論醫(yī)療鑒定中參與度規(guī)則的刑事定位

危 薇

一、問(wèn)題的提出：醫(yī)療事故罪因果關(guān)系判斷存在的問(wèn)題

近年來(lái)，醫(yī)療事故罪呈現(xiàn)出多發(fā)和增長(zhǎng)的趨勢(shì)，其中過(guò)失醫(yī)療行為與損害后果之間的因果關(guān)系的判斷既是行為人承擔(dān)刑事責(zé)任的前提，也是醫(yī)療事故罪認(rèn)定的重點(diǎn)和難點(diǎn)。在司法實(shí)踐中，法院在認(rèn)定醫(yī)療事故罪的因果關(guān)系時(shí)存在著諸多問(wèn)題。例如，在王某某、張某、戴某醫(yī)療事故案中①參見(jiàn)江蘇省泗陽(yáng)縣人民法院（2015）泗刑初字第0131號(hào)刑事判決書(shū)。，被害人王某戊因車(chē)禍被送至泗陽(yáng)縣新袁醫(yī)院救治。被告人戴某作為門(mén)診的首診醫(yī)生接診治療被害人王某戊，在CR檢查報(bào)告明確提示被害人王某戊有血胸可能的情況下，只開(kāi)了一些消炎、止血的藥品經(jīng)行常規(guī)治療，而沒(méi)有對(duì)血胸可能情況經(jīng)行確診和處理。被告人戴某隨后將被害人王某戊以“枕部皮下血腫、腦震蕩”收治住院治療，但未與床位醫(yī)生認(rèn)真交接。被告人張某作為被害人王某戊的床位醫(yī)生，在接到被害人王某戊后未對(duì)其檢查報(bào)告單進(jìn)行認(rèn)真復(fù)查，也未對(duì)其血胸可能進(jìn)行確診或排除，沒(méi)有針對(duì)血胸進(jìn)行有效治療。被告人王某某作為值班醫(yī)生，在為被害人王某戊治療期間也未對(duì)其血胸可能情況進(jìn)行確診和采取措施。被害人王某戊于2013年1月30日16時(shí)許經(jīng)搶救無(wú)效死亡。法院依據(jù)江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定中的“被害人王某戊死于胸部嚴(yán)重?fù)p傷導(dǎo)致的失血性休克，主要與醫(yī)方在診療過(guò)程中未能及時(shí)處理血腫、大出血并未及時(shí)轉(zhuǎn)院等過(guò)錯(cuò)存在因果關(guān)系”的表述確定被告人的醫(yī)療過(guò)失行為與被害人的死亡之間具有因果關(guān)系，繼而認(rèn)定被告人構(gòu)成醫(yī)療事故罪。

在上述案例中，法院在認(rèn)定醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療過(guò)失行為與損害后果之間的因果關(guān)系時(shí)，直接以鑒定意見(jiàn)中因果關(guān)系的描述作為定罪依據(jù)，沒(méi)有區(qū)分事實(shí)原因與法律原因。這種將事實(shí)判斷和法律判斷混為一談，在“事實(shí)判斷”中糅合了“法律判斷”，一步式地得出結(jié)論的做法在簡(jiǎn)單的醫(yī)療事故罪案件中并不會(huì)由此造成因果關(guān)系判斷的錯(cuò)誤，但在復(fù)雜類(lèi)型的醫(yī)療事故罪案件中就會(huì)影響最終歸責(zé)的分配準(zhǔn)確性。在上述案例中，王某戊由于車(chē)禍?zhǔn)軅麃?lái)醫(yī)院就診，雖然三名被告人在診療過(guò)程中存在違反醫(yī)療規(guī)定的行為，但是無(wú)法證明這是導(dǎo)致王某戊死亡的直接原因。醫(yī)療鑒定的結(jié)論只能證明在事實(shí)歸因?qū)用?，三名被告人違反醫(yī)療規(guī)定的行為與王某戊的死亡有因果關(guān)系，但不能證明在規(guī)范層面上三名被告人違反醫(yī)療規(guī)定的行為與王某戊的死亡有因果關(guān)系。上述案例并非是個(gè)例，筆者以醫(yī)療事故罪為案由在威科法律信息庫(kù)進(jìn)行檢索，得到2009年至2020年間共59例醫(yī)療事故罪的案例。在絕大部分案例中，法官所使用的因果關(guān)系論述均為一元的判斷模式，即直接在描述案件事實(shí)和羅列各項(xiàng)證據(jù)材料后就直接認(rèn)定成立了犯罪，而未對(duì)醫(yī)療過(guò)失危害行為的危險(xiǎn)性、因果關(guān)系的相當(dāng)性等進(jìn)行考量，也未對(duì)行為與結(jié)果的因果關(guān)系是否需要進(jìn)行規(guī)范歸責(zé)的問(wèn)題進(jìn)行深入闡明，判決書(shū)中將其表述為“上述事實(shí)由……等證據(jù)予以證實(shí)，足以認(rèn)定被告人的行為與后果之間具有因果關(guān)系”。

同時(shí)，法院在判斷因果關(guān)系時(shí)未能合理界定醫(yī)療過(guò)失行為對(duì)損害后果的作用力大小，由于醫(yī)療事故的發(fā)生往往存在多因一果的情況，醫(yī)院的違規(guī)診療行為、患者方的特殊體質(zhì)、第三方醫(yī)院的介入或者家屬的不配合治療都可能是結(jié)果發(fā)生的原因。而人們?cè)谟懻撘蚬P(guān)系問(wèn)題時(shí)，總是關(guān)注于因果關(guān)系的有無(wú)[1]，忽視了過(guò)失醫(yī)療行為對(duì)損害后果的作用力大小，這就使得凡是與損害后果具有因果關(guān)系的醫(yī)療過(guò)失行為都有可能構(gòu)成犯罪，殊為不妥。

與醫(yī)療事故損害責(zé)任類(lèi)似，醫(yī)療損害賠償責(zé)任中的損害結(jié)果往往也都是由患者本身的特殊身體狀況和存在過(guò)錯(cuò)的診療行為共同引起。在《中華人民共和國(guó)民法典》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《民法典》）侵權(quán)責(zé)任編的范疇內(nèi)，關(guān)于醫(yī)療損害賠償責(zé)任的認(rèn)定，通常的做法是以醫(yī)療鑒定結(jié)論中的參與度來(lái)確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的賠償責(zé)任。參與度的確立其實(shí)是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和受害患者之間分擔(dān)責(zé)任。

