右美托咪定全身麻醉對老年腫瘤手術患者腦血流動力學和應激反應的影響研究

曹喜華 王 帥 徐國亭 李好朝

老年人是腫瘤高發人群，臨床研究顯示[1-2]，老年手術患者，術后容易發生術后認知功能障礙，其機制仍然不是很清楚，但是在全身麻醉術后相對容易發生。右美托咪定是一種新型高效高選擇性的α-受體激動劑，在全身麻醉中應用臨床研究顯示有較好鎮靜鎮痛作用[3]。本研究對右美托咪定全身麻醉對老年腫瘤患者手術中腦血流動力學、應激及術后認知功能的影響進行了研究，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至10月期間醫院擇期全身麻醉下進行開腹手術治療的腫瘤患者100例為研究對象，納入標準：①患者病情通過病理檢查確診為惡性腫瘤，可手術治療。②美國麻醉醫師協會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級。③手術麻醉選擇全身麻醉。④患者年齡>60周歲。⑤患者文化水平程度為初中及其以上，無認知障礙。排除標準：①在近3個月內有服用阿片類和鎮靜催眠類藥物、免疫抑制劑、抗生素者。②有語言及聽力障礙，術前簡易智能狀態量表(MMSE)評分<23 分。③長期飲酒史及長期服用α腎上腺素受體激動劑的藥物者。④有腦損傷或腦卒中病史者。⑤嚴重心、肺、肝、腎功能異常。⑥術前未能放化療及生物免疫治療。將患者隨機分為觀察組與對照組，每組50例，觀察組中男性27例、女性23例，年齡60～82 歲，平均(68.87±7.17)歲，體重指數(23.87±3.67)kg/m2，ASA 分級Ⅰ級35例、Ⅱ級 15 例；對照組中男性28例、女性22例，年齡62～81歲，平均(69.04±7.20)歲，體重指數(23.92±3.64)kg/m2，ASA 分級Ⅰ級33 例、Ⅱ級 17 例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。本研究取得醫院倫理委員會審核通過，同時經患者及其家屬知情同意，簽署知情同意書。

1.2 方法

患者常規在術前禁食 6～8 h及禁飲2～4 h，在進入手術室即刻開放靜脈通路，對呼吸、心率、平均動脈壓(MAP)進行連續監測。麻醉前給與乳酸鈉林格液8 ml/kg靜脈滴注，觀察組在麻醉誘導前10 min時給與右美托咪定0.5 μg/kg 負荷劑量在10 min內靜脈泵入，然后給與0.2 μg/kg 維持劑量，持續到手術結束。對照組患者麻醉誘導前10 min時給予0.9%氯化鈉注射液靜脈泵入，輸液量與觀察組等量。兩組患者麻醉誘導及維持方案完全一致，0.6 μg/kg舒芬太尼、1.0～1.5 mg/kg 丙泊酚、0.2 mg/kg順式苯磺酸阿曲庫銨為麻醉誘導用藥，3～6 mg/kg/h丙泊酚、0.15～0.25 μg/kg/min瑞芬太尼、0.06 mg/kg順苯磺酸阿曲庫銨為維持麻醉用藥，術中維持腦電雙頻譜指數(BIS)在40～60之間，根據手術強度、BIS等需要調整麻醉藥物具體劑量，丙泊酚于手術結束前5 min時停止注入，術中可根據血壓等需要給與烏拉地爾、艾司洛爾、麻黃堿、去甲腎上腺素、阿托品等血管活性藥物，血壓維持在基礎血壓的±20%、心率<100 次/min，術畢拔出氣管導管后在手術室等待患者恢復自主呼吸達到出室標準后轉送病房。

1.3 觀察指標

觀察在術前(右美托咪定使用前)(T0)、手術開始后2 h(T1)、術畢時(T2)的腦血流動力學、應激反應變化。腦血流動力學采取MEDENG 35CA30型腦血管血流動力學分析儀檢測，指標包括脈搏波波速(Wv)、血流量(Qmean)、臨界壓(CP)、動態阻力(DR)。應激反應指標采取酶聯免疫吸附法檢測，包括去甲腎上腺素(NE)、腎上腺素(E)、腎素(R)。觀察患者手術前30 min和術后24 h、術后3 d時認知功能變化，采用MMSE進行評價[4]，包括定向力、注意計算力、語言能力、即刻回憶力、延遲回憶力等維度，總分為30分，在監測時間的每天早晨10點進行評估。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組不同時點腦血流動力學變化比較

兩組患者Wv、DR在T1時與T0時比較升高，在T2時有所恢復，Qmean、CP在T1時與T0時比較下降，在T2時有所恢復，對照組變化幅度明顯大于觀察組，兩組組間、兩組不同時間點間、不同時間點間交互比較均差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組不同時點腦血流動力學變化比較

