骨盆前環皮下內固定支架與微創經皮鋼板內固定治療骨盆前環骨折的療效比較

劉彬彬 羅政強 徐漢青 黃創

骨盆骨折通常由交通事故、高處墜落等高能量損傷造成，早期恢復骨盆環結構的完整性和穩定性，有利于病人早期康復，降低死亡率。外固定架是最早用于骨盆前環骨折的固定方式［1］，能快速穩定骨盆。然而，外固定架存在釘道感染、骨折復位丟失等問題，限制病人翻身、活動、側臥等［2］。為了避免這些弊端，2009年，Kuttner等［3］第一次對前環皮下內固定支架（INFIX）進行描述，隨后Vaidya 等［4?6］對這項技術進行改良并對其進行詳細描述。INFIX比傳統外固定架更加穩定［7］，減少了釘道和外架帶來的不便和護理問題。隨著現代微創手術理念的飛速發展，微創經皮鋼板內固定（MIPPO）技術已廣泛應用于骨盆骨折的治療。為了比較INFIX和MIPPO的利弊，本研究回顧性分析我院既往收治的骨盆前環損傷病人，比較INFIX和MIPPO兩種術式術中出血量、手術時間、骨折復位質量及預后的情況，為臨床選擇合適的治療方法提供參考。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

納入標準：①所有需要固定的恥骨聯合分離和恥骨支骨折（骨盆后環處理取決于后環損傷部位和類型，不統計后環數據）；②隨訪資料完整且隨訪時間大于16周；③年齡＞16歲。

排除標準：①已知局部或全身感染的病人；②存在嚴重血管或神經損傷；③骨骼未成熟的病人；④非骨盆因素導致的站立、行走困難等無法進行功能評價的病人。

二、一般資料

2016年7月至2020年5月，共48例病人符合納入標準，其中INFIX組22例，MIPPO組26例，兩組病人均通過門診隨診或電話回訪的形式進行隨訪。INFIX 組，男15 例，女7 例，年齡為（36.89±11.12）歲（21～58 歲）。MIPPO 組：男17 例，女9 例，年齡為（43.70±17.66）歲（21～71歲）。兩組病人年齡、性別、身體質量指數（body mass index，BMI）、受傷原因、骨折分型、受傷至手術時間等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05，表1）。

表1 兩組一般資料的比較

三、手術方法

所有病人術前完善骨盆正位X線片、骨盆CT平掃和三維重建。兩組病人手術均由同一醫師完成，后環損傷的骨盆骨折根據后環損傷的類型選擇合適的固定方法。

INFIX 組：全身麻醉后，病人取仰臥位，以髂前下棘為中心作3～4 cm縱行切口，分離并保護股外側皮神經，于縫匠肌與闊筋膜張肌之間暴露髂前下棘；在髂前下棘偏外側進導針至合適深度，透視確定導針在髂骨內外骨板間；選取直徑為7～8 mm、合適長度的空心椎弓根釘，沿導針擰入，與骨面距離大于2 cm，以免對股神經、股血管產生過大壓力；在對側行同樣手術，腹外斜肌淺層建立隧道，鈦棒塑形后沿隧道穿過，復位后擰緊尾帽。

MIPPO 組：在恥骨聯合上作4～5 cm 的橫行切口，暴露恥骨結節，患側腹直肌止點稍近端部分離斷，注意保留部分腹直肌的附著點，患側屈髖30°，于恥骨支前上方沿骨膜切開并于骨膜下向髖臼前柱分離。于髂前上棘后沿髂嵴作一約3 cm斜切口，用長彎鉗沿髂骨內側骨膜下向恥骨支剝離，兩個切口分別向中間潛行剝離形成貫通的骨膜下隧道，髂恥筋膜處連接緊實，長彎鉗鈍性分離撐開至術者示指可通過，重建鋼板塑形后導入隧道，橋接固定骨折。

兩組病人術后常規行抗凝治療預防下肢深靜脈血栓形成。術后復查骨盆正位X線片和CT，術后第2 天鼓勵病人床上行下肢關節主動功能訓練、翻身活動，12周后完全負重活動。

四、觀察指標及評價標準

記錄兩組的手術時間、術中出血量。根據Matta標準評價骨折復位質量：最大移位4 mm 及以下為優，5～10 mm 為良，10～20 mm 為一般，20 mm 以上為差［8］。觀察骨折愈合情況，我們以病人可以完全負重并且未出現移位為骨折愈合標準。術后16周，采用Mjaeed評分評估功能恢復情況［9］。