根據(jù)《中華人民共和國(guó)刑法》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《刑法》）第335條的規(guī)定，醫(yī)療事故罪要求醫(yī)務(wù)人員具有過(guò)錯(cuò)，且該過(guò)錯(cuò)行為是導(dǎo)致就診人死亡或者身體健康嚴(yán)重?fù)p害的原因，該規(guī)定并不涉及損害參與度的問(wèn)題，但實(shí)際上診療過(guò)程中的侵權(quán)和犯罪只存在程度上的差別。醫(yī)療鑒定中關(guān)于參與度的鑒定意見(jiàn)同樣是確立診療行為是否構(gòu)成犯罪的重要證據(jù)。由此，涉及的問(wèn)題是參與度理論是否可以直接適用于刑事領(lǐng)域？如果可以適用，應(yīng)該如何定位？如果不能適用，在犯罪認(rèn)定中應(yīng)如何解決此問(wèn)題？

刑法領(lǐng)域和參與度理論對(duì)應(yīng)的是客觀歸責(zé)理論，該理論主張，當(dāng)行為制造了法所不允許的危險(xiǎn)，符合構(gòu)成要件的危險(xiǎn)被實(shí)現(xiàn)，且實(shí)現(xiàn)的結(jié)果在構(gòu)成要件效力范圍之內(nèi)的，由一定行為所造成的結(jié)果才可能歸屬于行為人，客觀構(gòu)成要件符合性的判斷才能完成[2]。因此，在過(guò)失犯的領(lǐng)域，過(guò)失和因果關(guān)系的判斷被客觀歸責(zé)理論統(tǒng)一，就這一點(diǎn)而言，客觀歸責(zé)理論和參與度理論存在重合的部分。而和參與度理論不同，對(duì)于原因力程度在其中的作用，現(xiàn)有的刑法理論的探討極為欠缺。本文結(jié)合刑法中歸責(zé)理論，判斷醫(yī)療鑒定中的參與度在醫(yī)療事故罪認(rèn)定中的地位。

二、醫(yī)療損害賠償責(zé)任中參與度的內(nèi)涵

醫(yī)療損害賠償責(zé)任中的參與度，也稱(chēng)為醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為參與度、疾病參與度或者責(zé)任參與度，該概念來(lái)源于法醫(yī)學(xué)鑒定中的損傷參與度。參與度的確立往往決定了醫(yī)療損害賠償責(zé)任的有無(wú)和程度，但對(duì)于參與度的內(nèi)涵卻沒(méi)有形成統(tǒng)一的觀點(diǎn)。

（一）參與度內(nèi)涵界定的不同標(biāo)準(zhǔn)

1.原因力說(shuō)

對(duì)于參與度的內(nèi)涵，一般認(rèn)為是指同時(shí)存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為、患者疾病因素等眾多致害因素的醫(yī)療糾紛事件中，判斷醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為在患者發(fā)生的損害后果上的參與程度[3]。此觀點(diǎn)將參與度與《民法典》侵權(quán)責(zé)任編中的原因力同等對(duì)待，認(rèn)為參與度實(shí)際上是在因果關(guān)系存在的基礎(chǔ)上進(jìn)行定量分析，即在多因一果的情況下，行為和疾病對(duì)于結(jié)果發(fā)生的原因力，該原因力與醫(yī)療過(guò)失沒(méi)有關(guān)聯(lián)。

2.過(guò)失責(zé)任程度和原因力等同說(shuō)

在過(guò)失程度同樣對(duì)責(zé)任的承擔(dān)發(fā)揮重要作用的醫(yī)療領(lǐng)域，參與度到底僅僅是指原因力，還是包括原因力之外的過(guò)失程度的認(rèn)定，在醫(yī)療鑒定的理論和實(shí)踐中存在不同的認(rèn)識(shí)。將過(guò)失責(zé)任程度和原因力等同的觀點(diǎn)在理論界大有市場(chǎng)。有學(xué)者認(rèn)為，事故參與度是指醫(yī)療過(guò)失與損害后果之間的因果關(guān)系，醫(yī)療過(guò)失與損害后果是否存在因果關(guān)系，實(shí)質(zhì)上是醫(yī)療過(guò)失在損害后果中的參與度問(wèn)題[4]。該觀點(diǎn)提出了醫(yī)療過(guò)失與損害結(jié)果因果關(guān)系的概念，將因果關(guān)系和原因力等同，并進(jìn)一步把過(guò)失責(zé)任程度和原因力大小同等看待。

3.事實(shí)因果關(guān)系和法律因果關(guān)系區(qū)分說(shuō)

事實(shí)因果關(guān)系和法律因果關(guān)系區(qū)分說(shuō)也認(rèn)為參與度和原因力是同等概念，即在同一損害結(jié)果的多種因素中，每個(gè)因素對(duì)于結(jié)果發(fā)生或擴(kuò)大所發(fā)揮的作用大小稱(chēng)為原因力，可與傳統(tǒng)的所謂“參與度”相對(duì)應(yīng)。但同時(shí)認(rèn)為因果關(guān)系可分為事實(shí)上的因果關(guān)系和法律上的因果關(guān)系，法律上的因果關(guān)系主要涉及的是責(zé)任關(guān)系認(rèn)定及其責(zé)任度劃分問(wèn)題，原則上不屬于法醫(yī)鑒定的范疇[5]。

（二）參與度內(nèi)涵的重新界定

1.現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)的不足

在侵權(quán)責(zé)任的認(rèn)定過(guò)程中，“因果關(guān)系是侵權(quán)行為損害賠償?shù)暮诵膯?wèn)題，甚為復(fù)雜而具爭(zhēng)議”[6]。不僅僅需要考慮因果關(guān)系的有無(wú)，在多重原因共同導(dǎo)致結(jié)果發(fā)生的場(chǎng)合，還需要考慮不同原因?qū)Y(jié)果發(fā)生的影響程度。具體到醫(yī)療損害責(zé)任，其中的參與度主要考慮的是診療行為和患者疾病各自在結(jié)果發(fā)生時(shí)的原因力大小。參與度的通說(shuō)將參與度與原因力等同的原因便在于此。

