超聲彈性成像聯合高頻多普勒彩超在早期浸潤性乳腺癌腋窩淋巴結轉移診斷中的價值

劉平賢 張 浩 杜新峰 高 潔

乳腺癌是乳腺上皮細胞在多種致癌因子的作用下發生增殖失控的一組疾病，患者多表現為乳房腫塊、乳頭溢液等癥狀，腋窩是乳腺癌淋巴結轉移最為常見的部位[1]。相關研究指出，腋窩淋巴結轉移是影響預后的重要因素，但其無特異性表現，故目前多采用腋窩淋巴結清掃術進行最終確診，但該方法為有創操作，患者術后疼痛較為嚴重，也可能會導致淋巴水腫等并發癥的發生，不僅會加重患者病情，還會影響其生活質量[2-3]，故尋求一種無創的腋窩淋巴結診斷方法對于提高患者生活質量至關重要。高頻多普勒彩超(color Doppler flow imaging，CDFI)是一種常見的影像學檢查方法，具有操作簡單、無創等優點，已成為多種疾病早期篩查的首選方法[4]。超聲彈性成像(ultrsounic elastography，UE)是基于常規超聲發展而來的影像學診斷技術，可通過觀察病灶的生物學特性評估淋巴結轉移情況[5]，但目前對于UE聯合CDFI診斷乳腺癌腋窩淋巴結轉移的研究尚處于探索階段。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年4月至2020年8月100例早期浸潤性乳腺癌患者的臨床資料，患者均為女性，年齡28～69歲，平均(52.31±6.50)歲；腫塊最大直徑15～33 mm，平均(21.24±2.61)mm；病理學檢查結果：轉移性淋巴結43例，非轉移性淋巴結57例。納入標準：①根據相關指南診斷為早期浸潤性乳腺癌[6]，且經病理學確診；②行乳腺癌根治術治療；③臨床資料完整；④單側病灶。排除標準：①存在融合的淋巴結病灶者；②淋巴結存在壞死液體或深度過深者；③伴有血液系統疾病患者；④淋巴系統腫瘤疾病患者；⑤無法配合檢查者；⑥存在相關檢查禁忌證者。本研究經醫學倫理委員會同意。

1.2 方法

應用美國GE公司LOGIQ E9型彩色多普勒超聲診斷儀進行檢查，探頭頻率為7.5～10.0 MHz，患者取仰臥位，上抬雙臂并外展，充分暴露兩側乳房及腋窩。先對腋窩淋巴結進行常規超聲檢查，觀察是否存在淋巴結腫大現象，然后采用CDFI觀察淋巴結大小、形態、長短軸比及血流情況等。應用百勝Mylab Twice超聲彈性成像儀進行UE檢查，以壓力指數3～4垂直于淋巴結進行手動壓縮，適當加壓，待圖像穩定后保存UE圖像，記錄其腋窩淋巴結UE評分及彈性應變率。CDFI[7]：淋巴結長短軸比<2；皮質厚度≥3 mm；腋窩存在異常低回聲區；血流類型為周邊型或混合型血流；血流豐富程度為Adler2～3級。如患者存在以上任一征象即判定為轉移性淋巴結。UE[8]：1分：淋巴結內全部綠色或存在少許藍色；2分：藍色區域<45%；3分：藍色區域≥45%；4分：整個淋巴結均為藍色，邊緣有或無綠色。1～2分定義為非轉移性淋巴結，3～4分為轉移性淋巴結。

1.3 觀察指標

(1)統計UE、CDFI檢查結果，比較轉移性淋巴結及非轉移性淋巴結患者的UE評分、彈性應變率及CDFI征象，并分析2種方法檢查結果與病理學檢查結果的一致性。(2)以病理學檢查結果為金標準，比較2種方法單獨檢查及聯合檢查對乳腺癌腋窩淋巴結轉移的診斷效能及診斷價值。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 轉移性淋巴結及非轉移性淋巴結的UE評分、彈性應變率比較

轉移性淋巴結組的UE評分低于非轉移性淋巴結組，彈性應變率高于非轉移性淋巴結組(P<0.05)，見表1。

表1 轉移性淋巴結及非轉移性淋巴結的UE評分、彈性應變率比較

2.2 轉移性淋巴結及非轉移性淋巴結的CDFI征象比較

轉移性淋巴結組長短軸比<2、皮質厚度≥3 mm、腋窩異常低回聲區等CDFI征象發生率高于非轉移性淋巴結組(P<0.05)，見表2。

表2 轉移性淋巴結及非轉移性淋巴結的CDFI征象比較(例，%)

