手法復(fù)位加外固定法治療下尺橈關(guān)節(jié)脫位的驗(yàn)案舉隅

胡志成，徐財(cái)香，鐘敘春，郭世萬

（贛州市人民醫(yī)院中醫(yī)科，江西 贛州 341000）

下尺橈關(guān)節(jié)由尺骨頭與橈骨的尺骨切跡構(gòu)成。下尺橈關(guān)節(jié)脫位是臨床上常見的一種關(guān)節(jié)脫位。據(jù)報(bào)道，下尺橈關(guān)節(jié)脫位患者約占全身關(guān)節(jié)脫位患者總數(shù)的14.4%。青壯年人是此病的高發(fā)群體。根據(jù)尺骨頭移位的方向，可將下尺橈關(guān)節(jié)脫位分為背側(cè)脫位型和掌側(cè)脫位型。單純的下尺橈關(guān)節(jié)脫位在臨床上并不少見，但易被漏診[1]。下尺橈關(guān)節(jié)脫位常并發(fā)于尺橈骨遠(yuǎn)端骨折，有10% ～19% 的尺橈骨遠(yuǎn)端骨折患者會(huì)出現(xiàn)下尺橈關(guān)節(jié)脫位[2]。此病患者若治療不及時(shí)或治療不當(dāng)，可導(dǎo)致其前臂旋轉(zhuǎn)受限并出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)功能障礙。急性單純性下尺橈關(guān)節(jié)脫位可采用手法復(fù)位加小夾板或石膏外固定法進(jìn)行治療，能取得良好的療效[3]。本文主要是總結(jié)下尺橈關(guān)節(jié)脫位的概念、損傷機(jī)制、診斷方法及治療方法，并介紹采用手法復(fù)位加外固定法治療此病的經(jīng)驗(yàn)。

1 下尺橈關(guān)節(jié)脫位的概念及損傷機(jī)制

下尺橈關(guān)節(jié)脫位是指由于各種暴力因素，導(dǎo)致下尺橈關(guān)節(jié)的橈側(cè)韌帶、尺側(cè)韌帶、三角韌帶等結(jié)構(gòu)受損，使尺骨頭處于脫位的狀態(tài)。人體的下尺橈關(guān)節(jié)是由橈骨遠(yuǎn)端的乙狀切跡與尺骨小頭、尺骨小頭與纖維三角軟骨復(fù)合體構(gòu)成的雙驅(qū)軸滑車關(guān)節(jié)。橈骨和手的旋轉(zhuǎn)以尺骨為軸，可旋轉(zhuǎn)150°。下尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性依靠橈腕掌側(cè)韌帶、橈腕背側(cè)韌帶和尺側(cè)副韌帶支持。前臂作旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)時(shí)，橈尺遠(yuǎn)側(cè)韌帶的長度會(huì)發(fā)生變化。當(dāng)前臂旋前時(shí)，背側(cè)淺層韌帶及掌側(cè)深層韌帶會(huì)被動(dòng)拉緊。當(dāng)前臂旋后時(shí)，掌側(cè)淺層韌帶和背側(cè)深層韌帶會(huì)被動(dòng)拉緊。當(dāng)下尺橈關(guān)節(jié)遭遇暴力導(dǎo)致掌側(cè)尺橈韌帶或背側(cè)尺橈韌帶受損時(shí)，尺骨小頭就會(huì)向背側(cè)或掌側(cè)脫出，進(jìn)而引起下尺橈關(guān)節(jié)脫位。

2 下尺橈關(guān)節(jié)脫位的診斷

下尺橈關(guān)節(jié)脫位患者的受傷部位會(huì)出現(xiàn)腫脹、疼痛、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等癥狀，部分病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)局部畸形。對此病患者患側(cè)的尺骨處進(jìn)行按壓會(huì)出現(xiàn)“琴鍵征”、 “尺骨凹”，且對其進(jìn)行腕關(guān)節(jié)尺偏試驗(yàn)的結(jié)果呈陽性。對下尺橈關(guān)節(jié)脫位患者進(jìn)行腕關(guān)節(jié)X 線正側(cè)位攝片可見下尺橈間隙增寬。一般成人的下尺橈間隙增寬超過2 mm、兒童的下尺橈間隙增寬超過4 mm 即可診斷其發(fā)生下尺橈關(guān)節(jié)脫位。根據(jù)尺骨小頭脫位的方向可進(jìn)一步明確下尺橈關(guān)節(jié)脫位是掌側(cè)脫位還是背側(cè)脫位。臨床上常見的下尺橈關(guān)節(jié)脫位類型為下尺橈關(guān)節(jié)背側(cè)脫位[4]。針對進(jìn)行X 線平片檢查的結(jié)果呈陰性但高度懷疑發(fā)生下尺橈關(guān)節(jié)脫位的患者，可進(jìn)一步對其實(shí)施腕關(guān)節(jié)CT 檢查或磁共振檢查。

