腕管綜合征的診治進展

谷宇 高斌禮

腕管是由腕骨及腕橫韌帶構成的骨-纖維性通道，其中的正中神經因各種原因受到壓迫引起手指麻木、無力等神經癥狀即為腕管綜合征（carpal tunnel syndrome，CTS），是各類周圍神經卡壓導致的疾病中最常見的一種。據不完全統計，發病率大概為276/10萬，其中50%為中老年人，且女性居多［1］。

CTS 典型的臨床表現為正中神經支配區的麻木、疼痛等，嚴重者可出現夜間癥狀加重、影響睡眠，病變晚期會出現拇指對掌無力，大魚際肌萎縮等。正是因為肌肉萎縮不可逆轉，所以早期診斷、及時治療尤為關鍵。

經多年的發展研究，在CTS 的治療方法選擇上，臨床外科醫生基本達成共識，即輕、中度病變以保守治療為主，而重度病變以手術治療為主。經過學者們的改良，現已發展出內窺鏡手術、開放性手術兩大類，數十種不同術式。臨床上對CTS 手術方式的選擇并未有明確的統一。本文擬就腕管綜合征的診治進展作一綜述，以期對臨床工作中腕管綜合征治療方式的選擇提供參考。

一、文獻檢索策略

本文通過中文檢索詞“腕管綜合征”、“病因”、“病理生理”、“診斷”、“治療方式”以及英文檢索詞“carpal tunnel syn?drome”、“cause of disease”、“pathophysiology”、“dissect”、“treatment”在中國知網、PubMed 等平臺檢索相關文獻，共檢索到文獻4247篇。應用Endnote軟件刪除重復的文獻后，保留了2746 篇文獻。在瀏覽標題和摘要的基礎上，排除了2494 篇文章。對252 篇文章全文進行了資格評估。最終納入文獻40 篇，其中包括中文文獻4 篇，英文文獻36 篇（圖1）。文獻納入標準：①文獻內容與腕管綜合征診治方式密切相關；②已正式發表的期刊文獻；③中、英文文獻；④文獻質量、證據等級較高的文獻。

圖1 文獻篩選流程

二、病因與病理

（一）病因

1.外源性壓迫

腕橫韌帶的韌性較大，因此來自腕管表面的壓迫導致的神經癥狀在臨床上較為少見。當掌屈腕關節時，正中神經會相應受到壓迫，此時用力握拳，腕管壓力增大，神經壓迫會進一步加重。

2.管腔本身變小

腕橫韌帶增厚或腕管狹窄是其主要原因。創傷后瘢痕形成、內分泌病變等均可能造成腕橫韌帶增厚；尤其是糖尿病病人，發生CTS 的傾向較高。而腕管狹窄主要因腕部骨折、脫位等原因導致［2］。

3.管腔內容物體積增大、數量增多

腕管內的病理性改變（如常見的腱鞘囊腫等），或腕管內容物出現生理性改變，都將占據腕管容積，使管腔內容積變小，而使腕管內各種正常結構受到相互擠壓，而壓迫正中神經［2］。

4.職業因素［1，3］

慢性正中神經損傷也極易因腕關節反復的過度掌屈、背伸引起。Kozak 等［4］在研究中發現，在腕部經常反復過度用力的職業人群中，CTS 的患病率較其他職業者顯著增加，如木工、屠夫、廚工等。

（二）病理生理學

CTS的病理生理是腕管內壓力增加、正中神經微循環損傷、正中神經結締組織受壓和滑膜組織肥大等多種機制相互作用的結果。牽引、壓迫神經病變和異常高的腕管壓力最有可能誘發CTS［5］。正中神經受壓是CTS 的根本原因，主要由多種原因導致腕管內壓力增大引起。腕管內容物體積的變大或數量的變多，使腕管內的空間相對減少是腕管內壓力增大的主要原因，也可能造成正中神經微循環損傷［5］。腕管內其他組織如疏松結締組織、肌腱等也可能直接對正中神經產生壓迫［5］。

