腦性癱瘓兒童分類、危險因素的研究進展

張 彤 趙國強 劉雅楠 魏鳳香,2*

(1. 佳木斯大學臨床醫學院，黑龍江 佳木斯 154007；2. 深圳市龍崗區婦幼保健院遺傳實驗室，廣東 深圳 518174；3. 佳木斯大學基礎醫學院 細胞生物學教研室，黑龍江 佳木斯 154007)

1 腦性癱瘓的概述

1.1 腦性癱瘓的定義

腦性癱瘓簡稱腦癱(Cerebral palsy，CP)是一組永久性的運動和姿勢發育障礙，導致活動受限，這是由于發育中的胎兒或嬰兒大腦發生的非進行性障礙造成的[1]。對于大多數兒童來說，腦癱的病因不是單一的，其影響機制尚需進一步研究，但目前已知在孕前、產前、圍產期以及新生兒和嬰兒時期存在多種危險因素。每1 000名活產兒中腦癱的發生率高達2～3人，并具有癲癇、新生兒驚厥、智力殘疾、言語障礙[2]以及一系列骨健康損害[3]和肌張力障礙[4]的運動問題和運動障礙。在2018年，醫學和研究界提出將單一術語腦癱重命名為“腦癱譜系障礙”，以供將來使用[5]。

1.2 腦性癱瘓的分類

1.2.1 根據運動障礙類型及癱瘓部位分型

根據歐洲腦性癱瘓監測(Surveillance of Cerebral Palsy in Europe，SCPE)提出的指南將腦癱分為痙攣型(Spastic type)、共濟失調型(Dyskinetic type)和運動障礙亞型(Ataxic type)，Ingram分類法將痙攣型腦癱進一步分為偏癱(hemiplegia)、雙癱(diplegia)和四肢癱瘓(quadriplegia)，Hagberg分類法把腦癱分為痙攣綜合征(Spastic syndromes)、錐體外系(運動障礙)綜合征(Extrapyramidal(dyskinetic)syndromes)和共濟失調[6]。

痙攣型主要以增強的肌肉張力、反射亢進和病理反射為特征，雙側癱瘓主要發生在下肢、三肢或四肢；痙攣性偏癱是單側的(右側或左側)，以上肢或下肢為主；就運動障礙的嚴重程度以及并存問題而言，痙攣性四肢癱是最嚴重的腦癱類型，以上肢輕癱為主。運動障礙型患者進行不自覺的、不受控制的、重復的、有時是刻板的運動，其肌肉張力可以增加或減少，并隨著時間的推移而頻繁變化。在共濟失調型腦癱患者中，肌肉張力降低是主要原因，并與運動協調性喪失有關，導致共濟失調、動作流暢、顫抖。

1.2.2 根據磁共振成像分類系統定性分類

磁共振成像分類系統(MRI classification system，MRICS)是腦性癱瘓兒童的主要定性分類系統，由發育不良(皮質形成障礙、其他發育不良)、主要白質損傷(如：腦室周圍白質軟化(periventricular leukomalacia，PVL)、腦室內出血(intraventricular haemorrhage,IVH))、主要灰質損傷(基底神經節/丘腦病變、僅皮質下病變、動脈梗塞)、雜項(如:小腦萎縮、腦萎縮、髓鞘形成延遲、腦干病變、鈣化等)和正常五個部分組成，其主要根據腦發育不同時期的致病模式進行分類。MRICS還描述了與大腦損害時間相關的致病神經影像模式，可用于腦性癱瘓登記。與其他分類系統進行比較，MRICS進行了一項練習來檢查適用性和評分者之間的可靠性，并且歐洲腦性癱瘓監測(SCPE)提出磁共振成像系統是一個可靠的工具[7]。

1.2.3 根據腦癱的功能分類

腦癱兒童可根據粗大運動功能分類系統(gross motor function classification system，GMFCS)、人工能力分類系統(manual ability classification system，MACS)以及通信功能分類系統(communication function classification system，CFCS)分為5個水平功能從高到低為Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級、Ⅴ級。等級越高，活動限制越嚴重，最終活動限制嚴重到必須依靠輪椅、執行簡單操作的能力非常有限以及表達和接收外界消息能力退化的程度[8]。據報道[1]，雙手精細運動功能(Bimanual Fine Motor Function，BFMF)是目前歐洲腦癱監測注冊記錄的手功能主要分類，明確腦癱兒童的功能限制程度對肌肉訓練、疾病早期診斷以及預防治療措施具有重要意義。

2 腦癱兒童的危險因素

2.1 孕前因素

腦癱患兒的孕前危險因素大多與母親營養不良、吸毒、感染、患有系統性疾病、曾服用過刺激性藥物、免疫系統功能紊亂、物理(輻射)/化學因素、易自發流產、生育能力受損、進行不孕不育治療以及社會經濟等因素有關。目前，母體肥胖(孕前體重指數為30 kg/m或以上)是后代長期神經精神病發病率的獨立危險因素,并有極大的風險伴有孤獨癥、飲食、睡眠和運動障礙、腦癱、發育障礙等問題[9]。孕前具有既往不良孕產史(以前懷孕死產/新生兒死亡史、三次或三次以上連續流產)以及保胎史的母親其嬰兒的出生患腦癱疾病的風險更大[10]。

