多層螺旋CT后處理技術在原發性肺類癌診斷中的應用價值

周凌燕 毛勤香 李寧 王瀟 徐勛華

原發性肺類癌（pulmonary carcinoid，PC）發生于神經內分泌系統，是一種少見的低-中度惡性腫瘤，每年的發病率為0.2～2/10萬[1]，在所有原發性肺腫瘤中占比約為 1%～2%[1-2]，占全身類癌的20%～30%[3]，大約 80%的PC是惡性程度較低的典型類癌，20%為中度惡性的非典型類癌[4]。胸部CT檢查是評估PC的常用檢測手段[1，5]，常規CT掃描明確診斷具有一定的難度，易與肺內其他良惡性病變相混淆，后處理技術可提供一定的幫助，既往文獻報道一般采取多平面重建（MPR）技術來顯示PC的特征性征象[5-6]，本研究采用多層螺旋CT（MSCT）的多種后處理技術，從多角度顯示PC的影像學征象，并與常規軸位CT進行對比，分析PC主要征象顯示率，了解各種技術的優勢，以期為影像診斷提供有價值的依據。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2009年6月至2019年8月經病理檢查證實的22例PC患者臨床資料，其中武漢鋼鐵（集團）公司第二職工醫院4例，廣西壯族自治區胸科醫院12例，武漢科技大學附屬華潤武鋼總醫院6例；男12例，女10例，年齡29～69歲，中位年齡48歲；中央型15例，周圍型7例。體檢發現肺部陰影5例，因咳嗽、咳痰、咯血、胸悶、胸痛等癥狀就診17例。病程10 d～9年；實驗室檢查癌胚抗原正常18例，稍升高4例。納入標準：（1）病史資料齊全者；（2）已進行高分辨率CT掃描，滿足圖像后處理要求；（3）經病理檢查證實為PC。排除標準：（1）合并影響圖像后處理效果的其他疾??；（2）有呼吸運動偽影，影響病灶細節分析。本研究經武漢鋼鐵集團公司第二職工醫院醫學倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。

1.2 方法 采用PHILLIPS Brilliance 16排、GE Light－Speed VCT或SIEMENS SOMATOM Definition AS 64排螺旋CT掃描，層厚5～8 mm，層距5～8 mm，重建層厚0.625～1 mm，矩陣512×512，管電壓120 kV，管電流100～140 mAs，對比劑采用碘海醇（350 mgI/ml）或優維顯（300 mgI/ml）80～100 ml，以 2.5～3 ml/s流率用高壓注射器經靜脈留置針團注后掃描。僅行CT平掃5例，行CT平掃+雙期增強掃描17例。

1.3 圖像分析 由2位具有10年以上胸部CT診斷經驗的主治醫師調閱DICOM圖像或從PACS調取圖像，在工作站進行MPR、支氣管曲面重建（CPR）及三維容積重建（VR）等后處理，重點觀察腫瘤的部位、形態、大小、邊緣、密度、與支氣管血管的關系、強化程度以及有無播散灶、淋巴結腫大等情況，意見不一致時經討論后決定。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0統計軟件。非正態分布的計量資料采用M表示，常規軸位掃描與MPR、CPR以及VR主要CT征象顯示率比較采用配對χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CT征象 22例PC中，左肺上葉、右肺上葉及右肺下葉各4例，左肺下葉和右肺中葉各5例；單發19例，同葉見播散灶3例；病灶多為類圓形或橢圓形，密度均勻，長徑≥3 cm 6例，＜3 cm 15例，＜0.5 cm 1例，中央型最小者病灶長徑為0.4 cm，為微瘤型類癌（圖1），最大者長徑為0.5 cm，周圍型病灶長徑為1.1～3.1 cm；邊緣光滑20例，欠光滑1例，毛刺1例；增強掃描動脈期較平掃CT值升高5～101 Hu（圖2），平均升高37 Hu（中央型升高20～101 Hu，平均升高45 Hu；周圍型升高5～59 Hu，平均升高20 Hu）；靜脈期較平掃CT值升高11～89 Hu，平均升高41 Hu（中央型升高25～89 Hu，平均升高49 Hu；周圍型升高11～50 Hu，平均升高24 Hu）。15例中央型PC中，發現冰山征7例（圖2），支氣管狹窄或閉塞12例（圖3），分葉征10例，血管貼邊和（或）包埋征7例（圖3），鈣化灶4例，伴有阻塞性炎癥和（或）局限性肺氣腫4例（圖3），縱隔淋巴結腫大4例。7例周圍型PC中，支氣管狹窄或閉塞4例，分葉征4例（圖4），血管貼邊和（或）包埋征4例（圖4），鈣化灶2例，同葉播散灶3例，伴有斑片狀阻塞性炎癥和（或）局限性肺氣腫3例，縱隔淋巴結腫大3例。

