超聲檢查評估不同海拔地區代謝綜合征患者血管內皮功能及相關危險因素的分析

溫智峰 劉曉宇 張文

代謝綜合征（metabolic syndrome，MS）是肥胖、高血壓、高血糖、血脂異常等多種心血管疾病危險因素同時存在的臨床癥候群。目前認為，血管內皮功能失調在動脈粥樣硬化的發生與發展過程中起重要作用[1]。MS加速了動脈粥樣硬化性血管疾病的發生、發展和死亡的危險，特別當同時具備上述4種異常狀態時，危險性上升至2.47倍。2016年我國心血管病死亡率仍居首位，高于腫瘤及其他疾病[2]，心血管病的疾病負擔日漸加重。2010年中國慢性病監測報告顯示，MS患病率為33.9%，較2002年明顯上升[3]。

血管內皮是多種心血管疾病或危險因子作用的靶標，內皮功能障礙常伴發和加重心血管疾病，是動脈粥樣硬化最早期的改變，也是心血管疾病的獨立預測指標[4]。目前，血流介導的血管內皮舒張功能（flow mediated dnation，FMD）是臨床應用最廣泛的評價血管內皮功能方法。動脈粥樣硬化出現功能性改變的極早期就可以檢測到血管內皮功能受損。因此，檢測MS患者的血管內皮功能就顯得尤為重要。本研究采用超聲檢查測定肱動脈FMD，并探討不同海拔地區MS患者血管內皮功能的差異及相關危險因素，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2018年6月至2020年3月青海省中醫院功能科招募符合納入標準并同意參加本研究的MS患者100例（高、低海拔各50例，MS組）和正常人100例（高、低海拔各50例，正常組）。居住地海拔1780～2 999 m為低海拔，3 000 m以上為高海拔。MS組男69例，女 31例，年齡（46.6±10.8）歲；正常組男 57例，女 43例，年齡（46.5±13.5）歲；兩組對象性別、年齡比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。本研究經本院醫學倫理委員會批準。

1.2 診斷標準 按中華醫學會糖尿病學分會MS診斷標準[5]：具備以下 3 項及以上者診斷為 MS：（1）超重和（或）肥胖：BMI≥25.0 kg/m2；（2）高血糖：FPG≥6.1 mmol/L 及（或）餐后2 h血糖（PBG）≥7.8 mmol/L，和（或）已確診為糖尿病并治療者；（3）高血壓：收縮壓（SBP）/舒張壓（DBP）≥130/85 mmHg，和（或）已確認為原發性高血壓并治療者；（4）血脂紊亂：空腹 TG≥1.7 mmol/L，和（或）HDL-C＜0.9 mmol/L（男）或＜1.0 mmol/L（女）。

1.3 納入和排除標準 納入標準：（1）MS；（2）未使用過調脂藥、胰島素增敏劑、硝酸酯類及血管緊張素轉化酶抑制劑；（3）年齡 18～60 歲；（4）在本地區常住 5 年以上；（5）簽署知情同意書。排除標準：（1）吸煙者；（2）高尿酸血癥；（3）糖尿病急慢性并發癥；（4）肺源性心臟病、睡眠呼吸暫停綜合征、紅細胞增多癥；（5）充血性心力衰竭、嚴重肝腎功能不全；（6）惡性腫瘤；（7）甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退、繼發性高血壓等內分泌疾病；（8）風濕性疾病，自身免疫性疾病，多發性大動脈炎及慢性感染者；（9）血栓性脈管炎及雷諾病。

1.4 方法 采用超聲檢查測定FMD。使用儀器為美國飛利浦公司出品的Philips-EPIQ5型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為3～12 MHz。右上肢肱動脈FMD檢測方法[6]：檢查前4～6 h避免飲酒、攝取咖啡因、高脂食物等。受檢者安靜15 min以上后取平臥位，調節聲束與血管夾角＜60°。肱動脈檢測（右上臂肘關節以上約3 cm處），充分暴露血管長軸，舒張末期首先測量靜息下血管內徑（DO），探頭在同一位置測量3個心動周期，取平均值。血壓計袖帶安置于右前臂肘關節下2～3 cm處，用帶袖套式充氣的血壓計進行加壓220～280 mmHg，持續5 min，迅速放氣，放氣后的60～90 s于同樣部位在測舒張末期血管內徑（D1），計算FMD=[（D1-D0）/D0]×l00%，FMD正常值10%～20%，FMD＜10%為異常。見圖1-4。

圖1 靜息下肱動脈血管內徑（D0）

圖2 加壓后肱動脈血管內徑（D1）

圖3 肱動脈血流圖

圖4 肱動脈血流頻譜圖

1.5 觀察指標 收集所有入選者的BMI、SBP、DBP、TG、TC、LDL-C、HDL-C、超敏 C 反應蛋白（hs-CRP）、ALT、AST、尿素氮（BUM）、肌酐（Cr）、糖化血紅蛋白（HbA1C）、血尿酸（UA）、FPG、PBG、氧分壓（PO2）、Hb。

