雙側肩關節脫位相關研究進展

朱成明 覃文杰 石展英 李兵 胡居正

在人體的所有關節中，肩關節運動范圍最廣，因此肩關節被認為是活動范圍最大也是最不穩定的關節［1］。據報道，每10萬人口中，每年發生肩關節脫位的有15.3人［2］。最常見的肩關節脫位為外傷造成的單側前脫位，占肩關節脫位發生率的97.2%［3］。雙側肩關節同時脫位較少見，常發生在癲發作及電擊傷后［4?5］，此外，臨床上報道極度創傷也會引發雙側肩關節脫位［6］。本研究對雙側肩關節脫位的診斷、類型、損傷機制和治療方法以及并發癥進行分析，提高臨床醫生對于此病的認識，避免漏診以及減少并發癥。

一、文獻檢索策略

本文通過中文檢索詞“雙側肩關節脫位”、“肱骨近端骨折”以及英文檢索詞“bilateral shoulder dislocation”、“proximal humerus fracture”在中國知網、萬方數據庫、維普數據庫、PubMed、Web of Science等平臺進行文獻檢索，共檢索到文章3 639 篇。應用EndNote 刪除重復以及無法獲得全文文獻2 354篇，依據納入與排除標準最終納入文獻29篇，除2篇中文文獻外其余均為英文文獻（圖1）。文獻納入標準：①正式在合法期刊發表的文獻；②文獻內容涉及雙側肩關節脫位；③研究證據等級、文章質量較高的文獻；④英文或中文文獻。文獻排除標準：①單側肩關節脫位或雙側脫位不是同時發生的文獻；②文獻證據等級、文章質量較低的文獻；③無法獲得全文的；④非英文或中文文獻；⑤學術論文或會議文獻摘要等。

圖1 文獻篩選流程圖

二、診斷和病因概述

有一些其他未知原因。這些病例大多數都沒能在首診時診斷出雙側肩關節脫位。由于此病診斷存在一定難度，建議首診醫生可以在急診科進行X 線、CT 或MRI 等檢查后進一步明確診斷［12?13］。

三、損傷機制

最早關于雙側肩關節脫位的報道由Mynter 等［14］在1902 年發表，發生機制是樟腦過量引起肌肉強力收縮。這位學者總結出雙側肩關節脫位病理因素為“3E 綜合征”（epilepsy or any other convulsive seizure, extreme trauma, and electric shock），即癲或驚厥發作，極度創傷和電擊傷。另外，也有學者指出穿脫套頭衣服或舉重動作不當都可能造成雙側肩關節脫位，滑水、騎摩托車或騎馬損傷等高速運動也可能造成雙側肩關節脫位［14?16］。雙側肩關節脫位方向有下方和前方，也有不對稱錯位（前-后位錯位和前-垂直位錯位），也偶爾有雙側后脫位［8?9，17］。在此要特別提到肩關節后脫位比較少見，發生率為6/1 000 000，損傷機制為肩關節強制性內旋、曲屈和肩關節內收，雙側肩關節后脫位就更罕見，約占所有后脫位的5%～15%。土耳其學者報道雙側肩關節后脫位常見原因為電擊傷，因電擊傷造成雙側肩關節后脫位發生率高達11.8%～25%［18］。

在常見的雙側肩關節前脫位發生機制中，Ballesteros等［11］通過70個病例的研究發現常見原因是創傷（50%），其次是肌肉收縮（37%），不同病因的驚厥（33%）和癲13%），還有中毒（13%）、低血糖（6%）或缺氧（1%）以及電擊傷（4%），另外還有非創傷性雙側脫位（13%），以及未確定的病變機制。癲發作時肩關節的典型位置活動是內收、彎曲和內旋。強大的肩胛帶肌肉如岡下肌、小圓肌、大圓肌和背闊肌的收縮使肱骨受力頭部在肩峰上方和后方內側靠近肩胛窩。在癲活動結束時，肱骨頭嵌在后面肩胛盂邊緣，常有反向Hill?Sachs。此外，驚厥可能導致復雜的肱骨近端骨折［19］。Balles?teros 等［11］還發現了一種新型的損傷機制，即雙臂向后推，持續發力，身體未移動但雙臂仍然持續向前，導致雙肩關節前脫位。我國臺灣學者報道過1 例老年女性接受中式按摩后第7天發現雙側肩關節前脫位的案例［20］。

四、治療方法

（一）閉合復位

肩關節脫位的病人一般在急診科進行急診治療，常采用閉合手法復位盂肱關節，減少病人的痛苦，雙側肩關節脫位的首選治療也是如此。國內學者報道［21］過1 例29 歲男性因車禍導致雙側肩關節前脫位合并雙側肱骨大結節撕脫性骨折，急診在手術室丙泊酚靜脈麻醉下應用Hippocrates 法復位，并建議此類雙側肩關節脫位病例在全麻下手法復位更安全有效。因中式按摩導致雙側肩關節前脫位的76歲老年女性病人采用手法復位加上社區功能康復治療，1年后隨訪雙側肩關節功能良好，僅右側肩部輕微疼痛，疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分為2分［20］。Ketenci等［18］指出，如果早期診斷為雙側肩關節脫位，并且肱骨頭缺損少于25%，閉合復位以及后期進行社區功能鍛煉，可以達到良好的治療效果。

（二）開放手術復位或同時骨折內固定

雙側肩關節脫位病例因受傷機制不同，除了單純肩關節脫位外往往也合并骨折，例如大結節骨折、肱骨近端骨折等等，治療時遇到復位困難的病例或卡壓嵌頓的病例需要切開復位［22?25］。胡聯英等［26］治療1例外傷導致雙側肩關節脫位合并肱骨大結節骨折的女性病人，采用雙側大結節切開復位空心螺釘內固定手術方式，術后關節功能良好，術后13個月取出內固定物。Schneider 等［10］治療1 例雙側肩關節脫位合并骨折的病例，一側進行肩關節鏡下一次性錨釘固定，另一側肱骨近端4部分骨折，使用微創小切口下PHILOS鋼板固定。

五、其他并發癥

雙側肩關節脫位建議在急診科進行診斷并積極控制原發病因，如癲需要使用藥物控制，防止再次發作，進行損傷控制后進一步行手術或非手術治療［11，19］。關于并發癥方面，一項前瞻性的研究中發現肩關節脫位后2 年內年輕人再次脫位的發生率為55.7%［11］。肩關節脫位也常常合并肱骨頭骨折或肱骨近端骨折，因此會發生肱骨骨折不愈合或肱骨頭塌陷、壞死等并發癥［27?28］。有學者研究肩關節脫位的MRI發現，所有人群需關注肩關節脫位是否合并有大結節或喙突骨折以及腋窩神經損傷，老年病人在發生肩關節脫位時要關注急性肩袖撕裂導致肩前方不穩定，年輕病人還需要關注是否合并Hill?Sachs損傷［21］。雙側肩關節脫位還可能發生短暫的上肢脈搏減弱，但復位后癥狀消失［29］。

六、小結

總之，雙側肩關節脫位因病因特殊性，發生率較低，很少有大宗病例報道，臨床上較少見，存在隱蔽性，對于臨床醫生是一種挑戰，需要仔細詢問病史和詳細的體格檢查，注意詢問是否伴有常見的病理因素“3E綜合征”等。對于雙側肩關節脫位病人應盡早診斷并積極控制原發病因，減少并發癥發生，需要臨床醫生提高對于此類疾病的認知。