哌拉西林他唑巴坦致過敏性休克1例分析

王釗

（三門峽市中心醫院，河南 三門峽472000）

患者女，53歲，體重50 kg，血肌酐高9年，兩天前出現咳嗽咳痰，體溫39℃，伴有畏寒及胸悶氣短，無咳血、胸痛等。患者于2019年3月1日入院。體溫38.5℃，血壓135/84 mmHg，尿毒癥面容，口唇輕度紫紺，咽部充血，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音。查降鈣素原62.75 ng/mL；血常規：白細胞11.48×109/L，中性粒細胞比80.5%，血紅蛋白90 g/L；血沉87 mm/h；腎功能：尿素17.74 mmol/L，肌酐376.00μmol/L；電解質：鉀4.07 mmo/L；CRP131.15 mg/L。入院診斷：慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）、腎性貧血、擴張型心肌病、全心衰竭、高血壓病3級、肺部感染。患者入院后出現咳嗽咳痰伴胸悶氣短，合并畏寒發熱，查體雙肺可聞及啰音，檢查提示血中炎性因子水平高，診斷為肺部感染合并心衰，積極予以抗感染治療，住院期間口服苯磺酸氨氯地平片、碳酸氫鈉片及呋塞米片；靜滴注射用哌拉西林他唑巴坦鈉及注射用美羅培南。

患者于3月10日上午10：30輸注哌拉西林他唑巴坦時，出現全身皮膚瘙癢，查體：全身無皮疹，立即停止輸液，患者出現大汗，伴有惡心嘔吐，嘔吐物為胃內容物，測血壓60/30 mmHg。立即予以心電監護：心率80次/min，指脈氧95%，同時給予快速輸注706代血漿250 mL、地塞米松注射液2.5 mg靜注、腎上腺素1 mg靜注，調高氧流量至5 L/min，15 min后患者惡心嘔吐癥狀較前減輕，大汗癥狀緩解，血壓上升至80/50 mmHg。3月10日中午12：00患者出現寒戰、四肢抖動，測體溫正常，監測血壓70/40 mmHg，指脈氧78%，立即予以多巴胺120 mg以5 mL/h泵入、去乙酰毛花苷注射液0.133 mg緩慢靜脈注射、多巴酚丁胺120 mg以3 mL/h泵入，監測血壓逐漸上升至100/60 mmHg，癥狀緩解。

討論

過敏性休克是外界抗原性物質進入機體后，通過免疫機制在短時間內觸發的嚴重的全身性過敏反應。導致過敏性休克的原因很多，其中β-內酰胺類抗生素如哌拉西林他唑巴坦是引起藥源性過敏性休克的常見原因之一[1]。其機制通常為Ⅰ型超敏反應，即機體初次接觸致敏原后，刺激B細胞產生免疫球蛋白E(IgE)，IgE持久地被吸附在嗜堿性粒細胞和肥大細胞膜上；當機體再次遇到相應的過敏原時，吸附在靶細胞表面的IgE就會與過敏原結合，激發細胞活化，釋放組織胺、5-羥色胺和其它多種血管活性物質，作用于皮膚、呼吸道、血管等效應器官，導致平滑肌痙攣、大量毛細血管開放，通透性增加，腺體分泌增多等。臨床表現為皮膚黏膜癥狀，如皮膚潮紅、瘙癢，繼而廣泛的血管神經性水腫、呼吸困難、血壓快速下降、嚴重者可能發生呼吸/心跳驟停，如不及時處理會危及患者生命安全。

哌拉西林他唑巴坦說明書明確指出有過敏性休克的不良反應，為符合已知類型的不良反應。雖然患者開始幾天輸注哌拉西林他唑巴坦后無不適癥狀，青霉素皮試陰性，但此次在輸注哌拉西林他唑巴坦過程中出現不適癥狀，時間相關性強，經系統治療后癥狀減輕。依據藥品不良反應監測上報關聯性評價標準，此例腎功能不全患者出現血壓下降等過敏性休克癥狀與使用哌拉西林他唑巴坦的關聯性評價為“很可能”。

哌拉西林他唑巴坦是時間依賴型抗菌藥物，用于治療腎功能正常患者時一般用量為4.5 g，每8小時1次，靜滴效果更佳。本例患者為腎功能不全患者，入院查肌酐為376.00μmol/L，經計算肌酐清除率為14.14 mL/min，根據《國家抗微生物治療指南》，在肌酐清除率＜20 mL/min時采用4.5 g，每12小時1次，靜滴。通過減少給藥次數的方法降低藥物濃度，但仍可能在患者體內產生蓄積，患者3月10日皮試后再次使用哌拉西林他唑巴坦時出現全身瘙癢、血壓明顯下降等過敏性休克癥狀，經搶救后癥狀才得以緩解，說明過敏性休克反應的嚴重程度與救治時的難易程度可能與患者體內藥物濃度有著一定的關系。所以臨床在面對特殊人群，如腎功能不全患者使用經腎代謝的β-內酰胺類抗生素時，應結合患者腎功能損傷程度與藥物的藥代動力學特點合理選藥，制定個體化給藥方案。用藥期間密切關注患者病情變化，切實保障患者用藥安全，減少不良反應和藥害事件的發生。