五、統計學分析

采用SPSS 26.0軟件（IBM公司，美國）進行數據分析。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

結 果

病人均獲得隨訪，隨訪時間為5～17 月，平均為13 個月。INFIX 組手術時間［（75.41±15.25）min］低于MIPPO 組［（85.62±17.92）min］，差異無統計學意義（t=-5.154，P=0.101）；INFIX 組 術 中 出 血 量［（30.27±7.67）mL］明顯低于MIPPO 組［（111.15±24.30）mL］，差異有統計學意義（t=-14.971，P=0.006）。

依據Matta標準，INFIX組術后優7例、良11例、可3 例、差1 例，優良率為81.8%；MIPPO 組優15 例、良7例、可3例、差1例，優良率為84.6%，兩組優良率的差異無統計學意義（χ2=-0.067，P=0.796），但MIP?PO組可以達到更好的解剖復位。

兩組病人完全負重后均未出現明顯移位，IN?FIX組完全恢復負重時間為（16.00±2.06）周、MIPPO組恢復完全負重時間為（15.94±2.32）周，差異無統計學意義（t=0.060，P=0.644）。術后16 周INFIX 組、MIPPO 組Mjaeed 評 分 分 別 為（81.90±7.73）分、（83.44±3.54）分，差異無統計學意義（t=0.548，P=0.057，表2）。

表2 術后16周Majeed評分（±s）

表2 術后16周Majeed評分（±s）

Majeed評分疼痛工作坐位立位及行走性生活INFIX組（22例）81.90±7.73 26.30±2.67 16.40±2.06 7.10±1.45 29.50±2.46 2.60±0.84 MIPPO組（26例）83.44±3.54 26.56±2.55 16.11±1.90 7.56±1.23 30.89±3.48 2.33±1.00 t值-0.548-0.213 0.316-0.733-1.013 0.631 P值0.057 0.752 0.911 0.624 0.221 0.543

INFIX組1例病人術后出現股外側皮神經損傷，術后第2 天出現大腿前外側疼痛，該病人經治療后癥狀緩解；隨訪過程中病人未出現螺釘松動、斷裂或內固定失效的情況。MIPPO 組所有病人未出現內固定失敗情況。INFIX組股外側皮神經損傷發生率明顯高于MIPPO組。典型病例見圖1、2。

圖1 INFIX組典型病例，男，58歲，車禍傷 a：骨盆模型上INFIX位置示意圖；b：術前骨盆前后位X線片示Tile分型為B2型骨折；c：術前CT三維重建可見左側恥骨上下支、左側骶骨Ⅱ區骨折；d：術中淚滴位像透視導針定位；e：術后第2天骨盆前后位X線片；f：術后5個月骨盆前后位X線片示骨折愈合良好

討 論

骨盆前環相對于骨盆后環薄弱，容易發生骨折。如骨盆前環骨折后未得到良好固定，不僅會降低骨盆的穩定性，而且會引起慢性復發性疼痛，嚴重影響病人生活質量。由于骨盆前環解剖結構復雜，且周圍分布許多重要的組織器官，傳統開放手術創傷大。隨著手術技術不斷發展，骨盆微創手術逐漸增多，經皮恥骨上支螺釘固定技術、皮下內固定支架、MIPPO 等用于治療骨盆前環骨折［10?11］。鋼板螺釘內固定仍是主要治療方式［12］，鋼板作為傳統的內固定裝置，可以保證足夠的穩定性［13］，MIPPO 技術在骨盆前環骨折的應用明顯減少了傳統手術的創傷，有助于病人早期功能恢復。同時，INFIX的出現又提供了一種新的治療方式，更加省時、微創化。

