同步推量調強放療治療鼻咽癌的效果及預后觀察

楊利利 胡永強 楊海林 牛 銳

鼻咽癌發病較為隱蔽，且早期無典型癥狀，當出現明顯癥狀就診時，病情已發展至中晚期[1]，加之鼻咽部結構復雜，解剖位置特殊，手術治療時病灶切除有限，故臨床治療以放療為首選。常規放療因其照射劑量分布不合理導致治療效果較差，且治療后復發率較高，預后較差[2]。隨著放射治療不斷更新完善，精確放療逐漸取代傳統放療，調強放療、三維適形放療被廣泛用于臨床，腫瘤局部控制率因此得到明顯提高，尤其是調強放療優勢突出[3-5]。同步推量調強放療是基于常規放療發展而來的新技術，在肺癌、食管癌等惡性腫瘤治療中均獲得較好效果，但關于該方案對鼻咽癌患者預后影響的報道較少[6]。鑒于此，本研究進一步分析同步推量調強放療對鼻咽癌患者的治療效果及預后的影響。現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年7月至2017年7月我院收治的60例鼻咽癌患者臨床資料，根據治療方法不同分為對照組(30例)與觀察組(30例)。觀察組男性17例，女性13例；年齡42～79歲，平均年齡(59.46±6.71)歲；分型：角化型鱗狀細胞癌20例，非角化型癌10例。對照組男性18例，女性12例；年齡42～77歲，平均年齡(59.83±6.54)歲；分型：角化型鱗狀細胞癌21例，非角化型癌9例。2組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 入選標準

納入標準：①經病理學檢查確診；②均為首次確診，未出現遠處轉移；③鼻咽癌首次進行放療，此前無放化療、手術治療史；④無放療禁忌證。排除標準：①存在全身系統性疾病；②合并其他惡性腫瘤；③伴有認知功能障礙或精神疾病；④心肝腎功能障礙；⑤患者依從性較差，或拒絕參與本研究。

1.3 方法

觀察組采用同步推量調強放療：常規檢查后，取仰臥位，將C形枕墊在頭下，從頭頂至隆突下用增強CT進行連續掃描，根據掃描結果確定最佳放射角度，將掃描圖像傳至計劃系統進行三維重建。根據檢查得到的大致腫瘤體積勾畫出腫瘤靶區(GTVp)、臨床靶區(CTV1、CTV2)、計劃靶區(PTV1、PTV2)及周圍危及器官。各靶區具體劑量：PGTVp：2.12 Gy/次，共33次；PTV1：1.82 Gy/次，共33次；PTV2：1.82 Gy/次，共28次；1次/天，5次/周。25次放療結束后，將患者復位，舍去PTV2，執行后五次計劃。觀察周圍危及的器官，不同器官設置劑量：視神經、腦干均≤54 Gy，晶體≤8 Gy，脊髓45～50 Gy，腮腺50%體積30～35 Gy。治療期間可利用劑量體積直方圖評估治療方案，并進行優化。對照組采用常規放療。在CT模擬機下定位，在定位片上勾畫照射野，靶區采用面頸聯合野+下頸切線野，面頸聯合野照射至36～40 Gy后，縮野為小面頸野，推量至60 Gy，后根據情況進一步縮野推量至70 Gy，下頸切線野一般預防照射至50 Gy，注意擋鉛避開危及器官；1次/天，每周5次，連續治療35次。

1.4 觀察指標

觀察比較2組治療效果、免疫功能、預后情況及不良反應。(1)治療結束后，參照實體瘤療效標準[7]評估2組治療效果：①治療結束后，目標病灶消失且持續4周為完全緩解；②與治療前相比，目標病灶最長徑縮小>30%，且保持4周為部分緩解；③目標病灶最長徑縮小≤30%，或增加不及20%為穩定；④與治療前相比，患者腫瘤最長徑增加>20%，或出現新病灶為進展。完全緩解率與部分緩解率之和為總有效率。(2)免疫功能：分別于治療前、治療后，取患者5 ml空腹靜脈血，使用免疫熒光標記法檢測CD4+/CD8+、CD19、CD56。(3)預后：所有患者隨訪3年，觀察患者預后情況，記錄治療后1年、2年、3年生存率及復發情況。(4)安全性：比較2組面頸部皮膚損傷、口腔黏膜損傷、口干、聽力降低發生率。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 治療效果