3 下尺橈關(guān)節(jié)脫位的治療

治療單純下尺橈關(guān)節(jié)脫位多采用非手術(shù)療法，常用的方法為手法復(fù)位加小夾板或石膏外固定法。下尺橈關(guān)節(jié)背側(cè)脫位的復(fù)位方法是：采取旋后伸肘法進(jìn)行復(fù)位，將凸起的尺骨頭向掌側(cè)和橈側(cè)方向推壓復(fù)位。下尺橈關(guān)節(jié)掌側(cè)脫位的復(fù)位方法是：采取旋前伸肘法進(jìn)行復(fù)位，將凸起的尺骨頭向背側(cè)和尺側(cè)施加壓力進(jìn)行復(fù)位。在進(jìn)行手法復(fù)位時(shí)注意要用雙手扣壓下尺橈關(guān)節(jié)，以保證其完全復(fù)位。復(fù)位成功后采用超過肘關(guān)節(jié)長度的石膏或小夾板對肘關(guān)節(jié)進(jìn)行固定，固定的時(shí)間通常為4 ～6 周[5]。

4 驗(yàn)案舉隅

4.1 下尺橈關(guān)節(jié)背側(cè)移位案例

患者楊某某，男，59 歲，體育老師。該患者于1 天前在騎電瓶車時(shí)被小汽車從后面碰撞導(dǎo)致摔倒，摔倒時(shí)左側(cè)手掌著地，腕關(guān)節(jié)處于背伸位，傷后感左腕關(guān)節(jié)疼痛，局部腫脹瘀青，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限（主要為腕關(guān)節(jié)背伸活動(dòng)受限），遂于我院急診科就診，就診時(shí)間為2021 年3 月11 日。入院后對其進(jìn)行左腕關(guān)節(jié)X 線正側(cè)位攝片提示“左下尺橈關(guān)節(jié)半脫位”（見圖1）。該患者為尋求中醫(yī)藥治療，于第二天就診于我院中傷科門診。就診時(shí)對其進(jìn)行查體的結(jié)果是：神志清楚，精神可，步行就診，言語清晰，體型適中，進(jìn)行心肺腹檢查未見陽性體征。該患者在就診時(shí)用右手托著左手腕關(guān)節(jié)，左腕關(guān)節(jié)局部腫脹瘀青，患處皮膚完整未見破損流血，皮溫、皮膚濕度正常；左腕關(guān)節(jié)背側(cè)觸痛呈陽性，左腕背尺側(cè)觸之感局部稍突出；左腕關(guān)節(jié)背側(cè)局部叩擊痛呈陽性，左腕關(guān)節(jié)背伸活動(dòng)受限，腕關(guān)節(jié)橈偏及尺偏活動(dòng)輕度受限，腕掌屈功能基本正常；左手指感覺正常，橈骨膜反射無增強(qiáng)或減弱，肱二頭肌腱反射無增強(qiáng)或減弱；舌質(zhì)暗紅苔薄黃，脈弦。其既往史是：平素健康狀況一般，否認(rèn)有高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病病史，否認(rèn)有乙肝、結(jié)核等傳染病病史，否認(rèn)有外傷史、手術(shù)史、輸血史，預(yù)防接種史不詳，否認(rèn)有藥物、食物過敏史，否認(rèn)近一個(gè)月內(nèi)有境外、國內(nèi)新型冠狀病毒肺炎（新冠肺炎）流行地區(qū)旅行史或居住史，否認(rèn)近一個(gè)月內(nèi)有新冠肺炎疑似或確診病例、新冠肺炎流行疫區(qū)人員、物品接觸史，否認(rèn)有新冠肺炎隔離史，否認(rèn)從事冷鏈、進(jìn)出口岸貿(mào)易等工作及近期有與此類工作人員接觸史。初步診斷其病情為：左下尺橈關(guān)節(jié)半脫位。具體的治療經(jīng)過是：1）準(zhǔn)備醫(yī)用石膏、醫(yī)用繃帶、紙膠布、石膏綿紙、記號筆、水盆、三角巾等物品。2）經(jīng)過閱片（X 線片）及分析該患者的受傷機(jī)制，診斷其病情為左下尺橈關(guān)節(jié)半脫位（背側(cè)移位型）。首先對其進(jìn)行手法復(fù)位治療，復(fù)位手法為旋后伸肘法，具體的操作方法是：囑患者取坐位，保持患肢屈肘90°左右。醫(yī)生面向患者，用左手托其患側(cè)肘關(guān)節(jié)，用右手拇指按壓尺骨背側(cè)遠(yuǎn)端突出的部位，用右手其余四指按壓橈骨掌側(cè)。復(fù)位時(shí)右手用力使前臂旋后并伸直肘關(guān)節(jié)，在此過程中右手拇指同時(shí)用力向掌側(cè)按壓，此時(shí)可聽見尺骨頭入臼聲，觸摸患側(cè)腕關(guān)節(jié)背側(cè)無凸起，腕關(guān)節(jié)的活動(dòng)度正常，即表示復(fù)位成功。3）復(fù)位成功后，在患肢處于旋后位時(shí)采用傳統(tǒng)石膏或高分子石膏對肘關(guān)節(jié)進(jìn)行固定，保持屈肘90°。石膏需超過患肢的肘關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)，保持患肢拇指外展并可自由活動(dòng)。用三角巾將患肢懸吊于胸前（如圖2 所示），一般需固定4 ～6周。4）固定完畢后立即對患者進(jìn)行腕關(guān)節(jié)X 線正側(cè)位攝片，結(jié)果顯示其尺橈關(guān)節(jié)位置良好，復(fù)位效果令人滿意（如圖3所示）。5）在外固定期間囑患者每周到門診進(jìn)行復(fù)查，合理調(diào)整石膏的松緊度，并指導(dǎo)其進(jìn)行手指功能訓(xùn)練。4 周后詢問該患者的情況，其自述患處無疼痛不適感，遂拆除石膏。拆除石膏后讓其主動(dòng)活動(dòng)腕關(guān)節(jié)，可見其腕關(guān)節(jié)向各方向的活動(dòng)度可，局部無壓痛。對其進(jìn)行X 線復(fù)查顯示下尺橈關(guān)節(jié)位置良好（見圖4），指導(dǎo)其繼續(xù)進(jìn)行患肢肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及手指功能訓(xùn)練，并囑其在3 個(gè)月內(nèi)勿用患手提重物。