圖1 46歲男性右肺中葉微瘤型類癌患者影像學結果[a:軸位，右肺中葉支氣管腔內見小結節影（箭頭所示）；b:支氣管曲面重建，清晰顯示支氣管腔內病灶（箭頭所示）]

圖2 49歲女性右下葉典型類癌患者影像學結果[a:增強動脈期軸位，病灶明顯強化，CT值142.0 Hu；b:支氣管曲面重建直觀顯示冰山征，瘤體內見斑點狀鈣化灶（黑箭所示），腔內部分呈結節狀光滑凸起（白箭所示），背段見斑片狀阻塞性炎癥（箭頭所示）]

圖3 51歲男性左上肺尖后段典型類癌患者影像學結果[a:軸位增強掃描動脈期，瘤體邊緣見貼邊血管斷面（箭頭所示），縱隔淋巴結增多，部分腫大（箭頭所示）；b:斜矢狀位重建，支氣管閉塞（黑箭所示），遠側見局灶性肺氣腫（白箭所示），邊緣可見血管貼邊走行（箭頭所示）；c:三維容積重建像示病灶表面欠光滑，淺分葉，血管貼邊征直觀（箭頭所示）]

圖4 61歲女性右肺中葉外側段典型類癌影像學結果[a：右肺中葉類圓形結節，淺分葉，周邊小結節為播散灶（箭頭所示）；b：三維容積重建像，明確顯示血管進入（箭頭所示）及血管貼邊征（箭頭所示），周邊見大量播散灶；c：病理檢查：瘤細胞大小相似，多邊形，界限清晰，未見核分裂象，排列成細胞巢或梁索狀，間質毛細血管較多，胞質弱嗜酸性，呈微細顆粒狀；HE染色，×400]

2.2 3種后處理技術顯示率的比較 MPR、CPR以及VR與常規軸位在顯示PC內部及周圍征象方面存在差異，MPR對分葉征和支氣管狹窄比顯示率最高，分別為63.6%和72.7%，與常規軸位的差異均有統計學意義（χ2=8.24、9.25，均 P＜0.05）；CPR 對冰山征的顯示率最高（31.8%），與常規軸位比較差異有統計學意義（χ2=4.62，P＜0.05）；VR對血管貼邊和（或）包埋征的顯示率最高（50.0%），與常規軸位比較差異有統計學意義（χ2=5.84，P＜0.05），見表 1。

表1 22例PC患者3種后處理技術顯示率的比較[例（%）]

2.3 病理檢查結果 15例中央型PC中，典型類癌12例，非典型類癌2例，未分型1例；7例周圍型PC中，典型類癌3例，非典型類癌3例，未分型1例。同側肺門、縱隔淋巴結轉移4例，其中典型類癌1例，非典型類癌3例，另有3例縱隔腫大淋巴結為慢性炎。同葉播散3例中，典型類癌1例，非典型類癌2例。

3 討論

3.1 病理與臨床 影像學上以段支氣管為界將PC分為中央型和周圍型，病理上以惡性程度分為典型類癌和非典型類癌，若腫瘤長徑＜0.5 cm，則歸入微瘤型類癌[8]，本組病例典型類癌多見于中央型，與Claudia等[9]研究報道相符，典型類癌的Ki-67表達≤5%，而非典型類癌的Ki-67表達≤20%[10-12]。典型類癌與吸煙或接觸其他致癌物之間沒有已知的聯系，但非典型類癌可能與吸煙有相關性[4]。實驗室檢查無特殊，本組僅18.0%（4/22）病例癌胚抗原稍偏高。有癥狀者一般見于中央型，非阻塞性的中央型PC和外周型PC一般表現為無癥狀的孤立性肺結節，多為體檢或偶然發現。臨床病程相對緩慢，倍增時間較長，本組術前復查病例均未發現病灶短期內有明顯變化。典型類癌常見于中青年人[13]，非典型類癌常見于50～60歲的中老年人，與其他肺部惡性腫瘤相比，PC發病年齡往往偏年輕[14]。本組病例男性稍多于女性，與Hallet等[14]報道女性患者比男性患者更為普遍的結論有出入，可能與樣本量偏小或地域差異有關。