2.2 兩組不同時點應激反應變化比較

兩組患者血NE、E、R在T1和T2時均較T0時升高，T2時較T1時有所下降，對照組變化幅度明顯大于觀察組，兩組組間、兩組不同時間點間、不同時間點間交互比較均差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組不同時點應激反應變化比較

2.3 兩組不同時點認識功能變化比較

兩組患者MMSE評分在術后24 h和術后3 d時較術前30 min時明顯下降，術后3 d時較術后24 h時有所升高，對照組變化幅度明顯大于觀察組，兩組組間、兩組不同時間點間、不同時間點間交互比較均差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組不同時點認識功能變化比較

3 討論

腫瘤患者手術是常用的治療方法，在手術時全身麻醉為手術提供了必要的條件，但是手術屬于創傷性操作，會刺激機體發生一系列的應激反應及出現血流動力學的改變，全身麻醉藥物也會影響到患者血流動力學的不穩定，如誘發心血管機體激動、高血糖癥、增加血容量等，強烈的應激反應還會導致下丘腦、腎上腺皮質、垂體、以及交感腎上腺素髓質軸的興奮[5-7]，引起應激性血壓升高和心率增加，這一系列的變化，又會影響到心臟負荷的加重，增加了手術的風險性。老年手術患者，隨著年齡的增加，機體各系統自我代償功能會明顯下降，更容易在術中出現血流動力學的變化及強烈的應激反應。術后認知功能障礙是全身麻醉術后較為常見的并發癥，主要表現為術后短期內的記憶力下降，嚴重者還可出現焦慮、譫妄等表現，以老年全身麻醉手術患者術后最為常見，可能也與老年人自身腦細胞代謝的減退、動脈粥樣硬化疾病、術中腦氧代謝、麻醉藥物的影響等有關[1-2]，因此，如何在保證手術需要的同時，減輕術中應激反應，維持血流動力學穩定，降低術后認知功能障礙的發生，對于麻醉科醫生是一份重要的責任。

右美托咪定是一種新型高效高選擇性的α-受體激動劑，可通過激動α-受體起效，起到鎮靜催眠、鎮痛、抗寒顫的作用，鎮靜催眠期間同時還具有呼之即醒的特點，對呼吸無明顯抑制作用，不會減少尿量，因此對腎功能也有一定保護作用，安全性較高，是臨床常用的麻醉輔助用藥。臨床報道顯示[8-9]，在麻醉誘導前給與右美托咪定輔助用藥，能增強麻醉效果，同時會讓術中血流動力學更為穩定，而且圍術期應激反應會得到一定程度的下降，其作用是通過影響到腎素-血管緊張素-醛固酮系統來實現的，右美托咪定可抑制去甲腎上腺素的釋放和神經元的興奮，并對突觸后膜受體起到激動作用，從而抑制交感神經活性，因此術中血壓及心率相對會更為穩定一些。藍斑是右美托咪定的作用部位，臨床研究顯示應激反應不僅和交感腎上腺髓質系統有關，還與藍斑也有關[10-11]，可調控藍斑作用，調控兒茶酚胺的合成和釋放，從而起到抑制應激反應的作用。術中血流動力學不穩定和應激反應不僅會影響到心血管系統，還會對腦代謝形成不利影響，導致腦細胞暫時性的缺氧，這對術后認知功能障礙的形成也有影響，臨床研究發現[12-16]，右美托咪定的應用于全身麻醉輔助用藥，對于術后認知功能的改善也是有利的，能降低手術對腦代謝的不利影響，維持腦血流動力學的穩定，通過以上途徑進而改善術后認知功能。

本研究對右美托咪定全身麻醉對老年腫瘤患者手術中腦血流動力學、應激及術后認知功能的影響進行了研究，結果顯示，無論有無使用右美托咪定，均會出現術中腦血流動力學的變化，主要表現為術中大腦中動脈的Wv、升高，Qmean、CP的下降，但是在術畢停止麻醉用藥后以上情況有所恢復，但是觀察組患者明顯腦血流動力學變化幅度小于對照組，說明右美托咪定的應用更有利于維持腦血流動力學的穩定。同時，兩組患者均表現為術中NE、E、R的升高，但是在術畢時有所恢復，對照組變化幅度明顯大于觀察組，說明右美托咪定對于的應用，降低了術中應激反應的激烈程度。分析術后認知功能評分，兩組患者術后均出現了MMSE評分的下降，但是隨著術后時間的延長，評分逐漸回升，對照組變化幅度明顯大于觀察組，提示了未使用右美托咪定的對照組術后認知功能相對更差，而使用了右美托咪定的觀察組相對術后認知功能更好一些。

綜上所述，右美托咪定全身麻醉用于老年腫瘤患者在麻醉誘導前輔助麻醉，有助于維持腦血流動力學穩定，減輕術中應激反應及術后認知功能障礙的發生。