而在醫(yī)療損害賠償責(zé)任的認(rèn)定中，如果醫(yī)生遵守了相應(yīng)的診療規(guī)范、履行了合理的告知義務(wù)，即便診療行為造成了患者死亡的結(jié)果，也不需要承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。在此種情況下，如果診療行為導(dǎo)致患者的死亡時(shí)間提前，診療行為和死亡結(jié)果的因果關(guān)系恐仍應(yīng)被肯定，只不過(guò)是因?yàn)樵\療行為沒(méi)有過(guò)失，不構(gòu)成侵權(quán)而已。在參與度理論中，此種情況被認(rèn)定為無(wú)因果關(guān)系、無(wú)責(zé)任（參與度0%）[7]。在鑒定的過(guò)程中，不可能出現(xiàn)無(wú)過(guò)失，而參與度卻不是0%的情形。根據(jù)通說(shuō)，既然過(guò)失和參與度是不同的概念，在理論上完全可能出現(xiàn)沒(méi)有過(guò)失，參與度不為0%，或者存在過(guò)失，參與度為0%的情形。根據(jù)醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展規(guī)律，多年前沒(méi)有過(guò)失的診療行為以現(xiàn)在的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)衡量，往往可以認(rèn)定存在過(guò)失。同樣的行為和結(jié)果發(fā)生在醫(yī)療水平比較低的年代，屬于無(wú)過(guò)失，參與度為0%，發(fā)生在現(xiàn)在則必然存在過(guò)失，參與度也不可能是0%。如果參與度僅僅是指原因力，與過(guò)失無(wú)關(guān)，那么同樣的行為和結(jié)果不論發(fā)生在何時(shí)，參與度應(yīng)該不會(huì)有差異。

在醫(yī)療鑒定中，實(shí)際上是采取了將參與度和過(guò)失結(jié)合判斷的做法。在參與度的計(jì)算中，包含了過(guò)失認(rèn)定的內(nèi)容。因此，“過(guò)失責(zé)任程度和原因?yàn)榈韧f(shuō)”走向了另一個(gè)極端，將原因力和過(guò)失責(zé)任程度完全等同。但是，過(guò)失責(zé)任程度是在不同人之間進(jìn)行過(guò)失責(zé)任分配，和原因力的程度并非同等概念，不能等而視之。

“事實(shí)因果關(guān)系和法律因果關(guān)系區(qū)分說(shuō)”同樣認(rèn)為參與度等同于原因力，但區(qū)分了事實(shí)因果關(guān)系和法律因果關(guān)系，認(rèn)為參與度只是解決事實(shí)因果關(guān)系，責(zé)任劃分則是法律因果關(guān)系的問(wèn)題。而這樣的區(qū)分方法同樣存在問(wèn)題。

首先，對(duì)于不作為的因果關(guān)系，無(wú)法進(jìn)行事實(shí)因果關(guān)系和法律因果關(guān)系的區(qū)分。如在延誤治療的醫(yī)療損害賠償中，需要判斷的是延誤治療和結(jié)果發(fā)生之間的因果關(guān)系，而不是作為中比較常見(jiàn)的侵入性治療和結(jié)果之間的因果關(guān)系。在判斷是否延誤治療時(shí)，則是判斷醫(yī)生有無(wú)違反診療規(guī)范。如果違反了診療規(guī)范，且認(rèn)為如果不延誤結(jié)果就不會(huì)發(fā)生時(shí)，因果關(guān)系就已經(jīng)成立。而此種因果關(guān)系的判斷，無(wú)論如何都不能視為事實(shí)上的因果關(guān)系。

其次，持事實(shí)因果關(guān)系和法律因果關(guān)系說(shuō)的學(xué)者認(rèn)為，在考慮是否存在法律上的因果關(guān)系時(shí)，所關(guān)注的不是事實(shí)本身，而是法律的規(guī)定和司法政策，以及社會(huì)福利和公平正義等價(jià)值方面的要素[8]。此種兩分法的因果關(guān)系理論來(lái)源于英美法系，英美侵權(quán)行為法沒(méi)有關(guān)于侵權(quán)行為的一般規(guī)定、沒(méi)有侵權(quán)行為構(gòu)成要件的規(guī)定、沒(méi)有關(guān)于民事責(zé)任的一般價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)[9]。賦予法律上因果關(guān)系過(guò)多的內(nèi)涵，甚至將社會(huì)福利、公平正義都作為判斷法律因果關(guān)系的依據(jù)，這在大陸法系的因果關(guān)系理論中是難以想象的。英美法系中的因果關(guān)系理論實(shí)際上將因果關(guān)系的認(rèn)定和侵權(quán)責(zé)任的確立在一定程度上混同。在醫(yī)療鑒定中，如果在鑒定中確認(rèn)了參與度，實(shí)際上已經(jīng)確定了因果關(guān)系和原因力，法律因果關(guān)系的確立涉及的其實(shí)是歸責(zé)的有無(wú)和程度問(wèn)題，已經(jīng)超越了因果關(guān)系的范疇。

2.參與度內(nèi)涵的基本結(jié)論

以上關(guān)于醫(yī)療損害賠償責(zé)任參與度的理論都存在問(wèn)題，醫(yī)療損害往往出現(xiàn)在侵入性手術(shù)治療時(shí)，醫(yī)生在沒(méi)有違反診療規(guī)范時(shí)，該侵入性行為是基于故意實(shí)施，如果造成了傷害或者死亡的結(jié)果，基于法律的特殊規(guī)定而不具備違法性。而一旦醫(yī)生因?yàn)槭韬龃笠饣蛘哌^(guò)于自信而違反了診療規(guī)范，在法律允許的范圍之外造成了不應(yīng)有的損害，就需要對(duì)這部分損害承擔(dān)相應(yīng)的侵權(quán)責(zé)任。

