B超引導聯合心房內心電圖定位在新生兒PICC中的效果及學習曲線分析

朱麗波 許艷花 胡雪

經外周中心靜脈置管（peripherally inserted central catheter，PICC）技術是護理實踐中一項重要的操作技術，對于需要腸外營養輸注、長期輸液治療、危重病情搶救的患者具有重要意義。由于其具有感染率低、對外周血管刺激性小、不易外滲及留置時間長等優點，在新生兒輸液中也得到了廣泛應用[1-2]。由于新生兒易哭鬧、煩躁、不配合，加之體表測量與成人測量之間的差異，極大地影響了PICC的成功率。目前國內外均以X線胸片為PICC尖端定位的金標準，但該方式增加了患兒X線暴露，并存在尖端定位模糊、調管費時等缺點[3-4]。近年來在PICC領域逐漸采用腔內心電圖定位導管尖端位置，另外，床旁B超聲引導在臨床上應用也較為廣泛。本研究旨在探討B超引導聯合心房內心電圖定位在新生兒PICC中的效果，繪制學習曲線分析護士掌握該項技術所需要的最少操作例數，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2019年6月至2020年6月昆明市兒童醫院新生兒重癥監護室（neonatal intensive care unit，NICU）收治的需要行PICC的患兒200例。納入標準：（1）需要腸外營養治療或者靜脈輸液時間≥7 d；（2）體表心電圖檢查無異常心律，心率波動范圍在130～180次/min；（3）穿刺部位皮膚完好，無破損；（4）患兒無發熱、菌血癥等嚴重感染跡象。排除標準：（1）合并先天性心臟病者；（2）存在凝血功能障礙者；（3）不適宜經上肢靜脈置管者。按照隨機數字表法分為觀察組和對照組各100例，兩組新生兒一般資料比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。本研究通過本院醫學倫理委員會批準（審批文號：2020-03-046-K01），經患兒家屬知情同意。

表1 兩組新生兒一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 PICC方法 心電多普勒超聲檢測儀U8B為深圳市科曼醫療設備有限公司生產；一次性中心靜脈導管套裝1.9F為昊朗科技（佛山）有限公司生產。（1）對照組：行床旁常規盲穿PICC，患兒仰臥位，置管對側肩部抬高，頭偏向置管側，穿刺針緩慢刺入對應血管，回抽有血液后，將鞘管推入血管，將PICC導管通過穿刺鞘置入預期位置，按壓插管鞘上方、導絲，妥善固定。床旁X線胸片定位導管尖端位置判斷結果。X線胸片顯示導管尖端位置于右側第一肋軟骨內端與右側心影與大血管顯影交界點之間區域的下1/3處是即為理想位置（T4～T7之間）。（2）觀察組：行床旁B超聯合心房內心電圖定位下的PICC。患兒取仰臥位，置管對側肩部抬高，頭偏向置管側，床旁B超引導下，在新生兒上臂理想靜脈血管位置探測其走行、直徑、深度，對患兒進行三導聯心電監測，建立最大無菌屏障，取下右心房導聯扣與心電圖信號轉換夾連接，置于無菌保護套內備用，修剪導管長度，置管過程中操作人員認為長度足夠后，撤導管鞘，將導管末端導絲夾于心電信號轉換夾，打開轉換器，觀察P波變換，緩慢送導管至第三肋間隙位置。當心電圖上出現特征性的高尖P波，并與R波比值在50%～70%時為理想位置。置管結束后分離插管鞘、妥善固定。置管后24 h內床旁X線胸片定位。

1.2.2 評價指標 觀察兩組PICC一次性置管成功率、置管時間、穿刺次數；記錄兩組新生兒置管后出現機械性靜脈炎、靜脈血栓、導管脫落堵塞、導管相關感染等并發癥情況。

1.2.3 PICC學習曲線繪制 觀察組由5名具有PICC資格的護士行PICC，該5名護士按照時間順序每人操作20例連續病例，記錄每名護士的置管操作時間、穿刺次數、操作評分及術后導管尖端位置等4個指標，計算累積和，繪制研究者個體學習曲線，分析掌握通過床旁B超引導聯合心房內心電圖定位行PICC所需要的最少操作例數；操作時間為自消毒鋪巾開始至導管妥善固定的時間，以秒（s）計算，穿刺針未觸及相應的靜脈或退至皮下重新進針記一次穿刺失敗。