2組治療總有效率分別為80.00%、93.33%，差異無統計學意義(χ2=1.298，P=0.129)。見表1。

表1 2組近期療效對比(例，%)

2.2 免疫功能

2組治療前免疫功能比較，差異無統計學意義(P>0.05)；2組治療后免疫功能均降低，但觀察組高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組免疫功能對比

2.3 預后情況

2組近期生存率、復發率相比，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組預后情況對比(例，%)

2.4 安全性

觀察組不良反應發生率(3.33%)低于對照組(26.67%)，差異有統計學意義(χ2=4.706，P=0.011)。見表4。

表4 2組安全性對比(例，%)

3 討論

鼻咽癌發病機制較為復雜，與基因、環境、遺傳等多方面因素有關，患者常伴有聽力下降、鼻塞等癥狀，若治療不及時，隨著病情發展易出現遠處轉移，危及患者生命安全[8]。但因鼻咽部位置特殊，常規手術治療難度較大，手術區暴露存在一定限制，使得病灶切除范圍并不理想[9]。因此，臨床治療以放射治療為主。放射治療包括常規放療、調強放療，常規放療因其無法準確分布照射劑量，如病灶處受照量低甚至漏照、鄰近健康組織輻射劑量高等，導致治療效果并不理想。近些年隨著調強放療的發展與完善，鼻咽癌的治療效果得到顯著提高[10-12]。

調強放療是在三維適形放療的基礎上發展而來，與其他放療相比，更加注重輻射野的劑量強度，根據患者實際情況及治療進度靈活調整各靶區劑量輸出情況，提高照射靶區劑量的適形性，從而達到更好的治療效果[13-15]。目前臨床放療包含常規與同步推量調強放療兩種，常規放療效果已應用多年，為傳統的放療方式，不良反應較大[16-17]。而同步推量調強放療能夠使不同靶區的不同劑量同時完成，利于減少人力、物力，既能保證病灶區的放射劑量，又可避免周圍健康組織的受照劑量，臨床安全性更高[18]。本研究結果顯示，2組治療總有效率、近期生存率、復發率無明顯差異；但觀察組治療期間不良反應發生率低于對照組。表明鼻咽癌患者采用同步推量調強放療效果與常規放療效果相當，中期預后情況相近，但同步推量調強放療安全性更高。放療會對機體免疫功能造成一定損傷，主要因各細胞對放射性均有不同的敏感性，放射治療后，患者各細胞亞群為抑制機體的免疫反應會重新分布，CD4、CD8因放射敏感性不同，兩者間的平衡將被打破，導致CD4/CD8降低；另外放療還會減弱細胞膜功能，導致免疫抑制。本研究結果顯示，治療后，2組免疫功能均降低，但觀察組高于對照組，表明鼻咽癌患者采用同步推量調強放療對患者免疫功能損傷更小。分析其原因為，同步推量調強放療能夠在保證靶區劑量的同時，減少正常組織的受照劑量，對患者免疫功能影響相對較小，且安全性更高[19]。楊飛等[20]研究顯示，與常規放療相比，替吉奧聯合同步推量調強放療對老年局部晚期鼻咽癌的療效較好，對免疫功能的負性影響小，且不良反應發生低，進一步佐證同步推量調強放療的臨床效果。

綜上所述，鼻咽癌患者治療中常規放療與同步推量調強放療的近期效果、中期預后情況均相近，但同步推量調強放療對患者免疫功能影響更小，安全性更高。