有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于受害人疾病的因素、身體特征因素與加害人過(guò)錯(cuò)行為共同作用產(chǎn)生損害結(jié)果的情形，在一般情況下，都應(yīng)適用“蛋殼頭骨規(guī)則”，不因受害人自身體質(zhì)的原因力減輕或否定加害人的賠償責(zé)任。一方面，身體上具有缺陷或異常疾病者具有正常社會(huì)交往的權(quán)利，不能因其特殊體質(zhì)而被剝奪；另一方面，法律對(duì)健康和生命法益應(yīng)給予最大可能的保障。但是，對(duì)于醫(yī)療責(zé)任事故中受害人疾病因素與醫(yī)療過(guò)失行為共同造成損害結(jié)果的，為了鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)事業(yè)的進(jìn)步發(fā)展，防止醫(yī)院過(guò)于保守的治療，加害人僅對(duì)其過(guò)失行為原因力范圍內(nèi)造成的損害承擔(dān)賠償責(zé)任，不對(duì)受害人原有疾病造成的損害承擔(dān)責(zé)任[10]。事實(shí)上，醫(yī)療損害責(zé)任的承擔(dān)是因?yàn)樾袨槿嗽谠\療規(guī)范的范圍之外，即在法律規(guī)定的范圍之外實(shí)施了損害行為，此種行為超越了醫(yī)療法規(guī)的規(guī)定范圍。和一般的加害行為相比，除了對(duì)合法診療行為導(dǎo)致的結(jié)果免責(zé)外，其他責(zé)任承擔(dān)部分沒(méi)有差別。鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)事業(yè)的進(jìn)步發(fā)展應(yīng)以合法診療為前提，即對(duì)于合法診療行為的后果免責(zé)，而不是鼓勵(lì)明顯不符合診療規(guī)范的行為。

參與度討論的重心在于合乎診療規(guī)范的故意診療行為和超出診療規(guī)范的過(guò)失診療行為的參與度比較問(wèn)題，而不是疾病和診療行為的參與度比較問(wèn)題。對(duì)于受害人身體上的缺陷或疾病，即使極為異常，仍屬于加害人可以預(yù)見(jiàn)或在加害人行為制造的危險(xiǎn)范圍內(nèi)，因而行為人必須對(duì)受害人特殊體質(zhì)造成的所有損害負(fù)賠償責(zé)任[11]。其原因在于，行為人一旦對(duì)受害人的缺陷或者疾病有認(rèn)識(shí)，在進(jìn)行診療行為時(shí)，就需要將缺陷或者疾病考慮在內(nèi)。在違反診療規(guī)范實(shí)施診療行為時(shí)，不能再以缺陷或者疾病作為免除責(zé)任或者減輕責(zé)任的理由。換言之，行為人是以受害人的疾病或者特殊體質(zhì)為基礎(chǔ)而實(shí)施診療行為的，一旦超出了診療規(guī)范的范圍造成死亡或者重傷的結(jié)果，就應(yīng)當(dāng)和合法診療行為進(jìn)行區(qū)分，在過(guò)失行為造成的結(jié)果范圍內(nèi)承擔(dān)完全責(zé)任。

因此，認(rèn)定參與度需要把握兩個(gè)基本原則，一是以過(guò)失為前提，如果沒(méi)有先行認(rèn)定為過(guò)失，合法的故意診療行為和不合法的過(guò)失診療行為之間的關(guān)系無(wú)法確立，參與度的認(rèn)定就沒(méi)有依據(jù)。二是具體的參與度的認(rèn)定需要考慮的是合法的故意診療行為以及不合法的過(guò)失診療行為各自對(duì)結(jié)果發(fā)生的原因力，當(dāng)?shù)谌撕捅缓θ舜嬖谶^(guò)錯(cuò)時(shí)，還需要考慮第三人或者被害人行為對(duì)結(jié)果發(fā)生的原因力。患者本身的疾病并非確定參與度的標(biāo)準(zhǔn)，只不過(guò)在現(xiàn)有的立法及司法解釋規(guī)定背景下，參與度必須要考慮疾病對(duì)責(zé)任的影響。如在造成被害人死亡的醫(yī)療損害責(zé)任中，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第29條“死亡賠償金按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)，按二十年計(jì)算”的規(guī)定，這樣的計(jì)算模式導(dǎo)致醫(yī)療鑒定必須考慮疾病對(duì)患者生命周期的影響程度，為避免顯失公平的結(jié)論，而將不同人生命價(jià)值上的差別轉(zhuǎn)換為參與度的認(rèn)定。

參與度應(yīng)當(dāng)指在合法診療行為、醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為、第三人以及被害人等眾多致害因素的醫(yī)療糾紛事件中，判斷醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為在患者發(fā)生的損害后果上的參與程度。因此，在確定參與度理論對(duì)刑事司法的意義時(shí)，需要注意參與度認(rèn)定的這一重要特征。

三、醫(yī)療事故罪中因果關(guān)系的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《刑法》規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員由于嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，造成就診人死亡或者嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康的，構(gòu)成醫(yī)療事故罪。醫(yī)療事故罪的因果關(guān)系是指嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任的診療行為和就診人死亡或者身體健康嚴(yán)重?fù)p害之間的因果關(guān)系。對(duì)于因果關(guān)系的判斷，形成了極為豐富的學(xué)說(shuō)，這些理論對(duì)于醫(yī)療事故罪因果關(guān)系的判斷具有重大意義。

（一）因果關(guān)系的判斷標(biāo)準(zhǔn)

刑法上的因果關(guān)系經(jīng)歷了從事實(shí)因果關(guān)系到法律因果關(guān)系、從客觀歸因到客觀歸責(zé)兩個(gè)階段。前者體現(xiàn)為從條件說(shuō)到修正的條件說(shuō)以及相當(dāng)因果關(guān)系說(shuō)的轉(zhuǎn)變，后者表現(xiàn)為從因果關(guān)系理論到客觀歸責(zé)理論的發(fā)展。

1.事實(shí)因果關(guān)系到法律因果關(guān)系的轉(zhuǎn)變

對(duì)于因果關(guān)系的討論以條件說(shuō)為起點(diǎn)，源自?shī)W地利刑事法學(xué)者Julisus Glaser在1858年的條件理論。該學(xué)說(shuō)主張只要存在沒(méi)有前行為就沒(méi)有后結(jié)果的條件關(guān)系，就能承認(rèn)刑法上的因果關(guān)系，并認(rèn)為在發(fā)生某一結(jié)果的場(chǎng)合，各種條件均在起作用，所有的條件對(duì)于結(jié)果都有同等價(jià)值[12]。此種學(xué)說(shuō)屬于事實(shí)因果關(guān)系的最典型學(xué)說(shuō)，僅僅從條件關(guān)系上把握因果關(guān)系，沒(méi)有在法律上對(duì)因果關(guān)系進(jìn)行把握，無(wú)限制擴(kuò)大了刑法上因果關(guān)系的范圍。之后的原因說(shuō)為了避免條件說(shuō)的缺陷，主張?jiān)谒械臈l件中區(qū)分出單純的條件和原因，只有原因和結(jié)果之間的關(guān)系才可以視為因果關(guān)系[13]。該學(xué)說(shuō)為確定刑法上的因果關(guān)系，從條件中挑選出“優(yōu)勢(shì)原因”“最后原因”“最先原因”“決定原因”等作為判斷刑法上因果關(guān)系的具體方法，雖有從事實(shí)因果關(guān)系過(guò)渡到法律因果關(guān)系的理論趨勢(shì)，但仍脫離不了以事實(shí)因果關(guān)系認(rèn)定法律因果關(guān)系的藩籬。

