SERPINC1基因錯義突變致遺傳性易栓癥1例并文獻復習

狄文娟，凌春華（蘇州大學附屬第一醫院呼吸內科，江蘇蘇州 215000）

遺傳性易栓癥是由凝血／抗凝相關基因缺陷所致的反復血栓栓塞的疾病。SERPINC1基因是血栓相關基因之一，該基因發生突變是遺傳性易栓癥較為常見的致病因素。遺傳性易栓癥的確診應在排除獲得性易栓癥的基礎上，通過患者及其家系的基因檢測明確診斷。我們發現1 例SERPINC1基因錯義突變致遺傳性易栓癥的病例，分享其確診過程如下。

1 病歷資料

患者男，46 歲，因反復右下肢腫脹伴疼痛9 年余，突發胸痛16 h于2019年10月15日于蘇州大學附屬第一醫院呼吸科就診。

9年前患者無明顯誘因出現右側小腿腫脹伴疼痛，致行動不便，至昆山市中醫院就診，查雙下肢血管彩超：右下肢深靜脈血栓形成（未見具體報告），予以口服華法林3 mg／d抗凝治療，1 年后患者自覺癥狀好轉后自行停藥。2017 年10月15日患者突發頭頂部右側搏動性頭痛伴頭暈，左側面部及左手不自主抽搐1次，至昆山市第一人民醫院就診，查頭顱平掃CT：少量蛛網膜下腔出血，立即轉至我院急診神經內科就診，查頭顱平掃CT 示：右側顳部硬膜下少量出血可能，右側乙狀竇密度增高建議復查；頭顱MRI 和靜脈竇ce-MRV示：右顳葉近腦表面異常信號，結合CT 考慮為蛛網膜下腔出血；右枕葉血腫，建議復查；右側乙狀竇及橫竇纖細伴橫竇內低信號，考慮血栓形成可能（圖1）。為明確診斷，進一步行頭顱數字減影血管造影檢查（Digital subtraction angiography，DSA）見：硬腦膜動靜脈瘺，右側乙狀竇及橫竇纖細。患者最終診斷為顱內靜脈竇血栓并發硬腦膜動靜脈瘺，轉至上海復旦大學附屬華山醫院腦外科行手術治療。此后，患者2018年7月10日再次因“右側小腿紅腫伴疼痛”至昆山市中醫院就診，查雙下肢血管超聲：雙側下肢靜脈內血栓形成，口服“利伐沙班20 mg／d”抗凝治療，半年后至上海長海醫院復查雙下肢血管超聲：雙側股淺靜脈下段、腘靜脈及脛后靜脈血栓形成，雙側股總靜脈、股淺靜脈上段、股深靜脈起始段內壁稍毛糙、內徑較細，考慮血栓后再通改變可能，遂改為“利伐沙班10 mg／d”長期抗凝治療。2019 年10月15 日患者因提重物后突發胸痛，持續不緩解，伴大汗淋漓，至昆山市中醫院急診就診，心電監護示血壓：199／138 mmHg，查D-Dimer：1.91 μg／mL，血常規、胸痛組套、肝腎功能、電解質項目未見異常；查胸腹部血管造影示：右肺動脈下部分分支充盈缺損，提示肺栓塞。予以法安明（達肝素鈉）抗凝后轉至我院。患者病程中無咳嗽咳痰、無惡心嘔吐、無四肢關節活動受限。發病以來一般情況可，食納、睡眠可，二便正常，體重無明顯改變。家族史：父親有反復血栓病史，10年前因腸系膜血栓行手術治療。入院體格檢查：體溫36.7 ℃，脈搏80 次／分鐘，呼吸15 次／分鐘，血壓128／80 mmHg。右下肢輕度腫脹，散在色素沉著、紅斑，壓痛弱陽性，四肢肌力、肌張力正常。腹平軟，無壓痛及反跳痛，各臟器檢查未及異常，心肺聽診未見異常。入院后檢驗結果：血常規、胸痛組套正常；凝血檢查：抗凝血酶原Ⅲ活性65.0%，D-Dimer定量1.17 μg／mL，凝血酶原時間（PT）、部分凝血活酶時間（APTT）未見異常；血清同型半胱氨酸7.9 μmol／L（＜15 μmol／L）；蛋白C、蛋白S 活性正常；抗β2－糖蛋白Ⅰ抗體（IgM、IgG）均陰性；抗心磷脂抗體（IgM、IgG）均陰性，狼瘡抗凝物質檢測陰性；血栓標記物全套：血栓調節蛋白（TM）、凝血酶－抗凝血酶Ⅲ復合物（TAT）、纖溶酶－α2纖溶酶抑制劑（PIC）、組織型纖溶酶原激活劑（t-PAI）未見異常；ANA陰性；雙下肢血管超聲：雙側股靜脈、腘靜脈、脛腓干血栓形成；雙側脛前靜脈、脛后靜脈血流通暢；雙側股動脈、腘動脈、脛后動脈、脛前動脈血流通暢。入院后診斷：肺栓塞、下肢深靜脈血栓形成。治療上予以哌拉西林他唑巴坦抗感染、低分子肝素（克賽4000AxaIU）皮下注射抗凝。