圖1 入院后進(jìn)行左腕關(guān)節(jié)X 線正側(cè)位攝片的情況

圖2 石膏固定后用三角巾將患肢懸吊于胸前

圖3 固定完畢后立即進(jìn)行腕關(guān)節(jié)X 線正側(cè)位攝片的情況

圖4 4 周后進(jìn)行X 線復(fù)查的情況

4.2 下尺橈關(guān)節(jié)掌側(cè)移位案例

患者周某某，男，46 歲，工人。該患者于就診前4 h在工地干活時(shí)被鐵棒砸傷左手背腕部，傷后感左腕關(guān)節(jié)處劇烈疼痛，不能活動(dòng)，患處逐漸出現(xiàn)腫脹、皮膚瘀青，無皮膚破裂出血。該患者就診于我院中傷科門診，就診時(shí)間為2021 年1 月23 日。入院后對其進(jìn)行左腕關(guān)節(jié)X 線正側(cè)位攝片提示“左下尺橈關(guān)節(jié)脫位伴尺骨莖突骨折”（見圖5）。對其進(jìn)行查體的結(jié)果是：神志清楚，精神可，步行就診，言語清晰，體型適中，進(jìn)行心肺腹檢查未見陽性體征。該患者在就診時(shí)用右手托著左手前臂，左腕關(guān)節(jié)局部腫脹，皮膚瘀青，外觀畸形，局部皮膚完整未見破損流血，皮溫、皮膚濕度正常，左腕關(guān)節(jié)掌側(cè)及尺側(cè)觸痛呈陽性，左腕關(guān)節(jié)掌側(cè)觸之感局部隆起；左腕關(guān)節(jié)向各方向活動(dòng)受限，左手各手指感覺正常，橈骨膜反射無增強(qiáng)或減弱，肱二頭肌腱反射無增強(qiáng)或減弱；舌質(zhì)暗紅、苔薄黃，脈細(xì)澀。其既往病史是：平素健康狀況一般，否認(rèn)有高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病病史，否認(rèn)有乙型病毒性肝炎、結(jié)核病等傳染病病史，否認(rèn)有外傷史、手術(shù)史、輸血史，預(yù)防接種史不詳，否認(rèn)有藥物、食物過敏史，否認(rèn)近一個(gè)月內(nèi)有境外、國內(nèi)新冠肺炎流行地區(qū)旅行史或居住史，否認(rèn)近一個(gè)月內(nèi)有新冠肺炎疑似或確診病例、新冠肺炎流行疫區(qū)人員、物品接觸史，否認(rèn)有新冠肺炎隔離史，否認(rèn)從事冷鏈、進(jìn)出口岸貿(mào)易等工作及近期有與此類工作人員接觸史。初步診斷其病情為：左下尺橈關(guān)節(jié)脫位伴尺骨莖突骨折。具體的治療經(jīng)過是：1）準(zhǔn)備醫(yī)用石膏、醫(yī)用繃帶、紙膠布、石膏綿紙、記號筆、水盆、三角巾等物品。2）經(jīng)閱片（X 線片）及分析該患者的受傷機(jī)制，診斷其病情為左下尺橈關(guān)節(jié)脫位（掌側(cè)移位型）伴尺骨莖突骨折。首先對其進(jìn)行手法復(fù)位治療，復(fù)位手法為旋前伸肘法，具體的操作方法是：囑患者取坐位，保持患肢屈肘90°左右。醫(yī)生面向患者，用左手托起肘關(guān)節(jié)，用右手拇指按壓尺骨掌側(cè)遠(yuǎn)端突出的部位，用右手其余四指按壓橈骨背側(cè)。