真正意義上法律因果關(guān)系的代表是相當(dāng)因果關(guān)系說(shuō)，該學(xué)說(shuō)最初由德國(guó)學(xué)者Kries提出，主張行為與結(jié)果之間的關(guān)系必須在經(jīng)驗(yàn)法則上具有相當(dāng)性。該學(xué)說(shuō)在日本得到迅猛發(fā)展，又分為主觀說(shuō)、客觀說(shuō)和折中說(shuō)。分別以行為時(shí)行為人所認(rèn)識(shí)到或者可能預(yù)見(jiàn)到的、行為時(shí)所有客觀情況以及當(dāng)時(shí)一般人能夠預(yù)見(jiàn)的情況、行為時(shí)一般人所能認(rèn)識(shí)和預(yù)見(jiàn)以及行為人特別認(rèn)識(shí)或預(yù)見(jiàn)的情況作為判斷基礎(chǔ)[14]。

到相當(dāng)因果關(guān)系說(shuō)為止，刑法上的因果關(guān)系理論完成了從單純事實(shí)因果關(guān)系到法律因果關(guān)系的轉(zhuǎn)變。通過(guò)對(duì)判斷資料的限縮、結(jié)果發(fā)生可能性的經(jīng)驗(yàn)性判斷達(dá)到限制因果關(guān)系的目的。而縱觀相當(dāng)因果關(guān)系的學(xué)說(shuō)，均是從一般人或者行為人預(yù)見(jiàn)以及經(jīng)驗(yàn)法則來(lái)限制因果關(guān)系的成立范圍。前者實(shí)際上突破了因果關(guān)系的客觀性特征，侵入到主觀因素的領(lǐng)域，或者說(shuō)從承擔(dān)責(zé)任的合理性出發(fā)，進(jìn)入責(zé)任領(lǐng)域。而客觀歸責(zé)等理論則把觸角伸得更遠(yuǎn)，實(shí)現(xiàn)了從歸因到歸責(zé)的徹底轉(zhuǎn)變。

各設(shè)備管控設(shè)定皆經(jīng)由服務(wù)器下載至各設(shè)備控制器，當(dāng)服務(wù)器離線(xiàn)時(shí)，已設(shè)定的設(shè)備皆可自行運(yùn)作，不受系統(tǒng)離線(xiàn)影響。若當(dāng)服務(wù)器與控制器連線(xiàn)后，服務(wù)器可立即將待派送之指令自動(dòng)傳送，不需再由管理者再次手動(dòng)執(zhí)行。各設(shè)備和環(huán)境狀態(tài)等相關(guān)信息，均透過(guò)網(wǎng)絡(luò)上傳至系統(tǒng)平臺(tái)。當(dāng)空調(diào)主機(jī)工作狀態(tài)設(shè)定超出合理范圍時(shí)，提供管理人員手機(jī)短信報(bào)警功能。

2.客觀歸因到客觀歸責(zé)的發(fā)展

歸責(zé)的理論最早來(lái)源于黑格爾的犯罪行為只能因?yàn)橐庵镜倪^(guò)錯(cuò)而被歸責(zé)的思想。該觀念經(jīng)由Larenz提出，經(jīng)Honig發(fā)展，在德國(guó)刑法理論界形成共識(shí)。

代表性的觀點(diǎn)認(rèn)為客觀歸責(zé)包括三個(gè)判斷標(biāo)準(zhǔn)：創(chuàng)造不被容許的風(fēng)險(xiǎn)、實(shí)現(xiàn)不被容許的風(fēng)險(xiǎn)以及構(gòu)成要件的效力范圍。沒(méi)有創(chuàng)造不被容許的風(fēng)險(xiǎn)，沒(méi)有實(shí)現(xiàn)不被容許的風(fēng)險(xiǎn)以及超出了構(gòu)成要件的保護(hù)范圍均不能歸責(zé)[15]247-274。

與客觀歸責(zé)相對(duì)應(yīng)的理論是基于條件說(shuō)的危險(xiǎn)現(xiàn)實(shí)化理論，該理論以構(gòu)成要件造成的危險(xiǎn)有沒(méi)有現(xiàn)實(shí)化作為判斷模式。認(rèn)為在判斷危險(xiǎn)的現(xiàn)實(shí)化時(shí)，已經(jīng)包含了行為與結(jié)果事實(shí)上的關(guān)聯(lián)的判斷，所以沒(méi)有必要將因果關(guān)系分為事實(shí)的關(guān)聯(lián)和規(guī)范的限定這樣兩個(gè)階段來(lái)考慮，并認(rèn)為此種學(xué)說(shuō)與基于規(guī)范的考慮來(lái)判斷能否把結(jié)果歸屬于行為的客觀歸責(zé)理論沒(méi)有實(shí)質(zhì)差別[16]。

以上關(guān)于歸責(zé)的學(xué)說(shuō)以條件說(shuō)為基礎(chǔ)，包含了因果關(guān)系理論、實(shí)質(zhì)的構(gòu)成要件理論以及過(guò)失犯的理論，過(guò)失的結(jié)果的產(chǎn)生應(yīng)當(dāng)僅僅根據(jù)客觀歸責(zé)理論加以確定，一個(gè)被歸責(zé)于客觀行為構(gòu)成的，就是過(guò)失造成的，不需要其他的標(biāo)準(zhǔn)[15]715。

從因果關(guān)系的發(fā)展歷史來(lái)看，刑法上的因果關(guān)系理論已經(jīng)不是單純的事實(shí)因果關(guān)系到法律因果關(guān)系的轉(zhuǎn)變。到客觀歸責(zé)理論為止，已經(jīng)變成了構(gòu)成要件行為、過(guò)失以及因果關(guān)系的綜合性理論。在這樣的背景下，作為過(guò)失犯罪的醫(yī)療責(zé)任事故罪中因果關(guān)系的認(rèn)定將不可避免地和行為以及過(guò)失聯(lián)系在一起。

