綜合征或系統性紅斑狼瘡等[5]。胎心聽診、胎心監護、胎兒心電圖、胎兒超聲心動圖、胎兒心磁圖和胎兒心振動圖等是胎兒心律失常常用的檢查手段，其中胎兒超聲心動圖是最主要的手段[6]。M型超聲和頻譜多普勒超聲分別通過房室運動關系及血流頻譜來判斷心律失常的類型；組織多普勒則是通過對不同位置的組織節段運動進行同步描述，從而判斷出胎兒心臟在不同房室水平上的運動特點[7]。

完整評估胎兒心臟節律、心血管結構及心臟功能是判斷胎兒心律失常及胎兒心功能的基礎[5]。心血管剖面評分(cardiovascular profile score，CVPS)[8-9](包括胎兒水腫、心/胸面積比值、心臟功能、臍靜脈和靜脈導管血流頻譜以及臍動脈血流頻譜；每項2分，總分10分)是評價胎兒心力衰竭首選的指標。CVPS≥7分給予針對病因的治療可取得良好療效，7分>CVPS≥5分時建議采取治療后動態觀察，CVPS<5分的胎兒，圍生期死亡率高，臨床干預會抑制母胎適應性保護。但值得注意的是，快速型胎兒心律失常會影響臍動/靜脈和靜脈導管的血流頻譜，影響CVPS分數，使其不能真實反映胎兒快速型心律失常的心功能狀態。

胎兒心律失常的治療需要進行綜合考慮，內容包括心律失常類型、可能病因、胎兒狀態、孕周、擬采用的治療方案、母胎治療后的風險效益等。胎兒心律失常的治療需遵循以下原則：1)當胎兒肺成熟度足夠時建議治療胎兒心律失常所致胎兒心力衰竭，35周前高危胎兒甚至可提前分娩；2)充分判斷不同治療方法對孕母和胎兒的利弊；3)充分認識抗心律失常藥物可導致新的心律失常的類型及風險度；4)建議選擇治療窗寬和致心律失常風險低的藥物[10]。

通過母親口服地高辛和/或索他洛爾是目前治療宮內胎兒室上性心動過速和胎兒房撲的常用方法，可保障胎兒心輸出量及重要器官的灌注，避免胎兒心力衰竭的發生，其轉復率可達50%～83%。胎兒房室傳導阻滯、竇性心動過緩可考慮單用或聯合使用擬交感腎上腺素、地塞米松等藥物，以恢復竇性心律，但只能提高心室率，滿足胎兒生長發育所需。對于免疫性胎兒房室傳導阻滯者，地塞米松并不能逆轉高度房室傳導阻滯，但在一定程度上可防止Ⅰ度傳導阻滯發展為Ⅱ、Ⅲ度傳導阻滯。若胎兒心律失常影響到胎兒心功能，出現胎兒多個體腔積液、非免疫性水腫等，在積極抗心律失常的同時應積極治療胎兒心力衰竭。目前推薦母體口服地高辛(0.25 mg，2次/d)(推薦級別為Ⅱb級)。

2 心動過速性心肌病

心動過速性心肌病(tachycardiac induced cardiomyopathy，TIC)是一種由快速性心律失常持續或反復發作后引起的可逆性心肌病，以心臟擴大和心力衰竭為主要表現[11]，可由任何持續或反復發作性心動過速引起。早期診斷、早期恢復竇性心律和控制心室率可部分或完全讓心肌病得以恢復，但仍有部分患者因抗心律失常治療效果不佳而導致進行性心力衰竭，甚至死亡[12]。在快速性心律失常基礎上出現的心臟結構及功能異常，即使早期干預使其一定程度上得以逆轉或恢復，但細胞水平上其結構并不能恢復正常[13]。有研究[14-15]認為，TIC發病機制主要包括：1)神經激素的活化；2)鈣離子通道及細胞結構變化；3)心臟不同步收縮和心室機械收縮無效；4)氧化應激；5)能量耗竭；6)遺傳基礎。

