關于完善重大疾病醫療保險與醫療救助機制的思考

董巍

摘要：新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）疫情發生以來，國家印發《關于做好新型冠狀病毒感染的疫情醫療保障的通知》等一系列配套文件，從服務管理、待遇政策、藥品供應保障、醫保算、經辦等方面采取非常措施，積極應對疫情防控期間各種問題，保障患者不因費用問題影響就醫，但同時也呈現出疫情防控的短板弱項。2020年2月14日，習近平總書記指出要健全重大疾病醫療保險和救助制度，完善應急醫療救助機制。重大疾病是指醫治花費巨大，且在較長一段時間內嚴重影響患者及其家庭正常工作和生活的疾病。我國新冠肺炎確診患者治療期間人均醫療費用約2.15萬元，而重癥患者的人均醫療費用超過15萬元，少數危重癥患者治療費用達到幾十萬元，甚至超過百萬元，屬于重大疾病救治范圍，同時又屬于公共衛生突發事件，常規性重大疾病醫療保險與醫療救助制度已無法滿足新冠肺炎患者救治需求。

關鍵詞：完善;重大疾病醫療保險;醫療救助機制;思考

引言

我國醫療保障法律制度經過多年的改革和完善，覆蓋人口快速增加，籌資水平大幅度提高，保障范圍逐步擴大，對保障改善民生、調節收入分配、促進社會和諧、助力脫貧攻堅發揮了積極作用，但仍存在一些不足，尤其是面對重大疫情風險時，如果沒有系統、有效的法律制度安排，可能會出現重大危機。新冠疫情顯露了我國醫療保障法律制度的一些短板，從而倒逼醫療保障法律體系的建構。良法是善治的前提，醫療保障是建立在用人單位、參保人、政府多方分擔責任基礎上并遵循權利義務相結合原則的主要社會保障法律制度，以法定制、依法實施是基本規則，故法制建設是前提條件。因此，有必要從總體國家安全觀的高度進一步認識醫療保障法律制度在國家治理中的基礎性作用，只有建立完善的醫療保障法律制度，才能保持經濟持續健康發展和社會大局穩定。

1重大疾病保險的相關定義

首先，需要解釋重大疾病的含義。重大疾病是指醫治時間較長、花費金額巨大，較長時間內 嚴重影響患者及其家庭正常生活和工作的疾病，2007 年對重大疾病進行了初次定義。 其次，重大疾病保險是一種由保險公司經辦的以特定重大疾病，如惡性腫瘤、心肌梗死、腦 溢血等為風險發生時，當被保人達到保險條款所約定的重大疾病狀態后，由保險公司根據保險合 同約定支付保險金的商業保險行為。商業重疾險保護范圍內的重大疾病具體內容在保險合同中有 詳細的釋義，一般是一些較為嚴重的、醫療費用相對較高的疾病。因該險種保障程度高、需求量 大，在我國較為流行，所覆蓋的病種呈現增多的趨勢。

2存在的主要問題及潛在風險

2.1常態化重大疾病應急醫療保障制度缺失

為應對新冠肺炎疫情，我國采取了一系列措施，如特殊報銷政策、及時調整目錄等，突破了目前“常規性”醫療保險制度，是揆時度勢的臨時性安排[2]。但臨時性應急制度存在兩個主要問題：一是存在一定的滯后性。從國家醫療保障局的文件指導要求到根據自身實際情況制定各省市的具體政策，需要時間過程，使得部分早期患者無法得到充分治療。二是容易產生操作風險。疫情防控期間，救治任務十分緊急且工作高度專業化，醫療保險部門需要很高的應急能力。因此，在實際運行過程中容易產生風險，政策效果的發揮受到影響。