（二）醫(yī)療責(zé)任事故罪的因果關(guān)系認(rèn)定模式

1.醫(yī)療事故罪的因果關(guān)系認(rèn)定模式現(xiàn)狀

我國(guó)刑法理論通說(shuō)采必然因果關(guān)系和偶然因果關(guān)系理論，因果關(guān)系一般表現(xiàn)為兩種現(xiàn)象之間有著內(nèi)在的、必然的、合乎規(guī)律的引起與被引起的聯(lián)系，被稱(chēng)之為必然因果關(guān)系。除此以外，客觀上還可能發(fā)生偶然聯(lián)系的因果關(guān)系（通常簡(jiǎn)稱(chēng)偶然因果關(guān)系），該理論是指某種行為本身不包含產(chǎn)生某種危害結(jié)果的必然性（內(nèi)在根據(jù)），但是在其發(fā)展過(guò)程中，偶然又有其他原因加入其中，即偶然地同另一原因的展開(kāi)過(guò)程相交錯(cuò)，由后來(lái)介入的這一原因合乎規(guī)律地引起了這種危害結(jié)果的情況；并認(rèn)為必然因果關(guān)系影響定罪，偶然因果關(guān)系主要影響量刑，在特定情況下影響定罪[17]。原有的《醫(yī)療事故處理辦法》認(rèn)定醫(yī)療事故的標(biāo)準(zhǔn)“是指在診療護(hù)理工作中，因醫(yī)務(wù)人員診療護(hù)理過(guò)失，直接造成病員死亡、殘廢、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙的”。該標(biāo)準(zhǔn)將其他原因介入的情況排除在外，將必然因果關(guān)系作為判斷醫(yī)療事故的唯一標(biāo)準(zhǔn)。2002年衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》去掉了“直接”的定語(yǔ)，實(shí)際上擴(kuò)張了醫(yī)療事故的范圍，通說(shuō)中的偶然因果關(guān)系同樣作為判斷醫(yī)療事故的依據(jù)。

由于醫(yī)療事故的發(fā)生往往存在多因一果的情況，醫(yī)院的違規(guī)診療行為、患者方的特殊體質(zhì)、第三方醫(yī)院的介入或者家屬的不配合治療都可能是結(jié)果發(fā)生的原因。在通說(shuō)的基礎(chǔ)上，我國(guó)學(xué)者采取了不同的學(xué)說(shuō)來(lái)判斷因果關(guān)系，有持條件中斷理論的[18]、有持相當(dāng)因果關(guān)系說(shuō)的[19]、有持客觀歸責(zé)理論的[20]。也有少數(shù)學(xué)者從參與度的角度判斷因果關(guān)系，比較常見(jiàn)的是通過(guò)限定參與度的值來(lái)確定刑法上的因果關(guān)系。有觀點(diǎn)認(rèn)為，介入型因果關(guān)系的情況下，事故參與度在60%以上，才可能認(rèn)定為醫(yī)療過(guò)失行為和危害結(jié)果之間具有刑法上的因果關(guān)系，從而據(jù)此追究其刑事責(zé)任[21]。也有觀點(diǎn)認(rèn)為，對(duì)于醫(yī)療過(guò)錯(cuò)參與度在75%以上，法學(xué)上存在相當(dāng)因果關(guān)系的案件，應(yīng)該立案?jìng)刹?，追究其刑事?zé)任[22]。

在司法實(shí)踐中，以醫(yī)療事故罪定罪的案件極少，極個(gè)別案例認(rèn)定因果關(guān)系時(shí)涉及參與度。在威科法律信息庫(kù)的59例醫(yī)療事故案中，有相當(dāng)一部分案件因?yàn)橐蚬P(guān)系明確，根本沒(méi)有進(jìn)行司法鑒定，直接定案，這部分案件實(shí)際上是以條件說(shuō)作為判斷標(biāo)準(zhǔn)。僅有6例案件涉及參與度①參見(jiàn)河南省息縣人民法院(2009)息刑初字第124號(hào)判決書(shū)、四川省瀘州市江陽(yáng)區(qū)人民法院(2015)江陽(yáng)刑初字第561號(hào)判決書(shū)、內(nèi)蒙古自治區(qū)阿榮旗人民法院(2014)阿刑初字第106號(hào)判決書(shū)、黑龍江省克東縣人民法院(2015)克東刑初字第51號(hào)判決書(shū)、四川省瀘州市江陽(yáng)區(qū)人民法院(2015)江陽(yáng)刑初字第561號(hào)判決書(shū)、四川省中江縣人民法院(2020)川0623刑初26號(hào)判決書(shū)。。例如，在（2009）息刑初字第124號(hào)王某榮醫(yī)療事故案中，“未行鑒別診斷，未考慮心臟等方面病變，輸液是造成患者病情變化的不利因素。醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為與患者死亡有一定因果關(guān)系，醫(yī)療過(guò)錯(cuò)參與度為40%”。法院據(jù)此認(rèn)定了因果關(guān)系。

2.現(xiàn)有因果關(guān)系認(rèn)定模式的不足

在醫(yī)療事故因果關(guān)系的判斷過(guò)程中，一旦認(rèn)為構(gòu)成犯罪則不需要“直接”造成死亡、殘廢、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙。通說(shuō)主張的必然因果關(guān)系和偶然因果關(guān)系的判定沒(méi)有進(jìn)一步的實(shí)質(zhì)性的標(biāo)準(zhǔn)，難以對(duì)復(fù)雜的醫(yī)療事故的各種情況進(jìn)行合理判斷。條件中斷理論考慮介入因素的異常性大小、介入因素對(duì)結(jié)果的影響大小等因素。相當(dāng)因果關(guān)系說(shuō)采取限制判斷基礎(chǔ)，并通過(guò)是否具有相當(dāng)性來(lái)限制因果關(guān)系的范圍?？陀^歸責(zé)理論則結(jié)合構(gòu)成要件行為本身的屬性來(lái)限制構(gòu)成要件行為和因果關(guān)系。

