以精神障礙為首發癥狀自身免疫性腦炎的臨床特征

陳麗君，王沛娣，隋毓秀

自身免疫性腦炎(autoimmune encephalitis,AE)是一組神經系統疾病，其特征是由于自身抗體對作為抗原的神經系統細胞外或細胞內結構造成腦損傷，常常伴發明顯的精神癥狀，是21世紀神經病學和精神病學交叉點的疾病[1]。AE 患者可表現有突出的精神癥狀,部分患者可以精神癥狀起病,不易與精神科疾病鑒別,而增加了早期診斷的難度[2]。AE的免疫治療時機延遲與遠期預后不佳有關[3]。因此對AE識別極為重要。目前尚缺乏AE大樣本統計，本次研究從臨床癥狀、頭部檢查、神經元抗體檢測及預后4方面對該病臨床特征做一總結，為該病臨床早診斷、早治療提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象 從2014年8月至 2019年10月我院收治的所有AE病例103例中選擇符合入組條件的患者。納入標準：①符合《中國自身免疫性腦炎診治專家共識》[4]的AE確診標準和(或)Gruas等[5]的自身免疫性邊緣性腦炎診斷標準；②首診來院且首發癥狀必須以精神異常為主。共入組患者59例，占全部病例的57.28%，其中男28例，女31例，年齡13～74歲，平均(35.12±17.45)歲。

2 結果

2.1 臨床癥狀及診治過程 精神癥狀分布：幻覺39例，妄想34例，行為怪異20例，情緒障礙4例；部分患者具有≥2種精神癥狀。合并軀體癥狀37例：主要軀體癥狀依次為癲癇20例，癲癇合并發熱7例，發熱7例，癲癇合并頭痛2例，頭痛1例。

所有患者均首診為精神異常狀態；常規予以抗精神藥物同時完善檢查；明確診斷后予以激素免疫治療。

2.2 頭顱影像學、腦電圖檢測 29例患者行頭顱MRI檢查，異常24例，但MRI異常缺乏特異性，主要表現為額葉、顳葉、海馬、島葉等部位T2加權像。

43例行腦電圖檢查，異常40例，主要表現為廣泛中重度異常腦電圖。

2.3 抗體檢測 血液抗神經元抗體：43例完成檢查，其中血清抗谷氨酸受體呈陽性23例；腦脊液抗神經元抗體完成檢查49例，異常者27例，其中腦脊液抗谷氨酸受體呈陽性17例，腦脊液其他抗體如GAD抗體陽性、抗富亮氨酸膠質失活蛋白抗體、抗SSA60、抗SSA52、抗-Yo(PCA-1)陽性者共5例；完成血液和腦脊液抗神經元抗體檢測患者共52例，任一抗體檢驗陽性者30例；抗體檢測靈敏度：57.69%，假陰性率:42.31%。

2.4 預后 采用激素免疫治療后，總體療效較好；臨床死亡1例(1.69%)；智力損傷16例(27.12%)。

3 討論

AE的診斷包括3個要素：臨床綜合征、相關抗體和假定的原因或易感性[6]。Broadley等[7]對涉及2 823例患者的44篇論文綜述后發現，免疫治療的延遲導致預后不良；意識改變、ICU入院和未使用免疫治療是AE腦炎預后不良的危險因素。國內外近兩年對AE臨床特征研究較多，但樣本量均較小[8-11]，且缺乏以精神癥狀為首發癥狀AE患者特征性研究。本研究入組患者59例，占我院同時期AE病例的57.28%。

王生言等[8]對12例以精神癥狀為首發癥狀AE患者研究顯示：精神癥狀與神經系統癥狀常同時出現，或神經系統陽性體征出現稍晚；精神癥狀表現為興奮、話多、行為異常等精神運動性興奮狀態4例，情感淡漠、反應遲鈍、少言少語等精神運動性抑制狀態2例，亞木僵狀態1例；幻覺及被害妄想各2例；記憶力下降4例。神經系統異常主要表現：頭痛、發熱、癲癇樣發作、意識障礙；頭部MRI異常8例(66.7%)；腦電圖：異常10例(83.3%)。非精神癥狀為首發癥狀AE患者主要臨床癥狀為癲癇[9,12]、運動無力和行為改變[12]。本研究中精神癥狀依次為：幻覺、妄想、行為怪異、情緒障礙；合并軀體癥狀依次為：癲癇、癲癇合并發熱、發熱。

本研究所有患者均完成頭顱影像學或腦電圖檢查，其中46例兩者之一有明確異常表現，僅憑該項目診斷有漏診可能性。本次研究中完成血液抗神經元抗體和腦脊液抗神經元抗體檢測患者共52例，任一抗體檢驗陽性者30例；抗體檢測靈敏度57.69%，假陰性率42.31%；研究提示抗體檢測靈敏度較低；提示對于疑似AE患者，需要聯合頭顱影像學和腦電圖檢查；精神疾病患者通常不伴有AE患者上述異常改變。本研究中臨床死亡和智力損傷病例較少，提示及時有效治療，該病預后較好。研究結論與國內外相關研究一致，目前尚無AE特異性敏感診斷指標，AE臨床癥狀多樣化[12]，腦電圖和MRI是診斷的核心，腦脊液檢查是排除性標準[13]。對以精神癥狀為首發癥狀AE患者進行相關實驗室檢查，防止誤診發生，具有重要意義。