1.6 統計學處理 采用SPSS 17.0統計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗；多因素分析采用logistic回歸。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組對象中FMD異常率的比較 兩組對象中FMD異常者81例，其中MS組66例，異常率為66.0%（66/100），正常組 15 例，異常率為 15.0%（15/100），兩者間差異有統計學意義（χ2=53.968，P=0.000）。MS組高海拔患者FMD異常37例，異常率74.0%（37/50），低海拔患者FMD異常29例，異常率58.0%（29/50），差異無統計學意義（χ2=2.852，P=0.091）。正常組高海拔者FMD異常9例，異常率18.0%（9/50），低海拔者FDM異常6例，異常率12.0%（6/50），差異無統計學意義（χ2=0.706，P=0.401）。

2.2 FMD異常者與正常者臨床資料的比較 結果顯示，兩 者 間 HbA1C、FPG、PBG、BMI、UA、Hb、PO2、SBP、DBP、TG、HDL-C及年齡比較差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表 1。

表1 FMD異常者與正常者臨床資料的比較

2.3 FMD的危險因素分析 以FMD值為因變量，以單因素分析中有統計學差異的 HbA1C、FPG、PBG、BMI、UA、Hb、PO2、SBP、DBP、TG、HDL-C 及年齡為自變量，進行多元logistic回歸分析。兩分類變量為FMD（FMD≥10賦值為 0，FMD＜10 賦值為 1），結果發現 TG、BMI、年齡是FMD值異常的危險因素，見表2。

表2 FMD與各影響因素的logistic回歸分析

3 討論

血管內皮細胞是被覆于血管腔面的單層扁平細胞，具有影響血流穩定、血管通透性、血液凝固與纖溶動態平衡等多種生理功能[7]。在冠心病發生以前，暴露于高脂血癥、高血壓、糖尿病等危險因素的人群就已經存在血管內皮功能異常，而血管內皮功能受損常常又進一步促進動脈粥樣硬化和冠心病的發生、發展[1，4]。應用超聲檢測FMD是臨床早期診斷血管內皮功能紊亂的重要手段之一，其操作簡單、準確，在診斷精度方面與血管介入造影相一致[8]，可以用來準確評價外周血管內皮功能，用于心血管疾病的早期篩查，是一種有效的輔助檢查手段[9]。

本研究以FMD＜10%為診斷血管內皮功能異常的標準，結果顯示MS患者中FMD異常率為66.0%，明顯高于正常人群的15.0%，證實MS與血管內皮功能損傷密切相關，這與以往的相關研究結果一致[10]。有研究顯示，Hb水平變化隨海拔升高而明顯升高，且與心功能障礙呈正相關[11]。而本研究中，海拔因素對FMD的影響沒有顯著性，可能與海拔因素對疾病影響的復雜性和干擾有關。通過單因素分析顯示，FMD異常與正常者的HbA1C、FPG、PBG、BMI、UA、Hb、PO2、SBP、DBP、TG、HDLC、性別及年齡存在差異，通過logistic回歸分析顯示TG、BMI、年齡是FMD異常的危險因素。在MS患者中TG升高引起血管內皮的損傷，主要通過氧化修飾的低密度脂蛋白誘導發生，進入內膜的低密度脂蛋白經氧化修飾，具有細胞毒性，可引起血管內皮細胞的損傷和壞死，進而導致血管壁平滑肌細胞增生，并形成斑塊，促進動脈粥樣硬化的發生和進展[12]，而且TG可能在其中起重要作用[13]。超重或肥胖是引發胰島素抵抗的重要環節，而胰島素抵抗又是糖尿病及心血管疾病的共同危險因素，也是引起血管內皮功能障礙的重要危險因素[14]。本研究結果也顯示，BMI升高是血管內皮功能障礙的重要危險因素。肥胖作為MS的基本特征，常與其它危險因素并存，往往會加重血管內皮功能的損害。年齡增加會造成內皮細胞形態不規則，能降低血管內皮調節血管張力的能力，導致血管硬化[15]，這可能與血管合成的一氧化氮、C型利鈉肽等舒血管物質減少有關。增齡引起的血管內皮功能紊亂與其它危險因素協同使高年齡MS患者存在更高FMD異常風險。

總之，高海拔地區MS患者與正常人群比較，血管內皮功能障礙發生率較高，發生異常的危險因素主要是TG、BMI、年齡，因此需要對這些危險因素積極進行干預，早期預防血管內皮功能障礙的發生和發展。隨著特異度和靈敏度更高的血管內皮功能標志物的發現，聯合FMD檢測會進一步提升檢測的準確性，有可能在臨床上對MS等高危人群進行早期血管病變篩查。