1.3 統計學處理 采用SPSS 19.0統計軟件，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。學習曲線計算公式為δ=Xi-X0，X0為未達到所設目標值的失敗率，當操作者未達到所設目標值為Xi=1，達到目標值為Xi=0，δ為操作水平的量化值；參考已經熟練掌握PICC技術的護士平均操作指標來定，4 個指標的量化值依次即為 δ1、δ2、δ3、δ4；計算累積和=（δ1+δ2+δ3+δ4）；繪制學習曲線，以操作次數為橫坐標（X）、累積和值為縱坐標（Y），應用Matlab軟件刻畫X與Y的關系，求得學習函數，根據函數計算曲線斜率K值，當K值在逐漸減小的過程中開始等于0或為負值時所對應的操作例數即為護士熟練掌握該項技術所需要的最少操作例數。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組新生兒PICC效果比較 見表2。

表2 兩組新生兒PICC效果比較

由表2可見，觀察組一次性置管成功率高于對照組，穿刺次數、置管時間短于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.01）。

2.2 兩組新生兒PICC后并發癥情況比較 見表3。

表3 兩組新生兒PICC后并發癥情況比較

由表3可見，觀察組機械性靜脈炎、靜脈血栓、導管脫落堵塞、導管相關感染總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 護士在新生兒PICC中的學習曲線分析 見圖1。

圖1 經外周中心靜脈置管（PICC）技術總體學習曲線圖

由圖1可見，5名護士總體學習曲線斜率K=0對應的穿刺例數為13例，說明護士學習掌握PICC技術所需要的最少操作例數為13例。

3 討論

新生兒由于其特有的生理特點加之易哭鬧、不配合等因素，給PICC帶來了較大的困難。以往臨床上多采用盲穿結合床旁X線胸片判斷PICC導管尖端位置，該定位方法存在定位模糊、調管費時、增加X線暴露風險等缺點[5-6]。腔內心電圖引導技術是21世紀以來最先在歐美開展的一項穿刺引導技術，實踐證明，腔內心電圖引導技術能夠實時定位心血管通路中導管尖端位置，提高精準性[7]。國內對于此方面的研究較少，多集中于成年人，鮮有對于新生兒這個特殊群體的研究報道。

在本研究中，筆者團隊對比分析了床旁B超聯合心房內心電圖定位技術與傳統的B超+X線胸片定位技術對新生兒PICC的效果及安全性，結果顯示，觀察組一次性置管成功率明顯高于對照組，穿刺次數、置管所需時間少于對照組，證實了心房內心電圖定位技術在新生兒PICC中的優勢；在安全性方面，觀察組導管相關并發癥總發生率低于對照組，進一步證實了該技術的安全性。心房內心電圖定位法是指在PICC導管定位過程中根據上腔靜脈獲得P波的特征性變化來判斷導管尖端位置的一種方式，目前認為導管尖端位于上腔靜脈最合適的位置為上腔靜脈右心房入口上1～2 cm[8]。在置管過程中，導管尖端到達不同位置時在心電圖上會出現不同的P波形態，通過觀察右心房P波形態即可判斷導管尖端位置。相關研究表示，床旁B超聯合心房內心電圖定位技術在PICC時能夠顯著提高老年癌癥患者的一次性置管成功率，減少插管總費用，且機械性靜脈炎的發生率顯著降低[9-10]。美國輸液護理學會2016年發布的《輸液治療實踐標準》中指出，腔內心電圖定位技術實時定位心血管通路中的尖端位置，能夠提高精準性、實現快速輸液治療并降低成本[11]。X線胸片是瞬間定位，受到新生兒體位等多方面的影響，存在導管尖端位置顯影不清的情況，醫護人員在判斷時具有較大誤差。有研究指出，心房內心電圖定位能夠達到美國食品藥品監督管理局的要求，對于出現特異性P波的患兒可不必攝片，但這一結果目前尚未被各大指南采納，仍需要更多研究來進一步證實[12]。目前的指南要求PICC后24 h內應盡早行床旁X線胸片確認，常規的置管方式對于出現間斷位置不理想的情況下需要及時進行調整，臨床實踐中攝片操作需要放射科人員來進行[13]。心房內心電圖定位技術則能夠最大程度避免反復調整尖端位置、減少穿刺次數以及置管時間來降低對血管內膜的刺激以及損傷。

累積和分析法是一種序貫分析法，被廣泛應用于臨床多種操作技能和住院醫師臨床外科手術的學習曲線研究中[14-15]。本研究顯示，護士在操作13例時就能夠熟練掌握PICC技術。B超引導聯合心房內心電圖定位的PICC技術是一個摸索、改進、提高的過程，隨著操作次數的增加和經驗的積累，操作會變得熟練，操作者更加有信心，應用累積和分析法繪制的PICC學習曲線能夠較好地反映一名護士從初學到熟練所需要的最少操作例數，為后期教學提供參照。

綜上所述，B超引導聯合心房內心電圖定位技術能夠提高護士在新生兒PICC技術中的一次性成功率，減少術后并發癥的發生。