精神分裂癥患者的自殺危險因素研究進展

柴娜，郎小娥

精神分裂癥是一種高自殺風險的精神疾病，其患者自殺未遂的終生風險達到25%～50%[1]，完成自殺的終生風險達到5%[2]。精神分裂癥與14.5年的潛在壽命損失相關，其總體加權預期平均壽命是64.7歲，男性低于女性[3]。在最脆弱時期接受早期干預服務的精神分裂癥患者自殺率明顯低于未接受該服務的患者，并且這種益處可長期持續[4]。因此早期識別其自殺風險，并進行早期干預至關重要。根據既往對精神分裂癥自殺危險因素的研究結果[1,5-6]，本綜述將從人口統計學、精神癥狀、自知力、自殺意念及自殺未遂史、創傷史、遺傳和基因這六自殺危險因素進行闡述。

1 人口統計學

1.1 年齡 年齡是首發精神分裂癥患者自殺的危險因素，受到發病特點和社會因素的共同影響。精神分裂癥患者的發病高峰期是在青春期晚期和成年早期，完全自殺更多發生在其較年輕的時候(大約30歲)[5]。這是由于較年輕的精神分裂癥患者會出現更加嚴重的精神癥狀，預后更差，神經發育理論也支持這個觀點[7]。而且這一時期是職業發展和個人社會關系的關鍵時期，精神狀態惡化和生活質量下降會使其面臨就業率低和無法建立個人社會關系的問題，這也會增加其自殺風險[8]。此外，50歲以上的精神分裂癥患者也存在較高的自殺風險[6]。與同齡人相比，患有精神分裂癥的社區老年人存在失業率升高、日常活動表現不佳和社會孤立等問題，而且這會隨著年齡的增加進一步惡化，影響其社會功能，這些因素與其癥狀的相互作用會增加其自殺風險[9]。

1.2 性別差異 研究發現精神分裂癥患者完成自殺的風險和男性相關[1]。與女性精神分裂癥患者相比，男性精神分裂癥患者存在發病年齡早以及更嚴重的社會功能障礙，對家庭運作的貢獻小，酗酒和藥物濫用比例高，對藥物的依從性差，出現沖動行為時更難以控制，更容易出現獨居的情況[10-11]。家庭以及社會支持不佳可能是其預后不良的原因。

2 精神癥狀

2.1 陽性癥狀 一些研究支持陽性癥狀，即幻覺和妄想是精神分裂癥患者的自殺危險因素[12-13,6]。研究發現精神分裂癥患者的自殺行為與命令性幻聽之間顯著相關[13]。命令性幻聽通過聲音定向使精神分裂癥患者傷害自己，誘導出自殺意念及行為[14]。另一種觀點認為隨之而來的痛苦和消極情緒才是其自殺的真正原因[15-16]。根據貝克自殺認知理論，從認知的角度來看，幻覺和妄想可以作為個體賦予意義的事件，這會導致消極的情緒和行為反應，如情緒低落、絕望或自殺的想法和行為[12]。

2.2 抑郁及絕望 抑郁、絕望癥狀是精神分裂癥的自殺危險因素[1]。首次及近期發作的精神分裂癥患者的抑郁癥狀與生活質量、適應力及恢復力的降低相關[17]。合并抑郁癥狀的精神分裂癥患者更有可能出現復發、物質濫用以及藥物治療依從性差，這些額外負面事件解釋了抑郁癥狀與之后自殺行為之間的聯系[18]。與精神分裂癥患者完成自殺最為相關的危險因素包括治療依從性差和絕望感[1]。對于疾病和生活環境感覺到絕望的個體更容易自殺，有終生自殺企圖的精神分裂癥患者表現出更加明顯、頻繁、持續的絕望感[19]。

3 自知力

精神分裂癥患者自知力和自殺風險之間的關系仍存在爭議。精神疾病自知力是一個動態的概念，精神分裂癥患者在首次確診后的3年內，自知力提升或者下降都與自殺風險的增加相關，尤其是自知力的惡化[20]。缺乏自知力可以被視為對精神疾病經歷進行痛苦評估的一種防御機制，并與精神疾病癥狀的嚴重程度及自我紊亂有關[21]。嚴重的精神癥狀導致缺乏自知力，而缺乏自知力預示著精神分裂癥患者較差的治療依從性和治療配合水平差，進而可導致精神癥狀加重，社會功能受損[22]。