Kuttner等［3］2009年首次報道使用椎弓根釘棒系統固定前環骨折，在接下來的幾年里，更多的研究人員在生物力學和臨床研究等方面探索了INFIX的穩定性、適應證和并發癥［7，14］。其中Vaidya等［6］進行的一項研究，比較INFIX和鋼板治療聯合分離的效果，結果表明INFIX在解決聯合增寬方面取得了更好的復位質量，兩組病人術后Majeed 評分無明顯差異。本研究中，兩組術后骨折復位質量優良率的差異無統計學意義（P＞0.05），但MIPPO組可以達到更好的解剖復位。對于明顯移位的骨折，得益于鋼板固定手術中可以適當延長切口、剝離周圍組織、暴露骨折部位，通過鋼板預塑形、螺釘提拉輔助骨折復位［15］。在目前的研究中［16］，切開復位鋼板內固定手術出血量都要顯著多于INFIX，主要原因是INFIX手術切口小，可以通過肌肉間隙暴露，而鋼板內固定有時需要暴露骨折部位，手術區域血管豐富、解剖復雜，軟組織剝離及骨折復位過程中可導致過多出血。

圖2 MIPPO組典型病例，男，65歲，車禍傷 a：骨盆模型上前路MIPPO鋼板位置示意圖；b：術前骨盆前后位X線片示Tile分型為B2型骨折；c：術前CT三維重建可見左側恥骨上下支骨折；d：術后第2天骨盆前后位X線片；e：術后1個月骨盆前后位X線片顯示骨折已愈合；f：術后7個月骨盆前后位X線片顯示骨折愈合良好

INFIX 適合移位較小的骨折病人，特別是肥胖或伴有尿道損傷、開放傷者。這種復合傷、開放傷等潛在污染情況下，INFIX切口不受復合傷的影響，可以將感染風險降到最低的同時復位固定前環。由于INFIX 放置時未暴露前環骨折，閉合復位技術尤為重要，螺釘深度掌握同樣重要。在肥胖病人中，縫匠肌筋膜和皮膚之間可能有高達5 cm 的脂肪［5］，這為鈦棒提供了很大的空間。Scherer 等［17］通過在骨盆前后位和出口位X線片上測量連接桿到骨的距離和到恥骨聯合的距離，發現鈦棒到骨的距離在20～25 mm 之間時，引起組織壓迫、股外側皮神經損傷的概率最小；當鈦棒與恥骨聯合的距離小于40 mm時，能夠更早地拆除內固定裝置。另一方面，INFIX術中透視要求較高，以確保螺釘在安全通道內。

MIPPO 對術者的解剖知識及操作技術水平要求較高，要能根據術前三維CT及術中情況對鋼板準確預彎，避免反復預彎影響鋼板強度，鋼板應沿真骨盆邊緣放置，這樣比較符合生物力學原理；術中嚴格在骨膜下建立隧道，髂恥筋膜與骨質連接緊密，可通過長彎鉗緊貼髂骨鈍性分離，逐步擴大至手指大小的通道，通道狹窄鋼板通過困難，導致反復操作增加血管神經損傷風險，同時屈曲髖關節，放松髂腰肌，避免血管、神經的損傷。對于完全移位的骨折，術中要在有限暴露的情況下復位骨折，若術中復位不理想則有可能影響到術后恢復。

INFIX組出現的主要并發癥是股外側皮神經的損傷，1例病人術后出現大腿前外側疼痛，給予對癥治療后癥狀逐漸緩解。Hoskins 等［18］在他們的研究報道中，股外側皮神經損傷率高達57%，遠高于正常水平。在他們的研究中，為了獲得更高的穩定性，使用了直徑10 mm 的椎弓根螺釘，我們通常會使用7 mm 的椎弓根螺釘，并且術中會解剖并保護股外側皮神經。未來有必要進行生物力學研究，探究最佳直徑，以提供足夠的穩定性，將損傷降到最小。于瀟等［19］提出通過術前B 超定位股外側皮神經，減少股外側皮神經損傷并發癥發生。少數病人可能術后出現皮下鈦棒區域不適、異物感，大部分病人會隨著時間的推移逐漸緩解，日常生活和工作不受影響，這種現象可能是鈦棒位置不適或鈦棒塑形不當所致。為了防止鈦棒壓迫肌肉及血管神經，最好讓螺釘和軟組織之間存在一定空間，這樣鈦棒對脂肪筋膜及血管神經幾乎沒有壓力。

本研究中，與MIPPO相比，INFIX治療骨盆前環骨折具有相對微創、省時的優點；MIPPO 能夠達到更好的解剖復位。MIPPO和INFIX治療骨盆前環骨折的臨床療效相似，可根據術者經驗和病人具體情況選擇適宜的固定方式。但本研究也存在一些局限性，樣本量偏少，隨訪時間偏短，需要進一步擴大樣本量行多中心前瞻性研究比較兩種術式的療效。