產后抑郁的心理干預

姬峰，艾春啟，陳雙鄖，劉忠純

產后抑郁(PPD)指產婦在產后 6 周內首次發病(無精神障礙病史)，出現以抑郁、悲傷、壓抑、哭泣、易激惹、焦躁、失眠等明顯癥狀，病情嚴重者甚至會產生幻覺、自殺意念，傷害嬰兒行為等精神病性癥狀的心理疾患[1]；是產科常見的產褥期情感性精神障礙。近幾年國外 PPD 的發生率均較高，約為 10%～35%；分娩后 50%～85%的產婦出現輕度 PPD，又稱為產后心緒不良；約 0.1%～0.2%的產婦出現重度 PPD，可出現自殺或殺嬰等極端行為，又稱為產后精神病[2]。我國PPD 發生率為 14.7%，從東部到西部發生率呈上升趨勢；直轄市 PPD 發生率最低，為 10.9%；縣級地區發生率最高，為 16.4%[3]。PPD 的消極影響極為深遠，不僅影響產婦的身體健康和家庭的和諧穩定，而且影響嬰幼兒的認知和情感發展，是整個社會需要關注的健康議題。當前 PPD 治療方法主要有藥物治療、心理干預和物理治療；藥物治療的不良反應與孕期哺乳相沖突，對嬰兒健康產生不利影響，臨床使用也是受爭議的話題，也不被患者及其家屬接受[4]；物理治療也難以使 PPD患者的認知和人際功能得到改善；PPD 治療的首選方法是心理干預，對患者早期規范化心理干預，能達到抗抑郁藥的治療效果[5]，因此頗受推崇。

1 產后抑郁的致病原因

從當前臨床層面看，產后抑郁的致病因素復雜且發病機制還不夠明確，通常是生物-心理-社會三方面因素綜合作用的結果。生物學因素包括體內各種激素、神經內分泌遞質、神經營養因子及肽類物質等的異常，遺傳因素中如攜帶人體抑郁癥基因“CREB1”[6]；心理因素主要包括產婦的人格特質[7-8]、產前的心理因素[9]、自我效能感[10]和希望水平[11]；社會因素主要包括社會支持、家庭經濟條件[12]、負性生活事件[13-15]、產婦的受教育水平[16]等因素。

2 PPD的心理干預方法

2.1 認知行為療法(CBT) CBT 包括認知治療和行為治療，因其循證基礎、結構清晰、短程高效等特點，是目前全世界應用范圍最廣、認可程度最高的心理療法之一。其創始人貝克(Beck)認為抑郁的產生與當事人的負面認知和信念有關，通過 CBT，轉變他們消極的或不合理的認知模式，從而調整情緒和行為；CBT 可有效幫助 PPD 患者認識到自己的負面思維及其消極影響和產生原因，積極應對問題，尋求解決辦法，并應用于今后的生活實踐。目前國內外關于認知行為療法的設計項目和持續時間有所不同，但都有根據實際情況編寫的 CBT 手冊，在設計理念上使用認知重建、行為矯正及對負性自動思維后面的信念及功能失調性認知進行識別矯正[17]；通常采用個體化治療，每周1 次，每次50 min，16～20周為 1療程[18-19]；研究[20]證明 CBT 對 PPD 效果顯著。具體操作步驟：第 1～5 周：通過各種方式使患者理解 PPD 的疾病特點，向其提供疾病的進展、治療措施、注意事項、不適癥狀的緩解方法等相關知識，與患者建立治療關系，收集個體信息，列出問題清單，讓患者了解 PPD 可以通過自身努力得到控制和緩解，討論治療目標，并初步個案概念化。第6～10 周：在個案概念化基礎上，了解患者的情緒、認知、行為特點，通過對其進行行為功能分析，使患者理解問題成因，增加自我認識。嘗試認知重建和行為改變，讓患者理解導致不良情緒的根本原因是其對事件的不合理認知或不當應對方式，而非外界因素的直接作用。引導患者使用真實性檢驗，檢驗想法的真實性；去中心化使其認識到很少人刻意注意自己的言行；抑郁焦慮水平監控使患者在日記記錄中發現自己情緒變化，認識到不良情緒并非一直存在，而具有一定的保護功能和波動性特點；語義分析指導患者將類似“我沒用”的主語“我”換成與“我”相關的具體事件或行為，如，“我沒用”變換后則為“我的體力不如從前好了”等技術，讓患者意識到其認知的不合理性，并引導患者從更全面、客觀、積極的角度看待事物，達到認知、情緒以及行為 3 方面均積極改變的結果。第 10～15 周：在認知和行為有改變的基礎上，協助患者建立活動計劃表進行行為激活訓練，包括進行愉快活動的練習、角色扮演、規律生活節奏、列日常活動計劃和運動鍛煉時間表等活動內容，鼓勵其定期跟治療師反饋參與現實活動的感受和體驗，并堅持進行。在此基礎上進一步矯正患者核心信念和行為策略，與其討論親密關系和人際問題，鞏固認知和行為的改變。第 16～20周：鞏固和維持治療收獲，把治療過程中學習的技能運用到日常實際中去，促進親密關系和人格發展。PPD 與普通抑郁癥的 CBT 干預相比，更應注重與來訪者以及家屬治療關系的建立，在認知調整方面，要循序漸進，不要推進太快或過于激烈，避免來訪者脫落，在行為激活和日常活動安排方面，鼓勵其尋求多種支持資源，差異化安排活動計劃，注重實際實施并及時跟治療師反饋，形成良性互動。