復(fù)位時(shí)右手用力使前臂旋前并伸直肘關(guān)節(jié)，在此過程中右手拇指同時(shí)用力向背側(cè)按壓，此時(shí)可聽見尺骨頭入臼聲，觸摸患側(cè)腕關(guān)節(jié)掌側(cè)無凸起，患肢腕關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能明顯改善，可向各方向活動(dòng)，即表示復(fù)位成功。3）復(fù)位成功后，在患肢處于旋前位時(shí)采用傳統(tǒng)石膏或高分子石膏對肘關(guān)節(jié)進(jìn)行固定，保持屈肘90°。石膏需超過患肢的肘關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)，保持患肢拇指外展并可自由活動(dòng)。用三角巾將患肢懸吊于胸前，一般需固定4 ～6 周。4）固定完畢后立即對該患者進(jìn)行腕關(guān)節(jié)X 線正側(cè)位攝片，結(jié)果顯示其下尺橈關(guān)節(jié)復(fù)位良好（如圖6所示）。尺骨莖突骨折無需進(jìn)行特殊處理。5）在外固定期間囑該患者每周到門診進(jìn)行復(fù)查，合理調(diào)整石膏的松緊度，并指導(dǎo)其進(jìn)行手指功能訓(xùn)練。1 周后詢問該患者的情況，其自述患處無疼痛等不適感，對其進(jìn)行X 線片復(fù)查顯示下尺橈關(guān)節(jié)位置良好（見圖7），囑其繼續(xù)固定3 周。3 周后拆除石膏，指導(dǎo)其進(jìn)行患肢肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及手指功能訓(xùn)練。

圖5 入院后進(jìn)行左腕關(guān)節(jié)X 線正側(cè)位攝片的情況

圖6 固定完畢后立即進(jìn)行腕關(guān)節(jié)X 線正側(cè)位攝片的情況

圖7 1 周后進(jìn)行X 線片復(fù)查的情況

5 小結(jié)

單純的下尺橈關(guān)節(jié)脫位在臨床上較為常見。下尺橈關(guān)節(jié)脫位患者若治療不當(dāng)，可遺留腕關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)無力等后遺癥。下尺橈關(guān)節(jié)脫位可分為掌側(cè)移位型和背側(cè)移位型。對于背側(cè)移位型下尺橈關(guān)節(jié)脫位，通常可采取旋后伸肘法進(jìn)行復(fù)位。對于掌側(cè)移位型下尺橈關(guān)節(jié)脫位，可采取旋前伸肘法進(jìn)行復(fù)位。復(fù)位成功后需采用超過肘關(guān)節(jié)長度的石膏或小夾板對肘關(guān)節(jié)進(jìn)行固定，固定的時(shí)間為4 ～6 周。綜上所述，用手法復(fù)位加外固定法治療下尺橈關(guān)節(jié)脫位可取得良好的效果，該治療方案可供臨床醫(yī)師參考。