對1例以單根肋骨骨折就診的多發性骨髓瘤患者確診過程的報告

何思東，肖志超，周存榮，陸志斌

（江蘇省人民醫院浦口分院胸外科，江蘇 南京 211800）

多發性骨髓瘤是因異常增生的單克隆漿細胞侵犯骨骼和軟組織所致的疾病。該病的主要發病部位是患者的肋骨、脊柱、顱骨及長骨[1]。多發性骨髓瘤的主要發病人群為中老年人。該病的發病率在血液系統腫瘤中居第二位，該病患者約占血液系統腫瘤患者的10%。目前臨床上尚無治愈多發性骨髓瘤的有效方法，對該病患者采取的治療措施只能緩解其臨床癥狀，其治療后病情的復發率較高。多發性骨髓瘤患者發病早期的臨床癥狀主要是腎功能不全、貧血及骨骼疼痛。因此很多該病患者不會直接到血液科就診[2-3]。多發性骨髓瘤患者通常存在破壞性多發性溶骨病，超過80%的該病患者會合并脊柱壓縮性骨折、高鈣血癥、骨質疏松性骨折及嚴重的骨痛等。多發性骨髓瘤患者進行治療后，其骨髓瘤的發展可得到控制，但其合并的骨病卻難以得到緩解。這些骨病甚至會成為影響該病患者生存率和生活質量的主要因素[4]。由于多發性骨髓瘤患者缺乏特異性的臨床癥狀，起病隱匿，因此臨床醫生常將該病誤診為腰椎間盤突出、腰肌勞損、骨質疏松、脊柱壓縮骨折及強直性脊柱炎等。相關的研究結果顯示，臨床上對多發性骨髓瘤的誤診率高達69.1%[5]。近年來，臨床上提出了新的多發性骨髓瘤診斷標準，檢測技術也有了突飛猛進的發展，多種可用于治療該病的新藥被研發，影響該病患者預后的因素被逐漸明確[6]。這為多發性骨髓瘤的臨床診斷和治療提供了新的依據。本文主要是探討1 例以單根肋骨骨折就診的多發性骨髓瘤患者病情確診的過程。

1 病例資料

患者，男，67 歲，因右側胸痛2 個月到江蘇省人民醫院浦口分院就診。患者有高血壓、糖尿病及腦梗死病史，無外傷史。患者右側胸廓體表無明顯的異常，存在明顯的擠壓痛，其心功能正常。使用發射型CT 機對患者進行檢查的結果顯示：其右側第7 前肋骨存在異常濃聚灶，其骨代謝活躍；其左側第1 前肋骨、第7 及第11 胸椎椎體存在輕度的濃聚影。使用正電子發射CT 技術對患者進行檢查的結果顯示：其右側第7 肋骨局部骨皮質不連續，對氟代脫氧葡萄糖的代謝水平輕度增高，右側第7 肋骨周圍存在多發性溶骨性改變，疑似存在骨破壞伴病理性骨折；其胸骨柄左上緣存在輕度的骨破壞，可能與其右側第7 肋骨的病理性質相同；其雙肺均存在肺氣腫及嚴重的慢性病變；其雙腎均存在囊腫，前列腺增生伴鈣化；其右側基底節區存在軟化灶，存在老年性腦改變；其部分椎體發生輕度的退行性病變；其主動脈、主動脈分支及冠狀動脈均發生粥樣硬化。患者要求進行手術，切除其肋骨病變的部位。收患者入院。對患者進行血常規檢查的結果顯示：其全血白細胞計數為3.8×109/L（比正常值低），嗜酸性粒細胞的水平為5.3%（比正常值高），紅細胞計數為3.76×1012/L（比正常值低），紅細胞壓積為36.4%（比正常值低），平均血小板體積為8.30 fL（比正常值低）。患者進行大生化檢查的結果顯示：其血清球蛋白的水平為47.7 g/L（比正常值高），白球比為0.7（比正常值低），堿性磷酸酶的水平為36.6 U/L（比正常值低）。對患者進行胸部三維CT 檢查的結果顯示：其胸骨、肩胛骨、兩側部分肋骨、胸椎及部分棘突的骨質密度異常，存在蟲蝕樣改變（詳見圖1），疑似患有骨髓瘤；其右側第7 肋骨發生溶骨性改變及病理性骨折（詳見圖1）；其雙肺的部分支氣管擴張并伴有肺氣腫，雙腎存在多發性囊腫。請血液科醫生對患者進行會診，并對其進行骨髓穿刺活檢。最終診斷患者的病情為多發性骨髓瘤。將患者轉入血液科進行化療。