2.2 人際心理療法(IPT) IPT 主要基于 Sullianvan 的人際理論和 Bowlby 的依附理論，認為抑郁是一種疾病，而非自身缺陷，并明確該疾病是可以治愈的，強調患者精神障礙的出現與人際關系和情感、社會因素有關，因此要治療抑郁，必須從解決患者的人際關系入手，通過提高患者解決人際問題的能力而緩解抑郁癥狀。IPT 把人際關系問題分為悲傷、人際沖突、角色轉換、人際缺陷等 4 類進行歸類治療[21]，首先評估抑郁患者的人際關系狀況，并最終將注意力集中在一個問題上，作為治療的初始焦點，以此推進不斷聚焦[22]。PPD 的影響因素中，產婦往往有不同程度的人際關系問題，如婆媳關系緊張、夫妻關系惡化、母嬰關系不良等；IPT 主要是讓 PPD 患者認識到人際沖突的根源，坦然看待角色轉換中遇到的問題，妥善表達自己的情感需要或積極尋找新的支持，從而有效解決人際問題，提高人際交往能力。讓產婦積極適應自己在新角色中的轉變和得失，靈活對待由新角色轉變而產生的社會支持系統。對 PPD 的治療與實施，IPT 干預的時間相對較短，直接干預產婦的人際關系，涉及到夫妻關系、婆媳關系、母嬰關系，會比較有成效的表現在產婦的現實生活中，對于緩解其情緒有明顯效果，身邊人或家屬也會有直觀的現實體驗和感受，易形成良性支持與正面回應。IPT 通常采用個體化治療，每周1次，每次 50 min;一般分為前、中、后 3個階段，為期 10～16 周。前期：1～3 次治療，通過臨床診斷，把患者帶入人際關系領域，回顧產婦的人際相處狀況，并與抑郁現狀相聯系，找到重要的需要解決的人際關系問題。中期：6～9 次治療，通過聚焦產婦的核心人際關系問題，運用悲傷、人際沖突、角色轉換、人際缺陷 4 個環節開展針對性的治療。幫助產婦澄清自己的情感，看見并接納悲傷反應；找到產婦與他人之間的人際沖突，協助其采用多種方式調整或減弱沖突；轉換并適應自己的角色變換，鼓勵其承擔自己的責任；尋找自己有人際缺陷的社會關系層面，幫助掌握新的技能，加以訓練，以彌補不足。后期：3～4 次治療；幫助患者回顧所學，展望未來，培養自己獨立處理人際關系問題和掌控管理自己情緒的能力。了解自身特點和抑郁的關系，靈活處理刺激事件的影響。有研究[23]表明，IPT 治療 PPD的療效顯著好于 CBT，是治療 PPD 的理想方法。PPD 與普通抑郁癥的 IPT 干預相比，更注重產婦家庭的心理教育，不同程度聚焦產婦的人際問題并調動產婦身邊的各種支持力量嘗試去解決并減弱矛盾沖突，促進產婦人際關系改善，從而緩解抑郁癥狀。