3.2 常規CT軸位表現 本組PC在雙肺各葉分布無明顯差異，病灶大多邊緣光滑，本組僅1例周圍型非典型類癌邊緣有毛刺；密度一般均勻，極少壞死，少數病例可見位于中心、周邊或散在分布的局限性鈣化灶[15]，本組病例未見壞死征象，27.3%（6/22）出現鈣化，與文獻報道相符[15]。PC多由支氣管動脈供血，腫瘤細胞間質豐富[16]，增強掃描以明顯、均勻、持續強化為主，靜脈期為著[13]，本組病灶最大強化值達到101 Hu，雙期增強掃描靜脈期較平掃CT值平均升高41 Hu，較動脈期CT值平均升高4 Hu，呈持續強化方式，與其它類型惡性腫瘤強化方式有一定差異，因此雙期增強掃描對于PC的診斷與鑒別診斷有較重要的作用。少數周圍型PC可出現同葉或鄰近胸膜多發小播散灶，也可出現同側肺門、縱隔淋巴結轉移，一般見于非典型類癌，典型類癌淋巴結轉移少見[17]。本組有3例周圍型PC在同葉出現多發小結節樣邊緣光滑播散灶，7例淋巴結腫大病例中有4例為淋巴結轉移。

3.3 MSCT后處理技術的應用 本組PC多為類圓形或橢圓形單發軟組織密度病灶，淺分葉多見，呈鴨梨狀、葫蘆狀等征象，與既往報道PC呈圓形或類圓形、少有淺分葉的觀點有一定出入[13]，可能是常規軸位因單一平面觀察而對影像征象有所遺漏，MPR因可任意平面成像而對病灶的形態的觀察具有明顯優勢。PC沿支氣管壁生長，往往累及支氣管一側，極少環壁侵犯，文獻報道發生在葉或段支氣管的中央型多見[4]，本組病例中央型占68.2%（15/22），而周圍型PC則發生于肺外周的較小氣道[18]。PC沿支氣管縱軸自腔內黏膜下向腔外浸潤生長，在CT上可顯示病灶騎跨管壁，當腔外病灶大于腔內部分，即為冰山征[13，19]，具有一定的特征性，常規軸位因角度原因，僅偶爾能在葉支氣管觀察到此征象，根據PC的生長特點，采用MPR或CPR后處理技術，可清晰顯示病灶與支氣管的關系。CPR技術可將葉、段支氣管受侵部分完整顯示，大大提高了冰山征的檢出率，MPR可以清晰顯示受PC侵犯的中央或外周支氣管的狹窄與閉塞情況，并可顯示其對應區域的阻塞性病變。腫瘤如果尚未突破支氣管壁，僅表現為腔內結節時，極易漏診，如臨床癥狀反復或發現肺部節段性病變時，行MPR或CPR仔細觀察支氣管腔內情況是提高病灶檢出率的重要手段。由于PC惡性程度偏低，侵襲性較弱，因而破壞血管征象少見，本組病例中，在動脈期觀察到50.0%的PC推擠或包繞鄰近血管，形成血管貼邊征或血管包埋征，常規軸位往往只能顯示病灶邊緣的點狀血管斷面，MPR和VR則可清晰顯示血管與腫瘤的關系，VR像還可以從任意方向觀察腫瘤的形態輪廓以及更直觀觀察鄰近播散灶。本組資料顯示MPR、CPR、VR與常規軸位掃描在顯示PC的形態以及與支氣管、血管的關系存在明顯差別，在對分葉征、冰山征、支氣管狹窄以及血管貼邊和（或）包埋征等主要CT征象的顯示率中，3種后處理技術中至少有一種方法與常規軸位掃描的差異有統計學意義。

3.4 鑒別診斷 PC需與以下疾病相鑒別：（1）支氣管肺癌，中央型PC與中央型肺癌易混淆，后者進展快，很少出現PC的顯著強化，常出現支氣管截斷，無冰山征；周圍型PC則需與周圍型肺癌鑒別，后者多具有結節融合、空泡、毛刺、胸膜牽拉等肺癌的典型征象，支氣管往往受侵犯閉塞，一般為支氣管動脈和肺動脈雙重供血[20]，呈快進快出強化方式。（2）硬化性肺細胞瘤，好發于中年女性，邊界光滑銳利，可見血管貼邊征，但無血管進入，增強后多均勻明顯強化，或混雜密度強化。（3）錯構瘤，爆米花樣鈣化為特征性改變，CT上測得脂肪密度也有助于診斷，多呈輕度或無明顯強化，無淋巴結腫大。

本研究不足之處：（1）3家醫院所使用設備、掃描條件、重建參數、對比劑濃度均有不同，可能對圖像分析有所影響；（2）為回顧性分析，病例數偏少，結果可能有所偏倚。

綜上所述，PC為肺部少見的低-中度惡性腫瘤，CT上多表現為邊緣光滑的類圓形或橢圓形病灶，密度相對均勻，與支氣管關系密切，強化方式與冰山征有一定的特征性，多種后處理技術的運用可更清晰、準確顯示PC的多種征象，與常規軸位CT相互補充，可提高本病的診斷正確率。