圖1 患者進行胸部三維CT 檢查的骨影像

2 討論

多發性骨髓瘤的臨床發病率較高，該病患者占所有腫瘤患者的1%[7]。多發性骨髓瘤患者的骨髓瘤細胞會增生，破壞其骨髓和骨髓外的組織，產生大量的異常蛋白，使其發生貧血、骨骼疼痛、高鈣血癥及病理性骨折等。該病患者還常合并出血、腎功能不全、反復嘔吐、傷口難以愈合及骨痛等病癥[8]。過去臨床上主要根據多發性骨髓瘤患者進行細胞形態學檢查的結果及臨床表現確診其病情。近幾年，隨著醫療技術的不斷進步，基因檢測技術、免疫組化技術、細胞遺傳學分析技術及流式細胞分析技術等在臨床診斷多發性骨髓瘤中逐漸得到應用。

目前，臨床上缺乏治愈多發性骨髓瘤的方法。臨床醫生常對該病患者進行干細胞移植及化療。對多發性骨髓瘤患者進行干細胞移植可明顯延長其生存期。但使用該方法治療多發性骨髓瘤的風險較大，存在諸多條件的限制，治療的成本較高。臨床醫生對多發性骨髓瘤患者進行初次治療時應先考慮其是否可接受自體造血干細胞移植術，并為具有該手術適應證的患者使用該手術進行治療[1]。對無法使用該手術進行治療的多發性骨髓瘤患者，臨床醫生可先對其進行3 ～4個療程的誘導化療，然后再觀察其是否可使用該手術進行治療。盡管使用異基因造血干細胞移植術有望治愈多發性骨髓瘤，但該療法在臨床上一直存在爭議。因為使用該療法治療多發性骨髓瘤后，患者體內移植物抗宿主病的發生率及移植相關死亡率均較高。只有部分年輕的高危多發性骨髓瘤患者會嘗試使用該療法進行治療。接受異基因造血干細胞移植術的多發性骨髓瘤患者術后是否需要進行維持治療及如何進行維持治療，在臨床上尚未達成共識。因為對此類患者進行維持治療可能會提高其二次罹患腫瘤及發生血液系統毒副作用的風險。目前臨床上主要對不適宜接受干細胞移植術的患者（存在多種并發癥的患者及年齡較大的患者等）進行化療[9]。臨床上治療多發性骨髓瘤的基礎化療方案為硼替佐米、沙利度胺聯合地塞米松，或硼替佐米、環磷酰胺聯合地塞米松[10]。如果年輕的該病患者出現高危細胞遺傳學改變，可為其使用卡非佐米、來那度胺聯合地塞米松的方案進行化療。相關的研究結果顯示，使用硼替佐米、沙利度胺、地塞米松、順鉑、阿霉素、環磷酰胺及依托泊苷等藥物對該病患者進行多藥聯合化療的效果顯著[11]。以馬法蘭為基礎用藥的化療方案通常不能作為治療該病的首選化療方案。因為使用該化療方案進行化療的多發性骨髓瘤患者有發生白血病、繼發骨髓增生異常綜合征及干細胞損傷的風險。使用環磷酰胺治療該病的效果與使用馬法蘭相當，且不易引發不良反應，可在治療該病時替代馬法蘭。來那度胺及地塞米松比較適合用于對老年多發性骨髓瘤患者進行治療。因為這兩種藥物通常為口服劑，且該病患者對這兩種藥物的耐受性較高，獲得的治療效果也較好。對該病患者進行化療起效快，其生存期會明顯延長，但其病情的緩解率較低，易出現耐藥性[12]。相關的研究結果顯示，使用卡非佐米及泊馬度胺等新型的靶向化療藥物治療多發性骨髓瘤可獲得顯著的療效。但使用這些藥物治療該病的方案尚未成熟[13]。若多發性骨髓瘤患者使用初始治療方案的療效較差，且發生明顯的毒副作用，則為其更換的用藥方案中應有一種初始方案中沒有用過的藥物。多發性骨髓瘤患者病情的復發率較高，其病情復發后的治療方案受復發進展速度、藥物毒副作用及一線治療方案療程等多種因素的影響。《中國多發性骨髓瘤診治指南(2015 年修訂)》[14]中建議，治療結束一年后病情復發的多發性骨髓瘤患者可換用其他化療方案或采用原化療方案進行治療；治療結束半年至一年期間病情復發的該病患者可使用原化療方案進行治療，但首選治療方案應為使用與原化療方案作用機制不同的聯合用藥方案進行治療；治療結束后半年內病情復發的該病患者必須使用與原化療方案作用機制不同的聯合用藥方案進行治療。若該病患者的身體素質較差或病情惰性復發，應為其使用包含兩種藥物的化療方案進行治療。若該病患者病情生化復發或病情復發后進展的速度較快，應為其使用包含3 種或3 種以上藥物的化療方案進行治療。

總之，臨床醫生應仔細觀察多發性骨髓瘤患者的臨床癥狀，對其進行相關影像學檢查及實驗室檢查，分析其進行各項檢查的結果，從而快速、準確地診斷其病情，并對其進行有針對性的治療。