2.3 精神動力療法 精神動力療法是弗洛伊德精神分析法的拓展和延伸，包括長程精神動力療法和短程精神動力療法，目前在治療抑郁癥時多采用短程精神動力療法。短程精神動力療法側重于引導，主要是幫助患者體察、理解和解決潛意識中抑郁的根源所在，強調患者的情緒表達，通過自由聯想來重建精神世界，而自覺糾正認知和行為模式，并增強處理應激性境遇的能力[24]。在 PPD 的治療中，有研究[25]表明，使用精神動力療法通過讓患者自由聯想呈現自己的無意識，可有效幫助產婦理解自己的父母孕育生育養育自己的歷史，無意識的沖突、重復的情結、壓抑的欲望，理解自己的心理結構、人格結構與成長經歷的關系，理解自己的癥狀和自己的歷史關系，讓患者理解自己為什么在這個時候抑郁，有哪些因素在起作用，使患者在理解的同時心理動力系統發生改變，對自己內在能夠有一個重構，找到自己做母親的欲望。從而幫助患者修復心理創傷，完善人格結構，承擔起自己作為母親的職責，對其抑郁情緒和心理狀態起到治療的作用，對治療 PPD患者有顯著效果。在精神動力療法中，PPD 與普通抑郁癥的治療相比更注重產婦心理動力系統的重構，并及時引導產婦調整角色和承擔責任，增強處理當下境遇的能力，修復創傷，不斷完善人格結構，達到治療的作用。

2.4 正念療法 正念療法的核心是正念，即有意識地關注覺察當下而不評價、判斷和分析，因此它是以正念為核心的心理療法的總稱。正念這個詞源自佛教，指不加任何批判地觀察和接納當下，保持冷靜客觀的態度，做出明智的判斷。正念療法是目前美國最為流行的療法之一，對治療抑郁有很大幫助。石喬等[26]采用的是正念認知療法，首先為患者創造一個適合放松冥想的舒適環境，第 1～4 周讓患者進行基本的正念訓練，第 5～8 周是正念認知未來應對階段，討論如何以正念來面對與處理生活中的壓力，以糾正其認知偏差與障礙。舒玲等[27]采用了正念療法治療 PPD，治療方案有正式的正念練習(正念呼吸、身體掃描)與非正式的正念練習(正念散步、正念溝通、肌肉松弛訓練)。經過一段時間的訓練，兩種不同形式的正念療法均被證明對緩解 PPD 有明顯作用。長期正念訓練能使大腦前額葉增厚，杏仁核活動性降低、變薄，從而增強情緒的自我管理、調節和感知，有意識地改善患者注意力，增強對壓力、疼痛、刺激的耐受程度，從而緩解抑郁情緒，達到改善和治療疾病的目的。

2.5 放松療法 放松療法是治療抑郁癥的常用療法之一，主要是通過一定的訓練得到精神和軀體上放松的行為治療方法，運用肌肉放松訓練，再輔之以舒緩的音樂，使患者在一種全身放松的狀態下緩解抑郁情緒，減輕心理壓力。在治療PPD 的實踐中，放松訓練一般伴隨著音樂治療一起開展，在進行全身肌肉訓練時為產婦制訂專門的音樂，運用音樂特有的生理和心理效應，幫助她們減輕抑郁心理。有研究[28]表明產婦每天聽兩個小時的輕音樂，能起到鎮痛、減壓的積極效果，再加上幾十分鐘的放松訓練，對 PPD 有顯著幫助。

