輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術與經皮腎鏡碎石取石術治療輸尿管上段大結石的效果比較

王遠龍

〔綿陽市第三人民醫院（四川精神衛生中心）泌尿外科，四川 綿陽 621000 〕

輸尿管結石是臨床上常見的泌尿系統疾病之一。根據結石在輸尿管中的位置，可將此病分為輸尿管上段結石、輸尿管中段結石和輸尿管下段結石。輸尿管上段結石一般是指位于腎盂、輸尿管交界部與髂血管上界之間的結石。輸尿管上段結石患者的典型癥狀是排血尿、腎絞痛，且其在進行劇烈運動后上述癥狀會進一步加重。輸尿管上段大結石通常是指直徑超過1 cm 的輸尿管結石。臨床上治療輸尿管上段大結石的方法有輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術、腹腔鏡手術、經皮腎鏡碎石取石術、體外沖擊波碎石術等，其中輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術和經皮腎鏡碎石取石術較為常用[1-2]。本文主要是比較用輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術與經皮腎鏡碎石取石術治療輸尿管上段大結石的效果。

1 資料與方法

1.1 基線資料

本文的研究對象是2019 年1 月至2020 年1 月期間我院收治的98 例輸尿管上段大結石患者。其納入標準是：病情符合輸尿管上段結石的診斷標準[3]；結石的直徑＞1 cm；具有進行手術治療的指征；病歷資料完整且自愿參與本研究。其排除標準是：合并有傳染病、精神疾病或血液系統疾病；存在溝通障礙或凝血功能障礙。采取隨機盲選法將其分為經皮腎鏡組和輸尿管軟鏡組，每組各有49 例患者。在49 例經皮腎鏡組患者中，男、女患者分別有26例（占53.06%）、23 例（占46.94%）；其年齡為31 ～74歲，平均年齡為（41.58±1.34）歲；其結石的平均直徑為（1.54±0.31）cm。在49 例輸尿管軟鏡組患者中，男、女患者分別有27 例（占55.10%）、22 例（占44.90%）；其年齡為32 ～75 歲，平均年齡為（41.57±1.32）歲；其結石的平均直徑為（1.57±0.33）cm。兩組患者的基線資料相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對經皮腎鏡組患者進行經皮腎鏡碎石取石術，方法是：對其進行全身麻醉或硬膜外麻醉，使其保持膀胱截石位。為其留置F5 輸尿管導管，將導管的一端置入患側腎盂內。經輸尿管導管向腎盂內持續滴入生理鹽水，形成人工腎積水。將患者的體位改為俯臥，在B 超下定位腎中盞。在B超的引導下進行穿刺，一直穿刺至目標腎中盞內。拔除針芯，置入安全導絲。用筋膜擴張器沿著安全導絲逐步擴張通道，擴張至F18 處。之后改用金屬擴張器再次擴張通道至F24 處，建立腎鏡工作通道。經腎鏡工作通道置入F20 腎鏡，使腎鏡到達輸尿管上段。在腎鏡下觀察結石的位置、大小、數量等，用瑞士EMS 公司生產的第5 代超聲波氣壓彈道碎石系統將結石擊碎。合理設置超聲能量，直至將結石完全擊碎。拔出輸尿管導管，順行放置F5 雙J 管和腎造瘺管。術后24 h 對患者進行血常規檢查，術后2 ～3 d 對其進行腹部平片檢查和B 超檢查。對輸尿管軟鏡組患者進行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術，方法是：對患者進行全身麻醉，術中采用喉罩進行機械通氣。麻醉起效后，將患者的體位調整至膀胱截石位。將F8/9.8 輸尿管硬鏡經尿道插入膀胱內，找到輸尿管開口部位。針對術前保留雙J 管或輸尿管導管的患者，需拔除雙J 管或輸尿管導管。將輸尿管硬鏡緩慢插入患側輸尿管內。留置斑馬導絲，退出輸尿管硬鏡。沿著斑馬導絲置入F12-14 輸尿管鞘，確保其放置深度不超過輸尿管硬鏡進入輸尿管的深度。沿著輸尿管鞘置入纖維輸尿管軟鏡。在輸尿管軟鏡下觀察結石的位置、大小、數量等。沿著輸尿管軟鏡的操作孔置入鈥激光光纖，用200 μm 的鈥激光將結石擊碎，確保碎石的直徑＜2 mm。用生理鹽水將碎石沖出。在此過程中若結石反流至腎臟，需將輸尿管軟鏡逆行插入腎臟內，將碎石取出。留置F5 雙J 管和導尿管。術后24 h 對患者進行血常規檢查、腹部平片檢查和B 超檢查，術后2 ～3 d拔除導尿管。