另外有研究認為精神分裂癥患者的自殺未遂與高水平的自知力顯著相關[23]。精神分裂癥患者高水平的自知力預示著自我形象的負面改變(從健康的人轉變為生病的人)、意識到精神障礙的后果以及隨之而來的恥辱，自我貶低，進而出現更多抑郁癥狀、消極觀念[24]。然而，一項對146例首發精神分裂癥患者治療開始至1年的隨訪結果顯示隨訪期間自知力好轉是精神疾病患者自殺行為的保護因素，隨訪期間自知力好轉預示著精神分裂癥患者癥狀的緩解和社會功能的恢復，自知力的喪失反而會增加其自殺風險[25]。

4 自殺意念和自殺未遂史

精神分裂癥患者的自殺意念和自殺未遂史與其自殺風險明顯相關[1,5]。對521例首發精神分裂癥患者的3年間自殺意念的最佳模型顯示3條軌跡：61%的患者自殺意念緩慢下降;33%的患者自殺意念隨時間保持穩定；6%的患者自殺意念的更加頻繁及惡化。相比自殺意念下降組，后兩組在5年和10年隨訪中報告的自殺風險是其3～4倍，后兩組患者報告的抑郁、絕望、幻覺、妄想水平更高，病情重、治療效果不佳也可能在其中發揮了作用[23]。

自殺未遂是一種更嚴重的自殺相關行為，與精神分裂癥患者的自殺風險顯著相關，近60%存在自殺意念的患者在隨后的1年內出現自殺未遂行為，相比普通人，他們會更傾向于采取更加暴力、致命的方式[26]。

5 創傷史

研究發現精神分裂癥患者的童年創傷史會增加其自殺風險[6]。兒童期受到虐待是其自殺未遂的強烈獨立危險因素[27]。創傷史會使精神分裂癥患者出現較嚴重的抑郁癥狀、更嚴重的攻擊行為，以及社會功能受損[28]，更容易產生絕望感，而絕望感會增加這些患者的自殺風險[27]。此外，首發精神分裂癥患者的童年創傷與較低的家庭及社會關系滿意度有關，其發育早期的社會功能較差與青春期早期開始的學習功能較差有關[29]。

6 遺傳和基因

經歷了從候選基因的篩選到全基因組關聯研究的過程，目前研究仍在不斷探尋精神分裂癥的自殺風險相關的候選基因及遺傳標記。目前研究較廣泛的候選基因包括：5-羥色胺受體候選基因如5-羥色胺2A受體中的單核苷酸多態性rs-6313(T102C)和rs6311(A1438G)、5-羥色胺轉運體基因以及共同功能啟動子多態性、色氨酸羥化酶基因，以及單胺氧化酶A、鄰苯二酚-O-甲基轉移酶以及下丘腦-垂體-腎上腺相關基因[8,26]。但是這些基因改變背后的調控因素尚未完全被揭曉。目前與自殺相關的基因表達調控研究主要集中在DNA的甲基化，基于轉錄因子及由其調節的轉錄因子及基因構建的定向關聯網絡研究可能會對自殺與大腦基因差異性表達提供新的見解。一項研究發現，自殺死亡的精神分裂癥患者的定向相關網絡包含參與晝夜節律周期(CRY1,PER2)和細胞增值(SMAD4,MAPK13，MAPK14)的基因，而非自殺死亡的精神分裂癥患者中包含了參與免疫功能(CEBPE,STAT5B,CREBBP)的基因[30]。

7 結論

由于精神分裂癥患者的自殺是多個危險因素相互作用的結果，不同危險因素對不同精神分裂癥患者的自殺風險貢獻度也是不同的，因此預測精神分裂癥的自殺風險仍具挑戰。但是理解這些危險因素將有助于臨床上對其自殺風險進行評估，并及早采取干預措施。值得注意的是，本文沒有探討不同國家、地域、種族、社會文化、宗教信仰、社會生活水平等問題，盡管這些因素可以在一定程度上解釋精神分裂癥患者的自殺行為。