2.6 支持療法 支持療法是對患者情況較為了解的相關人員采用勸導、啟發、理解、鼓勵、支持等方法，幫助患者認識問題、解決問題、調節情緒、提高自信的過程，這是臨床上最基本和應用最為廣泛的心理治療方法。在 PPD 的治療中，醫護人員須與患者建立起良好的醫患關系，運用聆聽、詢問、交談、勸慰、疏導、鼓勵的方式，加強產前、產中和產后的全程心理支持，幫助患者走出抑郁障礙。如在產前為孕婦講解生理和心理方面的知識，必要時適當針對一些有抑郁的準媽媽開展一對一的心理咨詢；在產中借鑒國外的經驗，實施并推廣導樂分娩模式，由助產士和家屬陪伴，根據各個產程的特點給待產婦經驗上的傳授、技術上的指導、生理上的幫助和情感上的鼓勵[29]，減輕產婦的痛苦，降低產后抑郁的發生率；在產后及時經常性的家庭回訪，向產婦和家屬提供必要的社會支持，一旦發現產婦有異常情緒，及時為其提供干預治療。在目前互聯網高度發展的時代，運用新媒體技術(如 QQ、微信等)向產婦傳遞心理健康和護理知識，也是很有效的手段。近 15 年來，基于互聯網和計算機人工智能的心理干預在抑郁癥治療中的研究顯著增加，并在許多西方國家得以廣泛應用。其中又以高度結構化的 CBT 網絡干預(iCBT)最具代表性，其有效性和可行性均得以證實[30]。

此外，家庭支持對干預 PPD 也有重大作用，研究[31]證明以家庭支持為主的心理干預對改善 PPD 患者的抑郁情緒作用更明顯，可提高產婦的社會支持度，幫助其轉變消極應對方式，尤其是來自丈夫的支持，更能使產婦感受到理解和尊重，緩解 PPD。因此丈夫應給予妻子足夠的心理和身體關懷，消除對新生兒的性別歧視，協調好婆媳關系，營造一個良好和諧的家庭氛圍。在支持療法中，PPD 與普通抑郁癥的治療相比更強調全周期，產前、產中及產后都同時跟進全程心理支持，也可使用 iCBT 向產婦傳遞心理健康及護理知識，同時強調家庭支持特別是來自丈夫的支持作用，對緩解 PPD 尤為重要。

2.7 團體心理療法 團體心理療法指在團體情境中為了某些共同目的將當事人集中起來加以治療的心理干預方法，該方法主要通過團體成員間的各種心理接觸和互動來實現，適用于共同背景和相似問題的人群，對解決當事人的情緒障礙問題很有幫助。研究[32]證明在 PPD 患者中，團體輔導有時比個體治療成效更為顯著，因為有共同問題和癥狀的患者在一起互相交流和影響，彼此能夠對問題有更清晰的認識，可以減輕 PPD 相關的病恥感和個體社會隔離感，提升 PPD 患者的人際社會功能。

3 存在的問題及建議

目前國內外研究者對 PPD 的預防未取得普遍共識，PPD 復發率較高，其預后會受到生物、心理、社會等因素的影響。PPD 作為產褥期常見的情感性精神障礙疾病，是多種因素共同作用的結果，需要慎重對待并找到治療它的最佳方案。心理干預作為 PPD 的主要療法在臨床上已得到廣泛應用，但在我國目前的實施中還存在很多問題，首先是醫患關系，對開展心理干預有基礎性影響；其次是明確PPD 病理機制，以便精準給予治療干預；然后是社會層面，對于疾病的污名化和患者很深的病恥感，加重了患者的心理負擔；最后還要注重 PPD 患者的不同社會支持類型。

建議是醫患間必須優先建立和諧的醫患關系，在評估解決患者問題時，醫生不但要關注患者生理，還要給予心理關懷，包括建立聯絡、體察患者感受、健康宣教和制訂綜合干預方案等。其次，進一步研究對于 PPD 的心理病理機制和干預機制，歸納提煉出一套最適宜患者的，取得了顯著效果得到社會普遍認可的心理干預方法，并融入醫方的準則或行業規范中。然后，對于整個社會層面，醫療機構可以聯合政府加強疾病的科普宣教，去污名化和減少患者的病恥感；提供各種相應的社會支持，減輕患者痛苦，達到最好的治療效果。