安全帶損傷致屈曲-牽張骨折合并遲發性小腸破裂一例

吳昌炎 李放 孫運鑫 孫翊夫

作者單位：吉林大學中日聯誼醫院骨科，長春130033

隨著安全帶的廣泛應用，汽車碰撞中傷者的死亡率有所下降，但與使用安全帶相關的一系列新型傷害卻不容忽視。腹壁瘀斑、腹內損傷和脊柱骨折的三聯癥被稱為“安全帶綜合征”［1］。安全帶損傷導致的胸腰椎屈曲-牽張骨折合并腹部體征陰性的遲發性小腸破裂極其罕見。目前國內外均缺乏關于此種損傷的相關報道，且由于臨床癥狀不明顯，極易漏診，延誤診斷，為疾病的診療及病人預后帶來嚴重的后果，現將我院治療的1例安全帶損傷致屈曲-牽張骨折合并遲發性小腸破裂病人報道如下。

臨 床 資 料

病人，女，36歲，因飽餐后發生機動車事故5 h來院就診，病人就診時主訴胸腰背部疼痛。查體：腰椎活動受限，胸腰段壓痛、叩擊痛，四肢感覺、運動可，無胸痛、腹痛，腹部無壓痛、反跳痛，腹部可見輕微安全帶勒痕。遂行腹部CT（圖1 a、b）示腰椎骨折，盆腔少量積液，腰大肌、腹膜周圍滲出性改變，子宮肌瘤，腰部軟組織腫脹。腰椎側位片可見后方結構不連續（圖1 c）。胸腰段MRI（圖1 d）示L1椎體骨折，腰背部軟組織腫脹。

病人于入院當天行手術治療，術中見后方結構復合體已嚴重損傷（圖1 e、f），T12、L1小關節脫位明顯。顯露至椎板水平即可見硬膜外露，遠比術前影像學所示損傷嚴重，故行T11?L2椎弓根螺釘內固定、脊髓減壓及后外側融合處理。

術后第1 天病人訴腹脹，否認既往胃腸道疾病史，遂行開塞露肛用后緩解。第2天訴腹脹再次加重伴腹痛，查體腹軟，無壓痛、反跳痛，遂行床頭腹部彩超示腹腔積液。行腹部CT（圖1 g）示腹腔積液，小腸壁水腫，腹腔積氣。遂行腹腔積液穿刺置管引流，引出多量黃褐色、血性液體。術后第3 天病人腹痛、腹脹仍不緩解，且體溫略升高，遂行腹部增強CT（圖1 h），發現小腸壁炎癥水腫，腹腔積氣，考慮空腔臟器穿孔。遂急診行手術治療。

術中見腹腔大量膿汁伴腹水，大網膜廣泛粘連，被覆膿苔（圖1 i）。探查見小腸腸袢屈曲，形成粘連性腸梗阻，距屈氏韌帶約30 cm處小腸破裂，破裂口約3 cm。遂行小腸部分切除、腸粘連松解、腹腔沖洗引流術。

病人于腹部手術后第10 天出院。術后隨訪恢復良好，3個月時已重回工作崗位。術后9個月時骨折已愈合且曲度恢復良好（圖1 j～m）。

討 論

胸腰椎交界處骨折是最常見的脊柱損傷之一，常因機動車事故和高處墜落造成。其中因安全帶所致的屈曲-牽張骨折占所有脊椎創傷的5%～15%，此類損傷由于后部元素（韌帶或骨骼）斷裂和分離通常被認為是不穩定骨折，故常需手術治療［2］。本例病人CT矢狀層面可見L1椎體前緣壓縮，后方棘突間距略增加，極易誤診為輕微骨折。結合病人腰椎側位X線片則可發現后方結構的不連續性。因此，針對安全帶損傷所致的屈曲-牽張骨折急診診斷應結合X線片及CT，重點觀察后方結構及小關節的位置，避免誤診、漏診。

本例病人以腰背部疼痛為主訴入院，當天行腰椎骨折切開復位內固定術。入院前腹部CT 及術后腹部彩超檢查，腹腔內均未見明顯異常。胸腰椎骨折病人由于腹膜后血腫刺激腹后壁副交感神經致自主神經功能紊亂，術后常伴腹脹，其發生率可高達70%～80%［3］。故該病人在術后出現腹脹時，首先考慮腹膜后血腫刺激。但腹脹、腹痛持續不緩解，這引起了臨床醫生的重視。針對于安全帶損傷所致胸腰椎骨折病人，盡管沒有腹部肌緊張、壓痛、反跳痛等典型體征也應格外注意其腹脹、腹痛等腹部癥狀，尤其是餐后飽食受傷病人。

安全帶損傷致小腸破裂的最主要機制是安全帶對腹壁造成壓縮負荷，減速時腸管持續運動，導致腸道和鄰近結構之間的相對解剖學移位［4］。同時，安全帶也可以形成一個閉合環路，在該閉合環路內，管腔內壓力迅速增加，導致腸道局灶性穿孔，尤其像本例病人這種飽餐后受外傷者［5］。另外，可能由于身高的差異，女性比男性遭受嚴重傷害的風險高出約28%。此外，病人身上有安全帶痕跡表明腹部受傷的可能性是沒有這些標志的8 倍。此例病人因胸腰椎骨折行椎弓根螺釘內固定，螺釘并未穿透椎體，加之病人為飽餐后受傷，故我們推測本例病人由于管腔內壓力迅速增加導致小腸局灶性穿孔。因此我們建議對于安全帶損傷致胸腰椎骨折，尤其伴有腹部瘀斑（圖1 n）的病人要格外注意其腹部癥狀及體征的變化，并盡早及時行相關影像學檢查及復查。有報道認為8 h后再次進行CT掃描有助于腸道損傷的早期診斷［6］。

圖1 病人圖片資料 a：術前胸腰段CT；b：術前腹部CT；c：術前腰椎側位X線片；d：術前胸腰段MRI；e：術中見后方結構破壞嚴重；f：后路椎弓根螺釘內固定；g：胸腰椎術后第2天腹部CT；h：胸腰椎術后第3天腹部CT；i：術中可見小腸破損被覆膿苔；j、k：術后9個月后腰椎正側位X線片；l、m：術后9個月腰椎CT；n：病人腹部可見輕微瘀斑；o：腹部術后腹腔引流液

早期發現和治療腸穿孔是降低病死率的關鍵，CT常作為首選影像學方法。腸腔外氣體、腸壁節段性增厚、腸系膜間積液、腸壁不連續和腸系膜血腫是鈍性腸損傷較為特異的CT表現。此外，腔外口服造影劑是腸穿孔最特異的表現。但是，口服造影劑在患有麻痹性腸梗阻的病人中可能會產生假陰性結果。Kim等［7］認為斑駁的氣泡可以提示早期腸穿孔。

因此，對于安全帶損傷致胸腰椎骨折病人需格外注意其腹脹、腹痛癥狀并且密切觀察腹部體征，尤其是同時伴有腹部瘀斑的女性病人。對于胸腰椎骨折伴腹部瘀斑病人應強烈懷疑腸道損傷，8 h后復查腹部CT尤為重要，當腹部CT見斑駁的氣泡、腸腔外氣體、腸壁節段性增厚、腸系膜間積液、腸壁不連續和腸系膜血腫，尤其見到腔外口服造影劑時常提示腸穿孔。一旦確診為外傷性腸破裂者，應盡早手術探查，術中應系統、仔細地探查，避免遺漏。對于安全帶損傷導致的胸腰椎骨折伴有腸破裂者，早期診斷十分重要，積極正確的處理更是降低病死率的重要手段。