鉤鋼板鉤端深度與肩峰高度的差值對術后發生肩峰下撞擊綜合征的影響

喬瑞 楊佳瑞 楊琨 陳豪杰 張子龍 李樹灝 楊娜 宋哲 朱養均 張堃

肩鎖關節脫位是常見的肩關節損傷，臨床上常用鎖骨鉤鋼板技術行手術治療，且療效肯定。但部分病人術后會出現肩關節的外展受限、肩部不適和關節疼痛等癥狀［1?3］。目前認為二次手術取出鉤鋼板后肩關節不適的癥狀可以緩解消失，但病人在鉤鋼板取出前病人的生活質量受到了嚴重的影響。對于采用鉤鋼板手術后出現肩峰撞擊征（subacromial impingement syndrome，SIS）的原因，有學者認為是肩峰的形態與所用鋼板的匹配度較差有關［4］，也有學者認為SIS的出現與鎖骨鉤鋼板的置入導致肩峰下間隙變窄有關［5］。但由于個體差異，設計完全貼合形態的鉤鋼板難度較大。目前臨床中對于鉤鋼板術后SIS的出現并沒有很好的預防方式。本文通過回顧性分析2018年3月至2020年3月于西安交通大學醫學院附屬紅會醫院創傷骨科使用鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節脫位的病人，探討鉤鋼板鉤端深度與肩峰高度的差值是否會對術后發生SIS 產生影響，為臨床選擇現有鉤鋼板型號提供參考。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

納入標準：①Rockwood Ⅲ型及以上行鎖骨鉤鋼板手術治療的病人；②年齡大于18歲、小于60歲；③2周內新鮮閉合性骨折；④有完整的臨床資料與1年以上的隨訪資料。

排除標準：①伴有其他部位的骨折；②骨質疏松者；③病理型骨折；④有嚴重的內科疾病、腫瘤或精神疾病，不能行功能鍛煉者；⑤術后韌帶愈合不良；⑥有肩關節病史的病人。

二、一般資料

共113例病人符合入組標準，其中術后出現SIS的25例納入SIS陽性組，未出現SIS的88例納入SIS陰性組。SIS 陽性組，男17 例，女8 例，年齡為（30.24±6.98）歲（19～48 歲），左側11 例，右側14 例。SIS 陰性組，男49 例，女39 例，年齡為（33.24±9.27）歲（21～54 歲），左側31 例，右側57 例。兩組病人在性別、年齡和手術側別方面比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

三、手術方法

全身麻醉或神經阻滯麻醉下手術，病人取沙灘椅位，肩后墊高，患肢置于身旁，常規消毒鋪巾。沿鎖骨遠端、肩鎖關節表面作弧形切口，依次切開皮膚、皮下、頸闊肌，作鈍性分離，顯露鎖骨遠端及肩鎖關節，選擇合適的鎖骨鉤鋼板，將鉤端置于肩峰下，然后將鋼板的鎖骨干部分壓附于鎖骨上表面，螺釘固定鋼板，透視下檢查肩關節的運動，防止肩關節外展和外旋時鉤鋼板撞擊到肱骨頭，復位成功后，逐層關閉傷口。

鎖骨鉤鋼板選用天津正天公司產品，鉤長20 mm，寬6 mm，厚3 mm，鉤鋼板深度有3 種規格：12 mm、15 mm、18 mm。

四、術后處理及隨訪

術后上臂懸吊固定，待麻醉消散后立即開始肩部鐘擺訓練，2周后去除吊帶，囑病人開始行不受限制的關節活動度訓練，但不可用患肢提拉重物，4周后鼓勵病人逐漸恢復正常活動，6 周后可以進行力量訓練。術后2 周、1 個月、3 個月、6 個月、8 個月對病人隨訪，根據其恢復情況制定康復計劃。

五、診斷標準和觀察指標

若在術后8 個月時病人有肩關節的外展受限、肩部不適和關節疼痛等癥狀，Neer 撞擊征及Hawkins 撞擊征陽性，排除鉤鋼板脫位、應力性骨折，拍攝MRI排除凍結肩、肩袖撕裂等疾病后，病人可診斷為SIS。

根據病人術前螺旋CT測量肩峰高度（即冠狀面上肩峰最厚處），記錄其所用鉤鋼板鉤端的深度（圖1），并計算兩者的差值。將差值是否＞0.6 mm作為分組標準作術后發生SIS的單因素分析。

圖1 病人，男，32歲，摔傷致右肩部疼痛，活動受限，受傷1天后來我院住院治療 a：CT的三維重建，診斷為右肩鎖關節脫位，擬用鎖骨鉤鋼板行右肩鎖關節切復內固定術；b：術前CT冠狀面，在冠狀面上取肩峰最厚處測量肩峰的高度；c：術中選擇鉤鋼板鉤端的深度；術后8個月隨訪時，病人肩部不適，疼痛，肩關節外展及上舉受限，診斷為SIS；d：術后X線片，可明顯看到鉤鋼板鉤端占用肩峰下間隙

六、統計學方法

采用SPSS 13.0統計軟件（IBM公司，美國）進行數據分析，肩峰高度等符合正態分布的計量資料用均數±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗比較，P＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果

SIS 陽性組的肩峰高度為（8.857±1.537）mm，SIS陰性組為（9.069±1.764）mm，差異無統計學意義（t=0.545，P=0.587）；SIS陽性組鉤鋼板深度與肩峰高度的差值為（8.063±1.510）mm（5.5～10.4 mm），SIS陰性組為（6.715±1.820）mm（3.68～10.16 mm），差異有統計學意義（t=3.384，P=0.001）。