2.3 單獨檢查及聯合檢查與病理學檢查結果的一致性比較

聯合檢查結果與病理性檢查結果的一致性(Kappa=0.779)高于UE(Kappa=0.519)、CDFI(Kappa=0.469)，見表3。

表3 單獨檢查及聯合檢查與病理學檢查結果的一致性比較/例

2.4 單獨檢查及聯合檢查對腋窩淋巴結轉移的診斷效能分析

聯合檢查診斷腋窩淋巴結轉移的準確度及特異度高于CDFI(P<0.05)，見表4。

表4 單獨檢查及聯合檢查對腋窩淋巴結轉移的診斷效能分析/%

2.5 單獨檢查及聯合檢查對腋窩淋巴結轉移的診斷價值分析

聯合檢查診斷腋窩淋巴結轉移的AUC值大于UE、CDFI單獨檢查(P<0.05)，見表5、圖1。

圖1 單獨檢查及聯合檢查診斷腋窩淋巴結轉移的ROC曲線分析

表5 單獨檢查及聯合檢查對腋窩淋巴結轉移的診斷價值分析

3 討論

乳腺癌主要經淋巴循環轉移和擴散，腋窩是乳腺癌淋巴結轉移的主要部位。相關研究指出，腋窩淋巴結轉移是導致乳腺癌術后復發的主要原因，故提高腋窩淋巴結轉移率對于降低術后復發率至關重要[9]。而采用腋窩淋巴結清掃術會導致非腋窩淋巴結轉移患者出現淋巴水腫等并發癥[10]。既往研究發現，術前超聲檢查可避免非腋窩淋巴結轉移患者因強制行清除術治療而帶來的淋巴水腫等術后并發癥，起到改善預后的作用[11]。通過超聲可觀測到患者腋窩淋巴結的皮質厚度、短徑值及淋巴門缺失情況等，可用于初步判定淋巴結性質和形態。本研究結果顯示，轉移性淋巴結組的UE評分低于非轉移性淋巴結組，彈性應變率高于非轉移性淋巴結組，轉移性淋巴結組長短軸比<2、皮質厚度≥3 mm、腋窩異常低回聲區等CDFI征象發生率高于轉移性淋巴結組，說明轉移性淋巴結的UE評分較低，彈性應變率較高，且長短軸比<2等為腋窩轉移性淋巴結的CDFI征象，與既往研究相符[12]。

UE是一種新型超聲診斷技術，可觀測到傳統超聲無法顯示的病灶特征，其主要是通過觀察正常組織與病變組織的彈性差異來進行判斷的。由于病灶與周圍組織浸潤和結合，會造成腫瘤組織硬化級活動度差，而正常組織的硬度較低，故可通過兩種組織的彈性差異進行評價，但檢查時會因腋窩特殊的生理結構導致淋巴結受力不均，且淋巴結位置、深度等均會影響UE評分，而導致結果出現誤差[13]。提示單用UE無法對轉移性淋巴結進行準確診斷。故筆者將其與CDFI進行聯合檢查，結果發現，聯合檢查結果與病理性檢查結果的一致性高于UE、CDFI，聯合檢查診斷腋窩淋巴結轉移的準確度及特異度高于CDFI，說明聯合檢查對腋窩淋巴結的診斷效能較高，其原因在于CDFI可觀察淋巴結周圍血流分布，可用于初步判斷腋窩淋巴結狀態，而UE可進一步用于分析病變性質，故聯合檢查可提高診斷效能[14]。另外，本研究發現，聯合檢查診斷腋窩淋巴結轉移的AUC值大于UE、CDFI單獨檢查，且高于0.8，表明UE、CDFI聯合檢查的診斷價值較高，故可于術前采用UE、CDFI聯合檢查的方式來初步判定腋窩淋巴結轉移。這可能與UE檢查為半定量檢測技術，操作時采用手動壓縮和控壓有關，UE檢查時難以使壓力均衡，且存在主觀因素的影響，可能會導致誤差的出現[15]。故后期在進行UE檢查時，盡可能多次進行測量，以獲得相對穩定的彈性圖像，或可起到減少誤差的作用。另外，在進行超聲檢查時需避開神經、肌肉等干擾性大的周圍組織。

本研究發現有9例腋窩淋巴結病理檢查結果為陽性，但其UE評分僅為1～2分，筆者認為出現該現象的原因可能是淋巴結因離血管較近，受到血管搏動的影響較大，形變也較大，從而導致假陰性現象出現。另有3例存在腋窩轉移性淋巴結患者在進行CDFI檢查時未檢出，究其原因可能是癌栓堵塞淋巴管，導致淋巴管引流不暢，造影劑無法通過淋巴管進入淋巴結所致。

綜上所述，UE聯合CDFI對早期浸潤性乳腺癌腋窩淋巴結轉移具有較高的診斷價值，且診斷準確度及特異度較高。本研究不足之處在于納入樣本量較少，或會導致研究結果出現偏移，故后期需增加樣本量以進行進一步分析。