2.2 產前因素

產前風險因素比圍產期風險因素更常見，先天畸形被認為與產前原因有關，更常發生在年輕婦女的后代中。并且，孕婦妊娠年齡(gestational age，GA)對于腦癱的發病率也是至關重要的，在研究妊娠年齡分層時發現存在一組孕婦處于自發早產(spontaneous premature birth，sPTB)的風險之中[11]，目前，為了降低新生兒患有中度至重度腦癱的風險，產前使用硫酸鎂在妊娠32周前出生的兒童中起到了良好的控制效果[12]，也可采用抗生素暴露來進行保護以及降低自發早產的高風險患者[11]。

此外，產前孕婦出現陰道出血、胎盤早剝的胎盤異常、羊水過少或過多、胎膜早破等現象均會增加新生兒患有腦癱的風險。據報道[10]，受子宮內受威脅墮胎(threatened abortion，TAB)影響出生的兒童的患腦癱的風險更大。在腦癱不同亞型的危險因素研究中，痙攣型腦癱是研究人群中最常見的類型，在家分娩和患有結腸炎疾病是已確定的重要危險因素[13]，懷孕期間診斷出母體外羊水感染、膽囊炎、呼吸道感染均與兒童腦癱風險略有增加有關[14]。對于一些具有不良生活習慣的孕婦，產前長期接觸煙草和酒精既是早產的危險因素，也是腦癱的獨立危險因素[15]。

2.3 圍產期因素

圍產期的危險因素包括在剖腹產、產鉗分娩、長期分娩、真空輔助分娩以及引產各個過程中，在圍產期感染出生的兒童，其相關的危險因素被證明是痙攣性腦癱的獨立危險因素[16]。目前，早產是神經感官運動改變發展的重要危險因素，可被認為是腦癱的一種暗示[17]。并且，胎兒在受到宮內生長限制 (Intrauterine growth restriction，IUGR)的影響會導致嚴重的胎兒死亡率和發病率，極易患上圍產期窒息、腦癱、胎糞吸入綜合征(meconium aspiration syndrome；MAS)、凝血障礙以及免疫系統疾病[18]。妊娠引起的高血壓綜合征/先兆子癇(pregnancy-induced hypertension syndrome/preeclampsia，PIH/PE)也會增加腦癱和圍產期死亡的風險[19]，尤其是在先兆子癇的婦女中，新生兒傳染性發病率、出生窒息和早產并發癥的存在是腦癱發展的獨立危險因素，這進一步支持了多重打擊模型在這種綜合征發病機理中的作用[20]。

據2020年報道[21]，腦癱患兒中有31.9%的兒童是由于胎盤破裂造成的，占連續心肌梗塞組病例的近90%。排在第二位的是分娩期間的缺氧腦損傷，約占嚴重腦癱病例的31.5%，并且相當一部分病例被懷疑有產前或產后發病。除此之外，占29.9%的臍帶異常也是腦癱發生常見的臨床因素，其次是胎盤早剖和不適當的陰道分娩。目前，高達16%的腦癱病例可采用觀察胎兒心率進展的早期變化來預防。

2.4 新生兒和嬰兒時期

新生兒和嬰兒時期腦癱重要的危險因素包括新生兒敗血癥[11]、低甲狀腺素血癥(hypothyroxinemia)、顱內出血(intracranial hemorrhage)和新生兒暈厥(neonatal syncope)等疾病。常見的嬰兒呼吸窘迫綜合征(infant respiratory distress syndrome，IRDS)是腦出血、腦室出血和心室周腦出血的危險因素，目前已知這些病變在中晚期和早產兒中發生患有腦性癱瘓疾病的風險均會增加[22]。即使生活在資源豐富環境的新生兒，也有可能患有新生兒高膽紅素血癥(hyperbilirubinemia)，導致終身神經發育障礙，進一步發展到腦癱、感覺神經性聽力喪失、凝視麻痹或神經發育遲緩的嚴重程度[23]。

3 腦癱兒童的預防治療措施

腦癱兒童的預防治療方法多樣。目前，采用針灸與綜合康復療法相結合的預防治療措施，可改善痙攣性腦癱兒童的認知功能、痙攣和運動功能[24]。對于因早產這個常見的風險因素問題導致處于腦癱風險中的兒童，應盡早的接受特殊護理來提供發育支持；對于腦癱合并癲癇和營養不良疾病的兒童，應進行診斷和監督來正確控制腦癱共病可能會為改善腦癱兒童的發育鋪平道路；對于具有運動障礙的腦癱兒童，可采用機械輔助行走，可以提供高劑量的重復訓練以確定改善步行性能的循證治療方法，這可能也是一種為注意力不集中的幼兒提供練習的有效方法[25]。

4 結語

綜上所述，腦癱的定義、分類是一個復雜的過程。在孕前、產前、圍產期以及嬰兒和新生兒時期的4個重要時期中，存在多種危險因素和包括運動障礙、智力殘疾、語言遲緩等在內的多種并發癥聯合作用，使發生腦癱的風險大大增加。將腦癱兒童按照不同功能進行細致的分類以及根據不同的并發癥現象有助于通過進一步的研究來確定該兒童的最佳預防和治療策略，可作為降低腦癱發病率的潛在策略。