患者無明顯誘因下反復血栓形成，最初發病＜45 歲，對常規抗栓治療效果不佳，進一步完善易栓癥相關基因檢測組套，檢測包括凝血系統、血小板、血管、血栓及免疫相關的89個基因外顯子區域及外顯子兩端15 bp左右的內含子區域。標本外送檢測，檢測方法由本院血栓與止血實驗室提供：采用PCR建庫方法Ion S5系統進行高通量測序，數據覆蓋所有基因外顯子區域99%位點，分析覆蓋范圍內基因點突變和短片段插入缺失突變，并采用Ion Reporter 系統和Annotate Variant 軟件進行突變分析，結合 dbSNP、1000Genomes、COSMOIC、HGMD、OMIM 及Clinvar 等數據庫進行注釋，采用SIFT和Polyphen2數據庫對氨基酸點突變進行結構預測注釋。檢測結果示（表1）：該患者SERPINC1基因發生c.790G＞A的雜合核苷酸變異，使第264號氨基酸由谷氨酸（Glu）變為纈氨酸（Lys），為錯義變異，另SERPINE1基因發生c.1156C＞T的雜合核苷酸變異，使第386號氨基酸由精氨酸（Arg）變為色氨酸（Trp），為錯義突變。

結合患者基因檢測結果及其家族史，高度懷疑患者系遺傳性易栓癥。為進一步證實診斷，本研究采集患者父母、患者女兒血樣進行基因檢測。檢測發現患者父親存在與患者突變位點一致的SERPINC1基因突變。患者遺傳性易栓癥診斷明確，給予低分子肝素抗凝治療基礎上，加用華法林與低分子肝素重疊治療，5 d 后改為單用華法林抗凝，起始劑量為3 mg／d，囑其出院后定期復查國際標準化比率（INR），控制INR在2～3之間。隨訪一年，患者未出現新發血栓性事件。

