基于兒童認知特點的骨折患兒圍手術期焦慮管理的實踐效果

周文娟 胡梅園

兒童因活動量大，缺乏自我保護意識，是骨折的高發群體［1?3］。手術治療會讓身心發育不成熟的患兒經歷從生理到心理一系列應激反應，60%患兒圍手術期會產生焦慮情緒［4］。焦慮情緒會導致患兒哭鬧不止、疼痛感更強烈、躲避手術、進入手術室時間延長、麻醉劑量增加、復蘇時間延長、復蘇期躁動發生率增高、住院時間延長等。如果及時對骨折患兒圍手術期焦慮情緒進行干預，將有效地降低患兒心理問題的發生。國外學者已對患兒手術焦慮情緒體驗及管理進行了深入研究［5］，然而國內尚未對患兒焦慮情緒管理展開廣泛研究［6］。本研究基于兒童認知發展規律［7］，探討不同年齡階段骨折患兒圍手術期焦慮管理方案。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

納入標準：①擇期手術的四肢骨折患兒［4，8?9］，手術級別為二級或三級手術；②年齡為2～14 歲；③手術均在靜脈吸入復合全身麻醉方式下進行；④手術時間≤120 min；⑤受傷至手術時間≤7 d。排除標準：①合并臟器嚴重損傷的患兒；②精神異常、意識不清或智力低下，不能配合研究的患兒；③合并慢性疾病、反復感染的患兒。

二、一般資料

選取2020 年6 月至11 月在我院骨科收治的需手術治療的80例骨折患兒納入對照組，圍手術期實施常規管理方案；2020年12月至2021年5月收治的需手術治療的80例骨折患兒納入觀察組，圍手術期實施基于兒童認知特點的焦慮管理方案。觀察組男53 例，女27 例；年齡為（6.40±2.21）歲；上肢骨折58 例，下肢骨折22例。對照組男48例，女32例；年齡為（5.82±2.19）歲；上肢骨折64例，下肢骨折16例。兩組性別、年齡和骨折部位等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05，表1）。

表1 兩組患兒一般臨床資料比較

本研究經醫院倫理委員會審核批準。患兒法定監護人知情同意參與本研究，并簽署知情同意書。

三、研究方法

（一）圍手術期常規管理方案

入院時，責任護士進行入院介紹，消除患兒的陌生感。手術前，醫生及麻醉師分別向家屬介紹手術方式及麻醉方式，家屬簽署手術及麻醉同意書。責任護士向家屬講解胃腸道準備、皮膚準備等術前準備注意事項，并指導患兒放松心情，給予常規心理護理。手術當日，手術室護士與責任護士床邊雙人核對后，由手術室護士及家屬送患兒進入手術室手術。手術后，麻醉師送患兒返回病房，與責任護士床邊交接患兒情況后，責任護士向家屬介紹術后注意事項。

（二）圍手術期焦慮管理方案

1.成立心理護理小組 遴選操作技能好、溝通能力強、責任心強、有愛心，骨科工作時間＞5年，小兒骨科亞專科工作時間＞2 年的護士13 名，成立心理護理小組；其中組長1名，小組成員12名。以“317護”線上培訓結合線下培訓、小組討論會、情景演練、巴林特小組等方式培訓小組成員，掌握兒童不同年齡階段認知發展及心理特點相關知識、與兒童溝通互動的技巧以及虛擬設備的操作方法。

2.圍手術期焦慮管理方案的建立 通過文獻研究法，分析骨折患兒圍手術期焦慮情緒現狀與一般規律，運用觀察法、訪談法、問卷調查等方法收集骨折患兒圍手術期焦慮情緒數據資料，運用二元Lo?gistic回歸分析準確找出骨科圍手術期患兒焦慮情緒主要影響因素及干預措施。結合心理學家皮亞杰對兒童認知心理發展規律［7］運用焦點團體訪談法，選擇小兒骨科臨床護理人員、小兒骨科醫生、醫院管理人員、心理學專家等，通過2輪專家咨詢建立骨折患兒圍手術期焦慮管理方案（表2）。