SIS陽性組中，鉤鋼板深度與肩峰高度的差值＞6 mm的有23例，≤6 mm的有2例；SIS陰性組中，鉤鋼板深度與肩峰高度的差值＞6 mm的有56例，≤6 mm的有32 例。將差值是否大于0.6 mm 作為分組標準作術后發生SIS的單因素分析，差值＞6 mm組SIS的發生率為29.11%（23/79），差值≤6 mm 組SIS 的發生率為5.88%（2/34），差異有統計學意義（t=7.446，P=0.006）。

討 論

鎖骨鉤鋼板根據人體肩鎖關節形態設計，與其他類型鋼板利用剛性實現骨折復位固定的原理不同，鎖骨鉤鋼板是根據杠桿原理實現肩鎖關節的復位，故術后鋼板斷裂的風險較低。且因其操作簡單，術后療效可，臨床上得到廣泛的使用，最新的一項Meta 分析研究證實目前鎖骨鉤鋼板對肩鎖關節脫位的治療效果是肯定的［6］。然而，鎖骨鉤鋼板術后可產生以下并發癥：①如果鉤端深度過小，復位后鎖骨過度下壓，鋼板和肩峰之間應力增加，應力高度集中于鉤尖與肩峰的接觸面，接觸部位的骨組織對應力的反應導致骨吸收，造成了肩峰下骨侵蝕，出現鎖骨應力型骨折、內固定失效等并發癥［7?8］；②當選擇的鉤鋼板鉤端深度過大時，病人術后會出現肩峰周圍疼痛、上肢無力、肩關節外展受限等癥狀［3］。因為鉤鋼板的型號與肩峰不匹配，無法實現鎖骨鉤緊貼鎖骨后置入肩峰下，為避免內固定失效，我們傾向于選擇鉤端較深的鉤鋼板。

經統計，鎖骨鉤鋼板術后SIS的發生率為19%～25%［9］。Mayerhoefer 等［10］認為鎖骨鉤鋼板術后出現SIS與病人肩峰的形態有關，呈曲線形及鉤型的肩峰較平直型肩峰更易引起SIS。Bonsell 等［11］研究發現鎖骨鉤鋼板的置入會不可避免地使肩峰下間隙變窄，SIS的出現可能與此相關，Elmaraghy等［12］在尸體上模擬鎖骨鉤鋼板置入術，得出了相同結論。病人術后出現SIS 的原因是多方面的，我們希望可以在術中選擇合適的鉤鋼板減少SIS的發生風險。本研究發現鉤鋼板鉤端的深度與肩峰高度的差值與SIS的出現相關，差值大的病人出現SIS 的可能性會更高。通過單因素分析得出差值大于6 mm可能是SIS出現的相關因素。分析原因：當病人所用鉤鋼板的型號與病人自身不匹配時會出現鉤端的深度與肩峰高度的差值過大，導致肩峰下間隙的減少。當鉤端所占間隙過多時，病人肩關節外展時會因為鉤鋼板擠壓肩峰下組織（如肩峰下滑囊和肱二頭肌長頭肌腱），而產生疼痛感［13］。

關于如何預防鎖骨鉤鋼板術后SIS 的出現，很多學者都提出了建議。陳新等［14］建議用改良野田氏位攝片，術前測量病人肩峰下間隙，若發現肩峰下間隙小于10.6 mm，則改用其他手術方式。Lee等［15］建議術中借用肩關節鏡判斷鉤鋼板是否顯著占用肩峰下間隙，后調整鉤鋼板的型號。陳濤等［4］認為鎖骨鉤鋼板的遠端不應該是直棒型，需要進一步改良器械，設計更加符合肩峰形態的鉤鋼板。然而，由于術中病人體位影響和X 線肩峰成像的準確性欠佳［16］，且肩關節鏡僅用于術中評估肩峰下間隙在臨床上難以推廣，因此目前術中不能很好地測量出鉤鋼板占用肩峰下間隙的空間，不能為術者在術中選擇鉤鋼板的型號提供建議。器械的改良方面，由于肩峰形態的個體差異較大，設計并生產合適的鉤鋼板難度較大。筆者認為可以通過CT術前測量肩峰的高度，術中將鉤鋼板鉤端的深度與肩峰高度的差值控制在6 mm之內，以降低術后SIS出現的風險。

術前采用影像學測量肩峰的高度對術中選擇鉤鋼板型號有一定的幫助，但因為CT的骨偽影及軟骨的存在，導致肩峰的數據可能并不準確，而且鉤端的深度與肩峰高度的差值也不是越小越好，若差值過小可能會造成術后鎖骨應力型骨折，故術者最好在術中測得肩峰高度，選擇合適的鎖骨鉤鋼板。我們團隊研究設計了一款在術中測量肩峰高度的測量器（圖2）。測量儀的形態與目前所用鉤鋼板的形態匹配，術中暴露肩鎖關節后，將測量器的a側置于鎖骨遠端，b側置于肩峰下，通過旋轉把手測量出病人肩峰的高度，然后再選擇合適的鋼板。目前該測量器已在制作中，其臨床應用效果需進一步研究。

圖2 肩峰高度測量器與鎖骨鉤鋼板

綜上所述，目前鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節脫位在臨床中得到了廣泛的應用，但術后SIS的發病率較高，嚴重影響了病人的生活質量。鎖骨鉤鋼板術后SIS 的出現可能與鉤鋼板深度及肩峰高度的差值有關，差值大于6 mm可能是SIS出現的影響因素之一。