1.3 觀察指標

比較兩組患者結石的清除率、手術的時間、術中的出血量、術后住院的時間及術后并發癥的發生率。

1.4 統計學方法

用SPSS 19.0 軟件處理本研究中的數據，計量資料用±s表示，用t檢驗，計數資料用% 表示，用χ2 檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者結石清除率的對比

術后對經皮腎鏡組患者進行影像學檢查未發現結石殘留，其結石的清除率為100%（49/49）。術后對輸尿管軟鏡組患者進行影像學檢查發現其中有48 例患者的結石完全清除，有1 例患者的輸尿管中殘留有1 塊結石，其結石的清除率為97.96%（48/49）。兩組患者結石的清除率相比，差異無統計學意義（χ2=1.356，P＞0.05）。

2.2 兩組患者手術的時間、術中的出血量及術后住院時間的對比

經皮腎鏡組患者手術的平均時間為（43.86±19.53）min、術中平均的出血量為（40.88±6.42）mL、術后住院的平均時間為（6.02±1.98）d；輸尿管軟鏡組患者手術的平均時間為（36.17±14.26）min、術中平均的出血量為（19.88±5.31）mL、術后住院的平均時間為（6.88±2.26）d。輸尿管軟鏡組患者手術的時間短于經皮腎鏡組患者，其術中的出血量少于經皮腎鏡組患者，差異有統計學意義（t=7.281，P＜0.05；t=5.168，P＜0.05）。兩組患者術后住院的時間相比，差異無統計學意義（t=1.257，P＞0.05）。

2.3 兩組患者術后并發癥發生率的對比

輸尿管軟鏡組患者術后并發癥的發生率為4.08%，經皮腎鏡組患者術后并發癥的發生率為6.12%，二者相比差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者術后并發癥發生率的對比

3 討論

輸尿管上段結石的位置較為特殊，靠近腎盂部位，若治療不當可能損傷腎臟，影響患者的腎功能[4-5]。在對輸尿管上段結石患者進行有效治療的同時，如何保證治療的安全性成為臨床上關注的焦點。輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術、體外沖擊波碎石術、經皮腎鏡碎石取石術、腹腔鏡下輸尿管切開取石術、開放式輸尿管切開取石術是目前臨床上治療輸尿管上段結石的主要術式[6]。對輸尿管上段結石患者進行開放式輸尿管切開取石術雖然可取得良好的效果，但手術創傷較大，存在患者術后恢復的時間長、并發癥多等問題。對此病患者進行腹腔鏡下輸尿管切開取石術雖然能有效地減輕其手術創傷，但術中定位結石段輸尿管較為困難，且會增加雙J 管放置的難度[7-8]。采用體外沖擊波碎石術治療輸尿管上段結石雖然不會對患者造成外傷，但碎石的成功率較低。上述三種術式均有其各自的局限性，故近年來臨床上多采用輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術和經皮腎鏡碎石取石術治療輸尿管上段結石。經皮腎鏡碎石取石術是臨床上治療腎結石的常用術式。由于輸尿管上段結石靠近腎臟，故也可采用經皮腎鏡碎石取石術進行治療。對輸尿管上段結石患者進行該手術時，可在其腰部建立一條從皮膚到輸尿管上段的通道，作為腎鏡工作通道，通過這個通道可將腎鏡插入輸尿管上段，最后可利用激光、超聲等碎石工具將結石擊碎并取出。輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術是臨床上治療輸尿管結石的一種新型術式。該手術能充分發揮輸尿管軟鏡可隨意彎曲的這一特性，使輸尿管軟鏡順利地進入輸尿管上段，然后利用鈥激光將結石擊碎。另外，進行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術能利用人體的自然腔道（尿道）進行手術操作，可有效地減輕患者的手術創傷，有利于其術后恢復[9-10]。本研究的結果顯示，兩組患者結石的清除率及術后并發癥的發生率相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。輸尿管軟鏡組患者手術的時間短于經皮腎鏡組患者，其術中的出血量少于經皮腎鏡組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。這與相關學者[11-12]的研究結果基本一致。

綜上所述，用輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術與經皮腎鏡碎石取石術治療輸尿管上段大結石的效果及安全性相當，但用輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術治療此病能縮短患者手術的時間，減少其術中的出血量。