表2 不同年齡段骨折患兒圍手術期焦慮管理方案

3. 圍手術期焦慮管理方案的實施 患兒入院后，責任護士根據患兒不同年齡段采取不同的語言溝通形式，實施圍手術期焦慮管理方案。

四、觀察指標

（一）患兒焦慮情況測評

入院時、術前30 min，采用改良耶魯術前焦慮量表（m?YPAS）［10］測評患兒的焦慮情況，總分為21～100分，評分越高表明患兒焦慮越明顯。

（二）家屬焦慮情況測評

入院時，患兒家屬填寫特質焦慮量表（T?AI）［11?12］，總分20～80 分，分數越高表示家屬長期焦慮水平越高。手術等待期，患兒家屬填寫狀態焦慮量表（S?AI）［11］，總分20～80 分，分數越高表示家屬即刻狀態焦慮水平越高。

（三）護理滿意度調查

患兒出院當天，發放滿意度調查問卷，調查患兒家長對護理的滿意度。滿分100 分，總分＞95 為滿意。滿意度=滿意人數/總人數×100%。

五、統計學方法

采用SPSS 17.0（IBM 公司，美國）統計學軟件進行數據分析。兩組患兒入院時、術前30 min 焦慮評分、家屬T?AI 評分和S?AI 評分等定量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗；兩組間患兒家長滿意度比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果

一、兩組患兒及家屬焦慮評分比較

術前30 min，觀察組患兒焦慮評分為（45.84±6.75）分，顯著低于對照組的（57.91±6.96）分，兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.001，表3）。

手術等待期，觀察組家屬S?AI 評分為（37.35±4.51）分，顯著低于對照組的（46.25±5.74）分，兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05，表3）。

表3 兩組患兒和家屬焦慮評分比較（±s，分）

表3 兩組患兒和家屬焦慮評分比較（±s，分）

組別觀察組對照組t值P值例數80 80--患兒焦慮評分入院時53.53±3.96 53.75±4.76-0.318 0.751術前30 min 45.84±6.75 57.91±6.96-11.135＜0.001家屬T?AI評分45.30±7.46 44.70±6.97 0.526 0.600家屬S?AI評分37.35±4.51 46.25±5.74-10.905 0.016

二、兩組護理滿意度比較

發放護理滿意度調查問卷160 份，回收有效問卷160 份，有效回收率100%。調查結果顯示，觀察組家長對護理的滿意度為95%（76/80），顯著高于對照組75%（60/80），兩組比較，差異具有統計學意義（χ2=12.549，P＜0.001)。

討 論

一、基于兒童認知特點的圍手術期焦慮管理能顯著降低患兒焦慮水平

兒童身心發育不成熟，超過一半的患兒圍手術期會產生焦慮情緒，主要原因是術前沒有被主動告知需要手術治療，也沒有用他們理解的方式宣教。進入手術室時，患兒焦慮感會增加；在手術室里使用心電監護、麻醉面罩時，會感到壓抑和恐懼，甚至有時會試圖逃離手術臺。兒童作為特殊群體，隨著年齡的增長認知心理特點不斷發生改變。本研究結合兒童認知心理發展規律，對觀察組患兒實施圍手術期焦慮管理；通過重新布置兒科病房，以鮮亮的色彩和卡通圖案代替白墻，達到舒緩骨折患兒圍手術期緊張心理的作用。同時，基于兒童各年齡層認知心理特點，采取口頭講解、圖書、動畫相結合的方式進行宣教，讓各年齡層患兒理解手術目的。通過VR技術、“琪琪去手術”玩偶演示游戲的方式［13］，讓兒童提前進行手術演練，從而增加應對能力。對于低年齡層的兒童，護士術前錄制家屬音頻，并在患兒麻醉誘導時進行播放，減輕患兒因與家屬分離產生的焦慮情緒。從多種途徑干預，使兒童感到安全舒適，更好地為手術做好心理準備［14］。觀察組患兒入院到手術前30 min 的時間為（1.77±0.69）d，接受焦慮管理方案干預時間為（45.09±9.84）min。結果顯示，麻醉誘導前30 min 觀察組患兒焦慮評分為（45.84±6.75）分，對照組患兒焦慮評分為（57.91±6.96）分，兩組患兒焦慮評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。證實基于兒童認知特點的骨折患兒圍手術期焦慮管理能顯著降低患兒焦慮水平。