2.2欠缺應急醫療保障法律制度

目前，我國應急醫療保障法律制度仍不完善。雖然我國在總結經驗的基礎上頒布了《社會救助暫行辦法》《突發公共衛生事件應急條例》等十余部法律法規，對應急醫療保障作出了原則性、授權性的規范，如《社會救助暫行辦法》第32條規定：“國家建立疾病應急救助制度，對需要急救但身份不明或者無力支付急救費用的急重危傷病患者給予救助。”但這些規定不能有效應對此次新冠疫情。為此，我國迅速出臺了一系列臨時性的保障政策，包括醫療費用財政兜底、拓寬醫保目錄等特殊報銷政策以及調整醫療機構的支付政策等。實踐證明，這些臨時性的保障措施確實收到了較好的效果，但還存在一定的風險：一方面，政策的落實需要各方面的協調，也需要一定的時間，任何環節都可能影響政策的實施效果;另一方面，臨時性政策在實際執行過程中可能產生各種風險，引發醫?；鸢踩珕栴}，如關于醫療保障費用與財政責任的關系等問題。

3完善重大疾病醫療保險及醫療救助機制的思路

3.1提高預防意識

因病支出型貧困地發生從日常生活方面是可以預防和杜絕的。首先，預防既能防止家庭成員產生疾病，也能防止小病變成大病，更能防止疾病擴散危害公眾健康。另外，對疾病的有效預防還可以減少家庭的醫療需求，從而緩解了醫療壓力，在一定程度上減輕政府的財政負擔。因此，針對因病支出型貧困的社會救助，應該更加注重事前預防。其次，應該加強公眾對疾病的認知，促使他們養成常規體檢的習慣。疾病離我們并不遙遠，政府應該加深群眾對大病的了解，特別是要提高群眾對死亡率高發疾病的預防，強化定期進行健康體檢的意識，及早發現一些不易察覺的早期疾病，以便能夠及時干預，從而降低患病的風險，把因病支出型貧困的發生扼殺在搖籃里。

3.2進一步優化醫療保障公共管理服務問題

應該著手于醫療保障，并以其為基礎加強公共服務的信息化建設，從而推進其標準化的發展。要提高醫療經辦能力，針對醫保服務普遍存在的問題，要從四個方面做好創新發展，及時解決問題。當前，經濟社會的發展尤為迅速，人們對醫保的認識普遍得到提高。而國家所要做的就是通過相關政策的引進來進一步地提高醫保水平。在后疫情的環境下，要加強社會力量的結合和利用，以醫保公共服務著手，推進醫保機構治理法治化發展，實現醫保治理“三共”發展，打造共建共享共治的醫保治理格局。對商業保險機構的業務進行規范，加強與社會組織的合作能力，并通過激勵機制對其進行約束和管理。不僅如此，還要借助專業機構和高端智庫的幫助，充分地利用它們的決策能力和技術能力?？偨Y疫情防控期間的公共服務方面的經驗教訓做好交流與溝通。

結束語

新冠肺炎疫情的發生及應對是對我國公共衛生及醫療保障體系的一次重大考驗，在黨中央的統一領導下，各級政府和機構反應迅速，及時采取應對措施，全國人民眾志成城，齊心協力，疫情防控取得重大勝利，為健全公共衛生與醫療保障應急體系積累了寶貴經驗。同時，從建設健康中國的戰略高度出發，我國醫療保險及醫療救助制度還有待逐步完善，仍需進一步改革提升，不斷適應保障人民群眾健康需求，使人民群眾有更多獲得感、幸福感、安全感。

參考文獻

[1]梅亦.新冠肺炎疫情防控大考下健全重大疾病醫療保險和救助制度的探索[J].中國醫療保險，2020（06）：15.

[2]朱銘來，趙軼群，謝錦怡.特殊疫情應急醫療及人身傷害保障機制建設和制度完善[J].保險理論與實踐，2020（02）：1-12.

[3]晁建紅.淺議完善我國大病醫療保險的對策[J].環渤海經濟瞭望，2020（02）：158.

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[5]宋虹汛.十四種重大疾病醫療保險住院費用分析與測算[D].華中科技大學，2013.

內蒙古自治區赤峰市阿魯科爾沁旗醫療保障局