臨床出現以下情況時需考慮TIC可能[16]：既往左心室功能正常，但反復發作或持續性心動過速發生后左心室功能進行性下降；除外其他導致心功能降低的因素；控制心室率和/或恢復竇性心律后心室功能改善；存在器質性心臟病的患者出現了長期快速性的心律失常。因此，診斷TIC需綜合考慮患兒的病史、體格檢查及影像學檢查。在診斷不明確時，建議先控制心室率，此時若心功能恢復則傾向于TIC診斷。

藥物治療、導管消融和機械輔助治療是目前TIC主要的治療手段。拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統藥物及他汀類藥物具有抗纖維化、改善心臟重構、減慢心室率、加速心肌恢復的優點[17]。抗心律失常藥物治療是TIC首選的藥物治療方法，但抗心律失常藥物存在導致新的心律失常的可能性，根治性導管消融治療已成為快速性心律失常治療的前沿手段，其成功率高、安全有效，在很大程度上開始替代藥物治療[18]，尤其適用于藥物治療無效或某些特殊類型心動過速所致的TIC。若TIC患者出現難治性心律失常伴嚴重心力衰竭時，可給予體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)或心室輔助裝置以強化支持治療，心臟移植可作為TIC患者終末期心衰的一種治療選擇[19]。當TIC患者存在心源性猝死高危因素，或出現明顯的心室重構，則有必要給予植入型心律轉復除顫器(implantable cardioverter defibrillator，ICD)。

3 致心律失常性右室心肌病

致心律失常性右室心肌病(arrhythmgenic right ventrlcular cardiomyopathy，ARVC)是具有室性心律失常、心源性猝死高風險的常染色體顯性遺傳性心肌疾病。與其他形式的心肌病不同，ARVC 的診斷標準中，其相關基因突變可作為確立診斷的主要標準[20]。ARVC在嬰幼兒或年長兒中均可發病，但青少年占多數。根據其臨床表現可分為隱匿型、心臟擴大型、急性心律失常型及心力衰竭型。

2019年國際心律學會(HRS)專家共識指出，ARVC的診斷需兼顧臨床高度懷疑和診斷性檢測結果。當患兒具有與運動相關的癥狀(如心悸和/或暈厥)，或是心臟驟停的幸存者(尤其運動中發生者)，同時排除其他心臟疾病的情況下，存在左束支阻滯形態的頻發性室早(>500/24 h)和/或室速時需考慮ARVC，并根據診斷標準進行標準化診斷。修訂的國際特別小組關于致心律失常性右室心肌病診斷的主要和次要標準可參見2019年HRS專家共識。當懷疑ARVC而未達到ARVC診斷標準時，應全面評估其他遺傳性或非遺傳性ARVC的診斷。如果仍高度質疑則應進行重復評估。對于懷疑ARVC的患者需要納入臨床病史、家族史、體格檢查、全導聯心電圖、24 h動態心電圖、超聲心動圖及心臟磁共振[21]等信息。當上述初步檢查不能明確診斷ARVC時，還可補充運動實驗、異丙腎藥物實驗、電生理檢查、心內膜心肌活檢等[22]檢查協助診斷。

ARVC的臨床管理目標是降低死亡率，預防心室功能降低或心力衰竭，減輕或消除心悸、室速復發或 ICD 放電。治療應首先改變生活方式，同時可根據病情選擇藥物、導管消融、ICD和心臟移植[23]。但上述治療方式多為姑息性，發現疾病病因學及發病機制中涉及的分子機制才是治療的基礎。ARVC若發展到心力衰竭時，血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體阻斷劑(ARB)、β受體阻滯劑和利尿劑是推薦使用的藥物。無癥狀的右和/或左心衰ARVC患者并不推薦預防性抗凝治療作為一級預防。導管消融術推薦用于無休止室性心動過速或使用最大量藥物治療仍頻繁發生，適宜ICD干預的ARVC患者(Ⅰ)；無休止室性心動過速或適宜ICD干預，未顯示藥物治療失敗但不愿意接受藥物治療的ARVC患者(Ⅱb)。對于存在藥物不良反應、血流動力學穩定性受影響、單型性室速者可以把導管消融作為無ICD 保護的首選治療(Ⅱb)，但不推薦導管消融作為ARVC患者ICD預防心源性猝死的一種替代方法[24-26]。