2 討論

近年來，易栓癥越來越受到臨床醫生的重視，目前的定義中認為易栓癥是一種多因素疾病［1］。在體內，抗凝和纖溶系統處于一種動態平衡中，若平衡被打破，則會出現凝血系統的紊亂，即在抗凝血酶缺乏或者纖溶活性持續減低時呈現出的一種易栓的狀態。根據臨床表現、體格檢查及相關實驗室檢查，主要分為遺傳性易栓癥和獲得性易栓癥。患者中年男性，10年來多次發生血栓事件，首次發病年齡較輕，初步考慮為易栓癥。入院后進一步完善血清同型半胱氨酸、蛋白C、蛋白S活性，抗β2－糖蛋白Ⅰ抗體（IgM、IgG），抗心磷脂抗體（IgM、IgG）、狼瘡抗凝物等檢測，結果均為陰性，排除SLE、抗磷脂抗體綜合征（APS）、蛋白C 缺乏、蛋白S缺乏及高同型半胱氨酸血癥、腫瘤等相關獲得性易栓癥診斷。結合患者家族史及基因檢測結果，遺傳性易栓癥診斷明確。相對于獲得性易栓癥而言，遺傳因素導致的易栓癥在診斷和治療上更為復雜，臨床醫生往往不能早期診斷患者存在凝血／抗凝相關基因缺陷，從而使得血栓事件的多次復發，故遺傳因素在易栓癥的發生和預后均占有重要地位。

遺傳性易栓癥主要由凝血／抗凝因子基因突變所致，如凝血因子Ⅴ基因Leiden突變、凝血酶原基因G20210A突變、亞甲基四氫葉酸還原酶（methylenetetrahydrofolate reductase，MTHFR）基因C677T 突變以及蛋白S、蛋白C、抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）、纖溶酶原激活物抑制物－1（fibrinolytic enzyme activation inhibitor-1，PAI-1）缺陷等［2-3］，引起相應蛋白數量或者結構的異常，從而影響其性質和功能。在Zhang等［4］的一篇meta分析中，總結了Pubmed和Embase中報道的基于家族的易栓癥相關遺傳因素的研究，共報道了21個相關突變基因，其中F5和SERPINC1為報道最多的2個基因，本次報道的病例證實是基因SERPINC1錯義突變導致抗凝血酶Ⅲ缺乏。

抗凝血酶Ⅲ缺乏是由Egeberg 醫生在1865 年首先提出，并通過家系調查發現這種缺陷表現為常染色體顯性遺傳［5-6］。編碼AT-Ⅲ的SERPINC1基因位于1q25.1，共包含7個外顯子區域。該基因對于微小的遺傳缺陷的敏感性高，甚至任何錯義突變都可能導致其編碼的AT-Ⅲ缺陷。目前已知的變異型很多，臨床上主要根據對編碼的蛋白質結構／功能影響的不同，分為兩型。Ⅰ型：為經典型缺乏，特征是患者合成AT-Ⅲ障礙，故血漿AT-Ⅲ抗原和活性均顯著降低超過50%；Ⅱ型：主要影響與凝血酶或肝素結合的結構域功能但血漿AT-Ⅲ抗原含量正常，但其活性減弱［7］。國外研究發現眾多已報道的變異類型中，錯義突變以及框內缺失和插入所引起的基因改變導致Ⅱ型AT-Ⅲ缺陷，且編碼的功能異常蛋白的含量正常［8］。本文報道的患者SERPINC1基因發生錯義突變，AT-Ⅲ活性為65.0%，屬于抗凝血酶Ⅲ缺乏癥Ⅱ型，該變異對所編碼的抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）蛋白結構及功能存在不良影響，從而影響凝血酶及肝素結合域，導致患者出現易栓癥表現，這一突變是該患者發生遺傳性易栓癥的主要因素；而患者SERPINE1基因同樣發生錯義突變，但其致病性尚不明確，根據蛋白質空間模擬及保守性分析，其對所編碼的PAI-1蛋白結構及功能存在不良影響，有文獻顯示該蛋白的異常與血栓栓塞癥狀存在關聯，可引起PAI-1 缺乏，影響蛋白質功能［9-10］，但國內對其報道仍較為缺乏，相關致病機制需要進一步研究證實。

隨著基因檢測技術的發展，越來越多遺傳性疾病可以獲得早期診斷，不僅對患者的疾病診斷及治療提供了便利，同時也減少了許多不必要的醫療資源浪費。此外，基因檢測費用昂貴，給患者帶來一定的經濟負擔，這也是臨床醫師需要考慮的一個重要環節。