二、基于兒童認知特點的圍手術期焦慮管理可改善家屬狀態焦慮情況

有研究［15］顯示，父母在孩子接受手術時會經歷焦慮、壓力和無助感，尤其是當孩子第一次經歷手術時。家長的焦慮主要是因為對孩子即將進行的手術過程缺乏了解，對醫院環境不熟悉，對孩子的病情和治療不確定；同時，父母的焦慮程度也與孩子的手術類型有關，當兒童接受大手術時，父母在整個手術過程中的焦慮程度更高［16］。父母的焦慮水平與孩子的焦慮水平呈正相關，焦慮的父母往往對他們的孩子表現出消極的態度［17］。父母在手術前焦慮水平較高，并一直持續到手術后24 h［18］。因此，采取措施降低家長圍手術期的焦慮情緒是必要的，而且極有可能使孩子受益。圍手術期通過公眾號科普，以及玩偶演示、虛擬現實技術等演示手術過程，讓兒童及其父母熟悉整個手術過程和手術室的環境，并通過游戲干預來緩解與手術有關的情緒壓力。

觀察組患兒入院時家屬T?AI 評分為（45.30±7.46）分，對照組評分為（44.70±6.97）分，差異無統計學意義（P＞0.05）；經干預后，觀察組家屬S?AI 評分為（37.35±4.51）分，與對照組的（46.25±5.74）分，差異有統計學意義（P＜0.05）。結果顯示，與接受常規護理的父母相比，與孩子一起接受心理游戲活動的父母術前焦慮明顯減少；表明圍手術期基于骨折患兒認知特點的焦慮管理在減少家長圍手術期焦慮方面具有良好的效果，證實基于兒童認知特點的骨折患兒圍手術期焦慮管理能顯著改善家屬焦慮狀態。

三、基于兒童認知特點的圍手術期焦慮管理有利于提高患兒家長滿意度

術前高度焦慮的兒童術后疼痛明顯增加，住院時間增加，出現譫妄、睡眠障礙和其他適應不良的行為變化的發生率變高，高達40%的接受手術的兒童在術后1～2 周仍表現出新的適應不良行為反應［19］。這些不良行為反應會降低家長對護理的滿意度。本研究結果顯示，觀察組骨折患兒經過基于兒童認知特點的圍手術期焦慮管理后，家屬滿意度為95%，顯著高于對照組的75%，差異有統計學意義（χ2=12.549，P＜0.001）。證實基于兒童認知特點的圍手術期焦慮管理能顯著提高家屬滿意度。這可能與圍手術期干預管理能有效緩解患兒對手術的恐懼感，消除家長顧慮，將兒童焦慮降到最低水平有關，并使他們能夠充分應對壓力，增加心理彈性，從而提高對護理工作的配合、信任和認可。

隨著我國社會發展，兒童心理健康受到越來越多的關注，特別是突發外傷等意外情況對兒童心理產生刺激而引發焦慮的問題，值得醫務工作者高度關注。掌握不同年齡階段兒童認知發展、心理特點相關知識及溝通技巧，使患兒焦慮情緒降低，增加應對能力，提高麻醉及手術合作程度。兒童的焦慮影響著父母情緒，父母的焦慮水平亦與孩子的焦慮水平呈正相關；幫助兒童提高手術應對的同時，也提高家長心理彈性；并且整個精細化護理干預過程，家長共同參與，也消除了家長對手術的顧慮，增進他們與護士間的交流溝通，與此同時也提高家長對圍手術期護理工作的滿意度。