三、診斷與分型

（一）診斷

1.臨床表現

中年病人，尤其以女性病人多發CTS，男性病人常常伴有職業病史。30%以上的CTS 病人雙側均有正中神經損傷癥狀，其中90%為處于絕經期的中年女性。首發癥狀為橈側三個手指端，尤其是中指的麻木或疼痛，清早或晚上癥狀加重，進而出現持物無力，無法正常穿鞋及使用筷子，甚至前臂也會出現牽涉痛。有時可通過適當抖動手腕暫時減輕上述癥狀。

2.查體

望：大魚際肌萎縮。觸：拇、示、中指有感覺減退。動：拇指對掌無力。量：腕部正中神經Tinel 征陽性。屈腕試驗（Phalen征）陽性。

3.輔助檢查

（1）腕管壓力檢測 是早期應用于CTS診斷的方法。最早由外國學者在CTS就診時及術中松解腕管后，分別做該項檢查［6］。近年來，該檢查方法在臨床上的應用率逐年降低。

（2）神經電生理檢測 肌電圖是目前在CTS診療過程中應用較為廣泛的一種輔助檢查，能夠準確評估周圍神經的損傷程度，是周圍神經損傷診斷的金標準［7?8］。現已作為所有懷疑存在周圍神經損傷的病人的必做檢查項目。

（3）影像診斷技術 對于CTS 病人來說，MRI 檢查的診斷價值較高，CT檢查的圖像清晰度更高。但在臨床中，無論是MRI還是CT檢查均不作為CTS的常規檢查方法。

（4）高頻超聲技術在明確神經受壓部位、進行鑒別診斷以及選擇手術方式上能提供較大的幫助（表1）。

表1 輔助檢查方法優缺點比較

4.鑒別診斷

（1）頸椎病 在神經根型頸椎病中，組成正中神經的神經纖維在椎間孔內受到卡壓，頸部疼痛并向雙上肢放射是神經根型頸椎病的主要臨床表現。若病人的病史及體征不能相互鑒別，則可進行上肢肌電圖和頸椎MRI以明確診斷。

（2）胸廓出口綜合征 是由于臂叢神經在經頸基部穿過胸廓出口進入鎖骨下時，受到頸肋或前斜角肌的肥大痙攣等壓迫造成。通常行包括增壓實驗及Adson 試驗在內的誘導試驗及頸椎X線、肌電圖檢查等相應的診斷性檢查可明確鑒別。

（3）旋前圓肌綜合征 由于組成正中神經的神經纖維在前臂近側受到Struthers韌帶，旋前圓肌，纖維束，屈指淺肌近端弓狀緣等組織的卡壓造成。因為CTS 神經支配區的病變范圍與旋前圓肌綜合征神經支配區的病變范圍不同，所以肌電圖檢查可明確鑒別。

（4）部分老年病人可出現神經雙卡綜合征，即出現神經雙重卡壓，如頸椎病合并腕管綜合征。

（二）分型

濱田法分型，Ⅰ型，僅正中神經支配區皮膚感覺減退；Ⅱ型，正中神經支配區皮膚感覺減退的同時出現大魚際肌萎縮；Ⅲ型，正中神經支配區皮膚感覺減退、大魚際肌萎縮，同時出現拇指對掌功能障礙。

顧玉東等［12］通過借鑒前人的經驗，進一步規范了CTS的診治標準，見表2。

表2 顧玉東肘管綜合征臨床分型與治療方案［12］

四、治療

（一）保守治療

保守治療以藥物治療、電療和手法治療為主。腕關節固定是保守治療的核心要素［13］。手法治療可以選用夾板治療（肌腱和神經滑行練習聯合夜間夾板治療［14］）、神經動力學和運動療法［15］、針灸治療［16］等。電治療包括沖擊波治療［17］、超聲波治療［18］、激光［19］、電針［20］、熱療［21］、射頻治療［22］等。藥物治療包括皮質類固醇注射治療［23］、5%葡萄糖溶液注射治療［24］、注射血小板豐富的血漿治療［25］。其他保守治療方法有臭氧注射治療［26］、薰衣草精油治療［27］、石蠟浴治療［28］等。對每個病人進行綜合治療（藥物療法、手動療法和電療法）是最有效的選擇［29］。

