區域性醫療質量評價結果分析
——以成都高新區為例*

張麗云，曾 斌，田雯虹，吳博生，艾 禾，楊曉虹△，辛軍國△

1.成都醫學院 公共衛生學院(成都 610500)；2.成都高新區醫療質量控制管理服務中心 (成都 610041)；3.成都高新區基層治理與社會事業局衛生健康處 (成都 610041)

醫療質量是從事醫療衛生服務的機構或個人賴以生存和發展的重要基礎。傳統的醫療質量是指一個具體病例的醫療質量，包括診斷是否正確、全面、及時，治療是否有效、及時、徹底，療程是否正常，有無因院內感染或醫療失誤等原因給患者造成不應有的損傷、危害和痛苦[1]。隨著社會發展，醫療質量的內涵不斷拓展和豐富，不僅涵蓋診療相關內容，還強調醫療工作效率、患者安全和滿意度、醫療技術經濟效益以及醫療的連續性和系統性[2]。現有研究[3]認為，醫療質量是指醫療服務增加人群與個人所期望的健康結果所達到的程度、醫療服務與現有專業知識的一致程度，是醫療機構和醫務人員人文素質、技術能力、醫療環境、管理水平等多種因素所構成思維綜合實力的體現，也是醫療機構品質和社會價值所在。開發區類地區面積和人口增加較快，通常情況下存在迅速城鎮化和功能區域建設超前而醫療服務體系滯后的問題。如何提高區域內醫療服務水平、強化對各級各類醫療機構的監管，成為政府亟待考慮的問題[4]。本研究以成都市高新區為例，抽取區域內基層衛生服務機構、二級及以上綜合醫院和專科醫院三類機構，從感染控制、護理管理、檢驗管理、醫療安全與行風建設等維度對醫療機構進行醫療質量綜合評價，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

截止2018年底，成都高新區有各級各類醫療機構787家，其中社區衛生服務中心9家，社區衛生服務站10家，中心衛生院2家，普通衛生院10家，村衛生室190家，醫院32家(其中三甲醫院2家)，專業檢驗體檢機構19家，門診部91家，診所、醫務室424家。考慮機構類型、業務量等因素，從基層醫療機構抽取全部社區衛生服務中心(9家)和中心衛生院(2家)，綜合醫院中抽取全部的二級及以上級別機構共9家，專科醫院抽取全部的二級及以上級別機構共8家，涵蓋了消化病、腎病、骨科、眼科、美容及口腔等專科。不同類型醫療機構舉辦性質及機構等級(表1)。

表1 不同類型醫療機構基本情況

1.2 醫療質量評價體系

采用高新區醫療質量管理中心自行開發和設計的《成都高新區區域醫療質量評價指標體系》對目標機構進行醫療質量評價。該體系包括感染控制、處方點評、護理質量、臨床檢驗質量、醫療安全與行風建設5個維度，共包含51個一級指標，75個二級指標，304個三級指標(表2)。各個維度評分因指標不同，滿分為80～200分，完成評分后全部換算成百分制。實際操作中，因感染控制涉及諸多實地觀察性指標，又細分為院感管理、醫療廢物與垃圾兩個專項，因此評價實際為6個專項，滿分為600分。

表2 成都高新區區域醫療質量評價指標體系的一級指標及分值

1.3 評價方法

首先依據“高新區醫療質量控制評估組織與方法體系”建立醫療質量評價專家團隊，選自成都3家頂級綜合醫院的具有高級職稱的專家擔任感染控制、處方點評、護理質量、臨床檢驗質量、醫療安全與行風建設等小組的組長，評審組成員由區外醫療機構相關專業專家、區內機構專家以及從區內各機構抽取的負責醫療工作的業務骨干3部分組成，每個小組8～12名成員。所有成員對《成都高新區區域醫療質量評價指標體系》各個評分指標熟悉，并統一培訓打分標準及分值統計操作。評價前，目標機構事先準備好相關材料、對接人員及現場，5個小組同時在機構內開展工作，各小組打分結束后匯總結果并及時反饋給機構。被抽取的28家機構的醫療質量評價工作在7 d內完成。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 不同類型醫療機構醫療服務質量專項評分