不論是介入因素對(duì)結(jié)果的影響大小、相當(dāng)性的判斷、實(shí)現(xiàn)不被允許的風(fēng)險(xiǎn)的判斷，都是從行為對(duì)結(jié)果的原因力的判斷。刑法理論界并未展開(kāi)對(duì)原因力的大量研究，原因力和因果關(guān)系在刑事領(lǐng)域可以等同。而醫(yī)療過(guò)失行為和損害結(jié)果之間是否具有原因力，是相當(dāng)專(zhuān)業(yè)的問(wèn)題，需要借助醫(yī)療鑒定得出結(jié)論。

在認(rèn)定刑法上的因果關(guān)系時(shí)，理論上以超過(guò)50%的參與度為標(biāo)準(zhǔn)，司法實(shí)踐中則基本不考慮參與度問(wèn)題，直接根據(jù)鑒定依據(jù)中因果關(guān)系的說(shuō)明認(rèn)定因果關(guān)系。前述案例中認(rèn)定因果關(guān)系并不是根據(jù)參與度的數(shù)值，而是以“醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為與患者死亡有一定因果關(guān)系”直接認(rèn)定因果關(guān)系。

上述簡(jiǎn)單以參與度的數(shù)值作為判斷刑法因果關(guān)系依據(jù)的做法顯然值得商榷，而且不同學(xué)者確定的參與度標(biāo)準(zhǔn)不盡相同，導(dǎo)致醫(yī)療事故罪的罪與非罪界限含混不清。司法實(shí)踐直接以鑒定意見(jiàn)中因果關(guān)系的描述作為定罪依據(jù)，使得凡是參與度不為零的行為都有可能構(gòu)成犯罪，殊為不妥。

四、參與度對(duì)醫(yī)療事故罪認(rèn)定的作用

（一）參與度的基本判斷標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)于醫(yī)療損害，隨著患者安全科學(xué)的發(fā)展，早已經(jīng)從僅僅強(qiáng)調(diào)個(gè)人的心理上的疏忽或者不稱(chēng)職轉(zhuǎn)變到強(qiáng)調(diào)“系統(tǒng)不足”（system failures），即強(qiáng)調(diào)健康護(hù)理人員、他們使用的工具以及工作的環(huán)境之間的聯(lián)系[23]。這使得參與度的判斷也成為一個(gè)綜合標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)此都展開(kāi)過(guò)探討。Wakasugi按照25%的梯度將參與度劃分為5個(gè)等級(jí)，當(dāng)精神上、物理上的損害和死亡獨(dú)立歸因于先前疾病，完全不需要考慮外因或者后遺癥、并發(fā)癥時(shí)，參與度為0%；當(dāng)疾病為主要原因，外因或者后遺癥、并發(fā)癥不能完全排除，或者說(shuō)沒(méi)有這些因素?fù)p害或者死亡不會(huì)出現(xiàn)或者推遲出現(xiàn)時(shí)，參與度為25%；當(dāng)兩者所起作用均等時(shí)，參與度為50%；當(dāng)外因等直接作用于結(jié)果，疾病的原因不能排除，或者沒(méi)有疾病原因損害或者死亡不會(huì)出現(xiàn)或者推遲出現(xiàn)時(shí)，參與度為75%；當(dāng)結(jié)果完全是外因等的直接作用，不需要考慮疾病時(shí)，參與度為100%[24]。

我國(guó)參與度的劃分與之類(lèi)似，最高人民法院草擬的《損傷與疾病參與度評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》中采用的5級(jí)法：既存疾病是導(dǎo)致現(xiàn)存后果的直接原因，損傷和現(xiàn)存后果的出現(xiàn)無(wú)關(guān)，參與度為0%；既存疾病是導(dǎo)致現(xiàn)存后果的主要原因，參與度為25%；損傷和受害人自身疾病共同同等作用，參與度為50%；損傷是導(dǎo)致現(xiàn)存后果的主要原因，參與度為75%；損傷是導(dǎo)致現(xiàn)存后果的直接因素，參與度為100%。該標(biāo)準(zhǔn)基本上是我國(guó)關(guān)于參與度區(qū)分的通行標(biāo)準(zhǔn)，其他標(biāo)準(zhǔn)往往是在此基礎(chǔ)上進(jìn)行微調(diào)[25]。

（二）參與度在醫(yī)療事故罪中的具體運(yùn)用

根據(jù)以上參與度的標(biāo)準(zhǔn)可以看出，既然參與度是界定損害賠償?shù)闹匾獦?biāo)準(zhǔn)，那么，此處的參與度是指違法診療行為對(duì)結(jié)果發(fā)生的參與度。醫(yī)療行為是一系列的行為，存在合乎診療規(guī)范的行為和不合診療規(guī)范的行為。所以，在鑒定中首先會(huì)明確何種行為違反了診療規(guī)范，然后再討論參與度問(wèn)題。也就是說(shuō)在確定了診療人員有過(guò)失之后再確定參與度。因此，醫(yī)療鑒定中的參與度的確定實(shí)際上是結(jié)合了過(guò)失與參與度的鑒定。

根據(jù)《刑法》的規(guī)定，存在嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任的過(guò)失行為和相應(yīng)的結(jié)果，兩者之間存在因果關(guān)系，同時(shí)符合主體等要件，醫(yī)療事故罪就可以成立。結(jié)合前述參與度的判斷標(biāo)準(zhǔn)可知，除了參與度為0%的情況，診療行為和結(jié)果的發(fā)生都具有條件關(guān)系。但是，將對(duì)結(jié)果只是起到次要原因（如25%或者更低）的情況一律認(rèn)定成立犯罪，明顯不具備合理性。所以，在醫(yī)療事故罪的認(rèn)定中，需要以參與度為基礎(chǔ)，尋求合理的限制因果關(guān)系成立范圍的標(biāo)準(zhǔn)。