（二）手術治療

腕管內若出現病理改變應予手術切除，腕橫韌帶切開減壓術適用于腕管狹窄、腕管壁增厚者。手術中若發現正中神經局限性膨大或卡壓部分已變硬時，應適當切開神經外膜，做神經束間瘢痕切除、神經松解術。

CTS腕橫韌帶切開減壓的手術方式目前主要有三種，傳統經典的開放性手術方式，改良的微創小切口手術方式和內鏡輔助下的手術方式。

1.傳統經典的掌腕前臂部切開松解減壓術（OCTR）

該術式多數為“S”形切口，由前臂遠端為起點經腕直至手掌，切口長度普遍較長。采用自腕橫紋處起，平行于魚際紋，且更靠近尺側的弧形切口較常見，也可向近端“Z”型延長。改良切口為自腕橫紋向內側再橫向切開1～2 cm。術中常規依次切開皮膚及皮下組織，確定鉤骨鉤的位置，充分暴露腕屈支持帶，近鉤骨鉤處將腕屈支持帶切斷，分別向近端、遠端小心切開，充分打開腕管，探查腕管內容物，確定是否有生理及病理性改變等，術中注意保護位于鉤骨鉤附近的正中神經返支及橈側腕屈肌腱與掌長肌腱之間的正中神經掌皮支。是否行屈肌腱滑膜切除、神經外膜松解、探查正中神經返支由術中情況決定。術后加壓包扎并予自前臂上1/3至遠側掌橫紋的支具固定，鼓勵早期活動手指。

目前是否重建腕橫韌帶仍有爭議。重建的病人較未重建的病人握力恢復更快，術區疼痛強度更輕，疼痛時間持續更短。但重建后亦可能形成新的神經卡壓［30］。

2.改良的微創小切口手術

在OTRC的基礎上，臨床上最常用的是手掌部腕橫韌帶切開腕管松解減壓術，主要有以下3種手術方式。

（1）臂從麻醉或局部麻醉成功后，于大魚際紋內側2 mm，由Kaplan基線遠側向近端做縱行切口，直至但不越過遠端腕橫紋，整體均在掌長肌腱內側，切口長約3～4 cm，切開皮膚、皮下組織、掌腱膜，找到遠端的掌淺弓，依次剪開腕屈支持帶遠端、近端，并切除一段腕橫韌帶。術中充分減壓腕管，但注意謹慎操作，避免損傷正中神經及其返支。

（2）臂叢神經阻滯麻醉或局部麻醉下，于腕管表面作縱形切口，位于魚際紋尺側2～3 mm，近端不超過腕橫紋，切口長約2～2.5 cm，切開皮膚、皮下組織，直視下沿掌長肌腱的尺側剪開腕橫韌帶，探查正中神經的運動支及主干，必要時切開外膜進一步松解。術中注意謹慎操作，避免損傷正中神經的魚際支。

（3）在局麻下，于手掌中央近尺側部做切口，近端不到腕橫紋，長1.5～2 cm，依次切開皮膚、皮下組織、掌腱膜，充分顯露腕橫韌帶，直視下將腕橫韌帶的遠端切斷，再依次剪開腕橫韌帶的近端及前臂筋膜，探查腕管內正中神經及肌腱等其它結構有無病理生理性改變，術中做好掌淺動脈弓的保護。術后無需支具輔助固定，手術當天便可行相應的手指功能鍛煉［31］。