6項醫療質量評價指標結果顯示，基層醫療機構在醫療安全與行風建設、處方點評方面得分高于其他醫療機構(P<0.05)；專科機構在護理管理、醫療廢物與垃圾方面略有優勢，但差異無統計學意義(P>0.05)(圖1)。綜合醫院和專科醫院的醫療安全與行風建設、處方點評得分比較，差異無統計學意義(P>0.05)(表3)。

圖1 不同類型機構專項評分均值雷達圖

表3 不同類型醫療機構醫療服務質量專項評分(分，

2.2 住院業務與醫療服務質量

剔除基層衛生服務機構及專科醫院中未開設住院業務的機構后發現，雖然基層衛生服務機構6個醫療質量評價維度的標準差仍然較小，但是各維度均值在3種類型機構間差值明顯減小(圖2)，且在醫療安全和處方點評方面差異無統計學意義(P>0.05)(表4)。將所有機構按照是否開設住院分為兩類進行分析，結果顯示，無住院業務的機構(基層衛生服務機構占85.7%)多項評分高于有住院業務的機構，但護理管理和檢驗管理得分較低，其中護理管理方面差異有統計學意義(P<0.001)(表5)。

圖2 開設住院業務的不同類型醫療機構專項評分均值雷達圖

表4 開設住院業務的不同類型醫療機構醫療服務質量比較(分，

表5 住院業務與醫療機構醫療服務評分(分，

2.3 血透/腎病專業醫療質量情況

醫療質量評價指標體系中，血液透析是醫療機構醫院感染重點防控部門，本次評價共納入7家開展血透/腎病專業的機構。剔除不開設血透專業的基層衛生服務機構、無相關專業的專科醫院，以無血透專業的二級以上醫療機構(8家)為對照，分析血透專業與醫療機構醫療質量水平的關系，結果顯示，有血透專業的機構除檢驗管理方面得分較高外，其他維度的得分略低于無血透機構；其中，醫療安全方面與無血透專業的機構比較，差異有統計學意義(P<0.05)，其他方面指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)(表6)。

表6 二級以上醫療機構中血透單位醫療質量情況(分，

2.4 典型問題歸納和梳理

在涉及醫療質量5個維度的6個專項評價中均發現一些問題，較為突出的問題多數具有普遍性，在多個醫療機構和不同類型的機構中均有存在，其中對典型問題進行歸納和梳理，具體情況(表7)。

表7 醫療質量不同維度典型問題歸納

3 討論

成都高新區是全國首批國家級高新區，截至2018年末總人口達到122.6萬[5]，區域內城鄉三級衛生服務體系不健全，醫療衛生資源相對短缺，大部分醫療服務由基層醫療機構提供。近年來，民營綜合醫院、專科醫院、診所迅速發展，解決了部分群眾就醫問題，同時也給醫療質量管理提出了嚴重挑戰。由于絕大多數機構為民營醫院，在建院早期效益不佳，且在人力資源、設施設備、規章制度、醫療安全、醫德行風、院感控制、護理質量、臨床檢驗管理、藥事管理等方面存在各種問題和不足，如何科學、準確的評價機構的醫療質量并促進其不斷提高，成為一個亟待解決的問題[6-8]。目前針對特定醫療機構的醫療質量有多種評估體系，一般從“結構-過程-結果”3個維度對應基礎質量、環節質量和終末質量3個部分進行評估[9-11]，針對存在多種機構類型且發展情況差異較大的區域性醫療質量評價體系的研究較少[12-14]。本研究基于成都高新區醫療質量控制中心針對區內機構自行開發設計的《成都高新區區域醫療質量評價指標體系》對區內不同醫療機構的醫療質量進行評價，獲得了對于區域內醫療質量控制和提升有重要價值的結果。