從我國(guó)醫(yī)療鑒定中參與度的性質(zhì)來(lái)看，是在疾病、醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為等多因一果的狀況下，判斷醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為在患者發(fā)生的損害結(jié)果上的原因力大小?，F(xiàn)有的參與度概念在民事責(zé)任的分擔(dān)上具有積極意義，但在刑事責(zé)任的承擔(dān)上卻需要格外慎重。在刑事案件中，在致人死亡的情況下，如果不考慮醫(yī)療過(guò)失，被害人身體處于何種狀態(tài)并不是定罪的考慮因素。因此，在刑事案件中，重要的是在一個(gè)完整的醫(yī)療行為中，合法診療行為與過(guò)失診療行為的區(qū)分以及各自對(duì)結(jié)果的原因力。在現(xiàn)有的參與度認(rèn)定模式下，需要結(jié)合刑法理論綜合認(rèn)定因果關(guān)系。刑法領(lǐng)域?qū)σ蚬P(guān)系的認(rèn)定已經(jīng)從歸因走向歸責(zé)，不論是從客觀歸責(zé)理論還是危險(xiǎn)現(xiàn)實(shí)化理論，都有類(lèi)似的特征，以上述判斷標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，結(jié)合醫(yī)療鑒定中參與度的概念，才可以對(duì)因果關(guān)系進(jìn)行合乎規(guī)律的判斷。

如前所述，參與度是以過(guò)失診療行為為前提，所以參與度的判斷實(shí)際上結(jié)合了過(guò)失診療行為的判斷。不能按照參與度的百分比大小作為判斷刑法因果關(guān)系存在的依據(jù)，只要參與度不為0%，行為與結(jié)果之間原則上就應(yīng)當(dāng)具有因果關(guān)系，但并不代表刑法上就應(yīng)當(dāng)歸責(zé)。根據(jù)客觀歸責(zé)理論，在存在條件關(guān)系的基礎(chǔ)上，需要根據(jù)是否創(chuàng)造了不被允許的風(fēng)險(xiǎn)以及實(shí)現(xiàn)不被允許的風(fēng)險(xiǎn)對(duì)客觀上能否歸責(zé)進(jìn)行進(jìn)一步判斷。那么，參與度不為0%，只能判斷因果關(guān)系存在，與是否能夠歸責(zé)不是等同概念。根據(jù)危險(xiǎn)現(xiàn)實(shí)化理論，首先需要認(rèn)定的是構(gòu)成要件行為是否存在，然后再判斷因果關(guān)系是否存在，最后考察構(gòu)成要件行為造成的危險(xiǎn)是否現(xiàn)實(shí)化。

以具體的鑒定意見(jiàn)為例：某男孩，某年8月1日不慎被電擊傷致昏迷，送某醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院搶救。至22日，被護(hù)士誤將醫(yī)用酒精當(dāng)作葡萄糖輸入靜脈，共200mL余，呈現(xiàn)去大腦強(qiáng)直狀態(tài)。某中心分析認(rèn)為在誤輸酒精前，男孩正處于緩解恢復(fù)階段，誤輸酒精后呈去皮層狀態(tài)，癥狀明顯加重。至28日又處于淺昏迷狀態(tài)，癥狀與21日相似。單獨(dú)的急性或慢性乙醇中毒不會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)去皮質(zhì)綜合癥。去皮質(zhì)綜合癥直接原因?yàn)殡姄魝?，二者之間存在直接因果關(guān)系。由于個(gè)體差異等因素存在，誤輸酒精（己接近致死量）沒(méi)有直接導(dǎo)致死亡，但顯然加重了業(yè)己存在的臨床表現(xiàn)，二者之間為間接因果關(guān)系，參與度為25%。在該例中，參與度為25%，因果關(guān)系存在。但是，從創(chuàng)造不容許風(fēng)險(xiǎn)的角度，輸入酒精的行為創(chuàng)造了因酒精中毒而死的風(fēng)險(xiǎn)；從實(shí)現(xiàn)不被允許的風(fēng)險(xiǎn)而言，被害人是因?yàn)槿テべ|(zhì)綜合癥而死亡，因酒精中毒而死的風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有實(shí)現(xiàn)，因此不能歸責(zé)。根據(jù)危險(xiǎn)現(xiàn)實(shí)化理論，輸入接近致死量的酒精具有導(dǎo)致他人死亡的危險(xiǎn)性，符合醫(yī)療事故罪的構(gòu)成要件行為要求，且行為與結(jié)果之間具有條件關(guān)系，但構(gòu)成要件導(dǎo)致的他人酒精中毒的危險(xiǎn)沒(méi)有現(xiàn)實(shí)化，同樣不能歸責(zé)。以上兩種學(xué)說(shuō)雖然對(duì)構(gòu)成要件行為、因果關(guān)系的理解不同，但是結(jié)論均是不能歸責(zé)。其結(jié)論并非是從參與度數(shù)值過(guò)小直接得出，而是以參與度為基礎(chǔ)，結(jié)合參與度認(rèn)定過(guò)失行為的性質(zhì)、參與度大小確立的原因等判斷能否歸責(zé)。

五、余論

醫(yī)療鑒定中的參與度規(guī)則是在通過(guò)確定過(guò)失診療行為之后，對(duì)原因力大小的具體確立。在認(rèn)定醫(yī)療事故罪中，一方面要根據(jù)參與度來(lái)確定是否能夠歸因，另一方面要通過(guò)作為參與度確立前提的過(guò)失診療行為的性質(zhì)以及參與度確立的原因來(lái)確定能否歸責(zé)。這是參與度理論對(duì)于醫(yī)療事故罪能夠構(gòu)成的質(zhì)的方面的限定。

與此同時(shí)，在民事領(lǐng)域，存在根據(jù)參與度確定民事責(zé)任程度的問(wèn)題，而在刑事領(lǐng)域，是否可以根據(jù)參與度確定刑事責(zé)任程度仍是一個(gè)全新的話(huà)題?；谧镓?zé)刑相適應(yīng)原則，在同樣構(gòu)成犯罪的情況下，不同的參與度體現(xiàn)了對(duì)結(jié)果不同的原因力，理應(yīng)在量刑時(shí)予以考量，現(xiàn)有的刑法理論對(duì)于這一領(lǐng)域的研究存在空白，現(xiàn)有的司法實(shí)踐只能從酌定從輕的角度予以考量，未能形成統(tǒng)一的裁判規(guī)則。在刑事領(lǐng)域，是否可以建立民事責(zé)任中類(lèi)似的量刑減讓規(guī)則，值得進(jìn)一步探討。

更值得研究的是，不僅僅是醫(yī)療事故罪，對(duì)于其他犯罪，如過(guò)失致人重傷罪、過(guò)失致人死亡罪、故意傷害罪、故意殺人罪是否可以以參與度理論為基礎(chǔ)，建立類(lèi)似的規(guī)則，也是一個(gè)重要的理論方向。