4 預激性心肌病

預激綜合征是兒童常見的一種心律失常，其電學活動的異常可引起機械活動異常[27]，因此，部分預激綜合征患兒的心室預激可造成左室心肌電-機械興奮的異常，從而造成心室重構及心功能降低，出現預激性心肌病，臨床以擴張型心肌病為主要表現，常由右側顯性旁路(B型預激)所致[28]。右側旁道，特別是間隔部旁道、預激成分大(QRS時限>120 ms)、青少年和嬰兒等是兒童預激綜合征發生預激性心肌病的高危因素[29]。心臟磁共振成像提示，成人間隔旁道型預激綜合征在心室預激部位可觀察到局部心肌的纖維化，可出現局部的運動障礙和心室壁變薄，但這些病理生理改變尚未見有關兒童的相關臨床報告。

預激綜合征患兒如果不存在持續反復心動過速發作，由心室預激導致的左室興奮-機械收縮偶聯不同步引發心室重構、心力衰竭，并排除心動過速性心肌病等其他病因引起的心臟擴大和心力衰竭，且在藥物治療、導管消融抑制或阻斷旁道傳導后，患兒心臟擴大和心力衰竭發生逆轉時就可以診斷。預激性心肌病是近年來開始認識并引起重視的一個疾病，由于缺乏特異性臨床表現及檢查指標，因此臨床存在診療困難。懷疑該病時，標準12導聯心電圖和心臟彩超的檢查必不可少，前者可初步判斷旁道的位置，也是確診該病的心電圖金標準；后者能夠明確有無心臟擴大、左室功能異常，以及有無收縮不同步的現象。目前對該病診斷公認的標準[30-31]主要為：具有擴張型心肌病臨床表現；沒有或很少有快速型室上性心律失常反復或持續性發作；心電圖提示存在顯性旁道的心室預激，且以右側旁道更為突出；心臟超聲可以發現心室收縮不同步、左室擴大、左室射血分數下降等；除外繼發性擴張型心肌病[32]。

根據患者的情況選擇藥物或射頻消融。抑制旁路前傳的抗心律失常藥是嬰幼兒及兒童的首選藥物，而射頻消融治療則是預激性心肌病的首選治療方案。胺碘酮能夠抑制旁道的傳導，是兒童預激綜合征治療的首選藥物。氟卡尼近年被證實在治療預激性心肌病導致的左心衰中具有較明確的療效和安全性[33]。中國兒童心律失常導管消融專家共識[34]，將藥物治療無效或不能耐受的心室預激導致的預激性心肌病列為導管消融Ⅰ類適應證[31-32]。總之，預激性心肌病是近年逐步認識的一種新型心肌病，應引起兒科醫生的高度重視。其中，在右側旁路、右前壁旁路時發生率最高，構成則以右側壁及右前壁更為多見。導管消融術后左心室功能可得以逆轉甚至恢復正常。導管消融術前，左室射血分數受損的程度越重，其心功能恢復所需時間越長[35]。

5 小結與展望

綜上所述，兒童心律失常具有自身的特點，與成人心律失常相比較，在臨床表現、治療等方面均有較大差別。目前對心律失常機制、胎兒心律失常及遺傳性心律失常相關基因的認識越來越深入，新的抗心律失常藥物的研發以及導管消融技術等快速發展，都將促進心電異常患兒心功能的改善及心力衰竭的糾正。但是兒科醫生有意識地增加對容易導致兒童心力衰竭發生的心律失常類型的病理生理、檢測手段、治療方法的認知，才能夠整體提高兒童心電異常致心力衰竭的診斷及治療水平，從而在適宜的時機制定合理的治療方案，以防止心力衰竭的發生發展并改善疾病預后，盡快填補兒童心電異常致心力衰竭診斷和治療方面的空缺。