3.1 民營綜合醫院和專科醫院醫療服務能力和管理水平有待提升

醫療服務能力和管理水平是綜合醫療質量的重要內容，也是臨床診療質量的重要保障。本研究將28家醫療機構醫療質量評價結果按照機構性質進行分類分析發現：1)均為公益性事業單位的社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院，建設規模上差距較小，大多數規范開展中西醫門診，沒有住院業務，整體上各個維度得分均維持在較高水平，分數波動較小，體現了這類機構在醫療服務方面較高的同質性及各項管理方面較高的穩定性；2)綜合醫院在規模和建設水平上至少達到了國家二級乙等水平，但是各機構在各維度得分結果差距較大，個別醫院(如由醫學高校托管的醫院)各項指標均得分較高，另外一些機構則暴露出了各種問題，多數機構多項評分偏低，總分排名靠后；3)專科醫療機構全部為民營機構，各機構在各維度得分情況和綜合醫院相似，規模較大醫院如中山骨科、華美美容、長城腎病等各項評分優于規模較小的醫院。總體上民營醫療機構得分波動較大，提示醫療服務能力和管理水平良莠不齊，尤其規模較小、發展狀況欠佳的綜合醫院和專科醫院，醫療服務質量有待提高。

3.2 住院業務與醫療質量密切關聯

從分析結果看，綜合醫院和專科醫院在醫療安全、處方點評方面明顯低于基層衛生服務機構，這可能和機構的類型、舉辦性質、規模、業務量、業務項目等因素有關。如基層機構11家中，僅有4家有住院業務，但是其他兩類機構中僅有1家沒有住院業務。從醫院管理和發展的角度，是否有住院業務關系重大，直接涉及機構的建設規模、診療量、就診人群等，相對于門診業務，住院業務更加有利于民營機構發展，因此多數醫院愿意早期投入和發展住院業務，但是在激烈的市場競爭中這也增加了醫院的運營風險，很容易導致部分機構重視效益提升而忽視質量控制。基于住院業務可能存在對多項評價指標得分問題的影響，研究中剔除了沒有住院業務的機構后再次進行分析，結果顯示機構間的評分差距迅速縮小，但基層機構在醫療安全與行風建設、處方點評兩個維度上得分較高，與另外兩類機構比較，差異有統計學意義(P<0.05)。進一步分析住院業務對醫療機構醫療質量的影響發現，無住院業務機構在護理管理方面明顯低于有住院業務的機構，可能主要與無住院機構多為涉及公共衛生服務的基層衛生服務機構，護理人員更多參與社區人群的健康管理而可能影響醫療相關護理指標得分有關。基于上述結果，對于民營機構占比較高的地區，要改進區域醫療質量、提高服務效率，首先政府有關部門要嚴格把控住院業務的審批關，對于已開設住院業務的機構，要加強監管和衛生執法力度，良好地控制其醫療質量水平。

3.3 開設血液透析專業的機構醫療質量整體有待提高

近年來，因為不規范血液透析導致患者院內感染事件屢見報道[15]。本研究對開展血液透析業務的醫療機構服務質量做了專門分析，和未開展該業務的機構比較發現，除檢驗管理方面得分略有優勢外，其他方面均低于未開設血液透析的同類機構，且分值波動較大，提示有血液透析的機構間醫療質量差距較大。這些機構院感控制方面總體得分不高，整體上維持在全區平均水平或以下。基于上述情況，政府有關部門要加強對這類機構的監督與管理，對于那些醫療質量評分低于平均水平、院感控制方面存在較多問題的機構要加大整改力度，對多次醫療質量評價始終未能提高的機構要停止相關業務，以免造成對整個區域醫療質量的不良影響。

綜上所述，本研究運用自主開發的區域醫療質量評價體系對轄區內不同類型的醫療機構醫療質量進行評價，一方面較為客觀、準確地把握了本區域內不同機構醫療質量情況；另一方面在對質量進行評價的同時，就發現的問題及時督導，以評促建、評建結合，達到了有效促進醫療質量整體提升的目的。評價結果驗證了區域醫療質量評價體系的科學性和有效性，為開發區及類似地區開展區域醫療質量評價提供了參考，同時其評價結果也為類似地區制定醫療質量管理相關政策和措施提供了研究證據。