3.內窺鏡輔助下的腕橫韌帶切開正中神經松解術（EC?TR）

ECTR是近年來出現內鏡手術后的新興手術方法。沿左腕掌長肌腱橈側及手掌大魚際肌間溝分別切開0.5 cm，建立關節鏡入路。ECTR的優勢是在腕管內保留正中神經的正常覆蓋組織的情況下橫行切斷腕橫韌帶，這不僅能使術后疾病的復發率大幅度降低、疼痛明顯減少，而且還能加快手術后手指感覺的恢復［31?32］。Jimenez等［33］針對ECTR進行了系統綜合分析，結論為ECTR總體失敗率為2.61%，并發癥發生率為2.67%，但是成功率高達96.5%。

Shi 等［34］的Meta 分析結果表明，在治療6 個月時無論在功能狀態還是癥狀嚴重程度上，手術治療均優于非手術治療。但12個月后效果逐漸減弱。

ORCT 的優點是術中顯露充分，能夠直視下切斷腕屈支持帶，有效的保護正中神經、尺神經及掌淺動脈弓等，不容易出現遺漏及誤損傷；便于判斷是否需要對正中神經返支進行松解；可直視探查腕管是否有其他病理生理性改變，并實施相關手術。缺點是會增加手術創傷，導致術后恢復時間延長。手部瘢痕組織的形成，瘢痕攣縮易再次卡壓正中神經導致術后病人癥狀不緩解或再次出現；容易損傷正中神經掌皮支極或發生神經瘤，術后出現魚際和小魚際部疼痛、柱狀痛，形成疼痛性瘢痕；康復治療時間較長，從而影響術后生活質量［31］。

小切口的優點是切口較小，瘢痕相對小；切口在掌部，處于相對安全區，切口下方基本無重要神經血管走形，正中神經及其分支可清晰暴露并安全徹底松解，即使產生瘢痕也不會再次使正中神經受刺激、卡壓；因為切口離魚際區較遠，所以對握持力的干擾明顯降低［32］；從而降低瘢痕痛、柱狀痛等術后疼痛；操作比較簡單，學習曲線短，無需特殊器械與專門培訓，術中出血量少，術后恢復較快。小切口手術對手術器械和設備的要求較低，手術方法簡單，組織損傷較小，醫療費用較低［31］。小切口手術的缺點在于不能完全探查腕管內的結構和情況，不能完全直視切開屈肌支持帶，從而出現松解不徹底及誤傷組織和神經的情況，也不適用于繼發性疾病引起的腕管綜合征、腕管腫瘤、手或腕部肌肉異常［35?36］。

ECTR 的優點是可在內窺鏡的幫助下直視切斷腕橫韌帶，避免對其他組織的誤損傷，創傷小，手術后出現的并發癥較少，病人早期即能生活自理及恢復工作［32］。但是，腕關節鏡手術需要特定的手術器械和設備，需要醫師具有較高的手術技術，且醫療費用較高［37?38］。

三種術式，各有利弊，對腕管綜合征病人術后的握力、捏力、兩點辨別覺的改善能力均無明顯差異，三種手術方式都能較好地開放腕管、有效地松解正中神經［39?40］。

五、結語

目前CTS發病率呈逐年上升的勢頭，結合病人的臨床表現和相關常規輔助檢查，如電生理等，即可明確診斷。而神經超聲可作為部分體征與電生理不符的病人，為進一步明確診斷的一種有效的補充檢查方法，對部分疑難病人的鑒別診斷具有重要意義。CTS 需注意與頸椎病（神經根型）進行鑒別，必要時完善頸椎MRI 明確診斷。輕、中度CTS 可行支具固定、藥物注射等保守治療，而重度CTS 的病人需及時接受手術治療，避免疾病進一步發展至出現肌肉萎縮等不可逆的癥狀。無論是OTCR、小切口、還是ECTR，對CTS病人橈側三指半的麻木無力癥狀的改善效果無明顯差異。病人對術后癥狀的改善情況均比較滿意。在手術方式的選擇上應以獲得最佳的治療效果、減少手術并發癥發生的風險、并針對每個CTS病人的個體情況做最合適的選擇。