淋巴細胞總量及比例變化在脊柱退變性疾病術后傷口感染早期診斷中的應用

沙衛平 陳國兆 王黎明

感染是脊柱退變性疾病手術后的常見并發癥，由于外源性內固定的植入，一旦發生深部感染，感染不易控制，甚至出現腦脊液感染［1］、顱內感染［2］、菌血癥［3］等嚴重并發癥。文獻報道，頸椎手術術后傷口感染率約為2.75%［4］，因此，對于脊柱手術術后急性期的感染，早期診斷和治療尤為重要。淋巴細胞是白細胞的重要組成部分，是機體細胞免疫的重要成員［5］。Takahashi等［6］研究證實淋巴細胞在預防感染中起到關鍵作用，但目前仍缺乏相關臨床研究證實淋巴細胞總量及其比例變化在脊柱退變性疾病手術后感染早期診斷中的作用。本文運用回顧性分析研究方法，分析2015年1月至2020年12月我院脊柱外科脊柱退變性疾病手術后發生傷口感染的20 例病人血液中淋巴細胞總量及其比例的變化，探討淋巴細胞在脊柱退變性疾病手術術后傷口感染早期診斷中的價值。

資料與方法

一、納入標準和排除標準

納入標準：①病人存在四肢感覺肌力變化等典型退變性脊柱疾病的臨床癥狀；②年齡為30～70歲；③影像學X 線片、CT、MRI 診斷明確；④均行手術治療；⑤術后存在傷口感染且經MRI 診斷明確；⑥血液學檢查指標齊全。

排除標準：①脊柱原發疾病為感染的病人，如脊柱膿腫、脊柱結核等；②脊柱外傷病人；③入院前即存在感染的病人；④其他部位引起的感染（如肺部感染、尿路感染、腸道感染等）；⑤合并有血液疾病的病人；⑥嚴重心、肺、肝、腎、腦、血管疾病病人。

二、一般資料

納入脊柱退變性疾病手術后發生傷口感染的病人20 例，其中男14 例，女6 例，年齡為（49.55±7.27）歲；頸椎手術病人6例，腰椎手術病人14例；淺表軟組織感染（感染位于深筋膜淺層）9例，深部感染（感染位于深筋膜深層）11例。同時選取同期采用同樣手術方式治療的未感染病人20例設為對照組，其中男13 例，女7 例，年齡為（48.55±8.15）歲，頸椎手術病人7例，腰椎手術病人13例。兩組病人的性別、年齡比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

所有病人術前均無感染病灶，術前1 h及術后2 d予一代頭孢預防感染，術后3 d拔除引流管，常規復查血常規、C反應蛋白（CRP）、紅細胞沉降率（ESR）。

20例感染病人術后均行MRI檢查診斷感染；8例細菌培養呈陽性；3 例行二次清創治療。所有病人經有效治療后均康復出院。

三、研究方法

記錄兩組病人術前及術后3、7、14 d外周血中白細胞總數、中性粒細胞總數、淋巴細胞總數、淋巴細胞比例、CRP、ESR等參數變化。外周血均為清晨空腹采取的外周靜脈血。

四、統計學分析

采用SPSS 22.0統計軟件（IBM公司，美國）行統計學分析。外周血中白細胞總數、中性粒細胞總數、淋巴細胞總數、淋巴細胞比例、CRP、ESR 等計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗。兩組病人性別的比較采用卡方檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果

感染組術后3、7、14 d 的CRP、ESR、白細胞總數、中性粒細胞總數均較術前顯著提高，且隨著時間推移逐步下降；術后任一觀察時間點，感染組的數值均明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，表1、2）。但感染組的中性粒細胞總數和ESR在術后3 d和7 d的數值比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組術前術后CRP、ESR水平比較（±s）

表1 兩組術前術后CRP、ESR水平比較（±s）

注：與術前比較，*P＜0.05；與術后3 d比較，#P＜0.05；與術后7 d比較，&P＜0.05

組別感染組對照組t值P值例數20 20 CRP（mg/L）ESR（mm/h）--術前2.88±1.05 2.93±1.14-0.130 0.897術后3 d 74.11±14.44*9.32±2.80*19.701＜0.001術后7 d 27.73±7.43*#5.10±1.25*#13.435＜0.001術后14 d 12.93±5.17*#&3.23±1.05#&8.228＜0.001術前4.20±1.36 4.00±0.92 0.545 0.589術后3 d 45.95±6.47*12.55±2.56*21.467＜0.001術后7 d 42.10±7.25*7.05±1.47*#21.179＜0.001術后14 d 30.05±5.82*#&5.60±1.50*#&18.201＜0.001

感染組術后3、7、14 d的外周血淋巴細胞總數及淋巴細胞比例較術前明顯下降，且隨著時間推移逐步上升；感染組術后3、7 d 的淋巴細胞總數和術后3、7、14 d 的淋巴細胞比例均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，表3）。對照組術前及術后3、7、14 d的外周血淋巴細胞總數及淋巴細胞比例兩兩比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表3 兩組術前術后淋巴細胞總數及比例比較（±s）

表3 兩組術前術后淋巴細胞總數及比例比較（±s）

注：與術前比較，*P＜0.05；與術后3 d比較，#P＜0.05；與術后7 d比較，&P＜0.05

組別感染組對照組t值P值例數20 20淋巴細胞總數（×109/L）淋巴細胞比例術后14 d 0.25±0.04*#&0.35±0.03-8.125＜0.001--術前2.12±0.28 2.01±0.24 1.368 0.179術后3 d 1.24±0.30*2.02±0.27-8.650＜0.001術后7 d 1.56±0.27*#1.99±0.22-5.440＜0.001術后14 d 1.88±0.31*#&2.00±0.24-1.364 0.181術前0.36±0.05 0.35±0.03 1.024 0.314術后3 d 0.12±0.05*0.34±0.03-15.415＜0.001術后7 d 0.16±0.04*#0.34±0.02-17.774＜0.001

據圖1 所示，感染組術后3 d 的淋巴細胞總數ROC曲線下面積（AUC）為0.980，約登指數為0.900，最佳臨界值為1.545×109/L（圖1 a）；感染組術后3 d的淋巴細胞比例的AUC為1.000，約登指數為1.000，最佳臨界值為0.265（圖1 b）；感染組術后7 d淋巴細胞總數的AUC為0.898，約登指數為0.750，最佳臨界值為1.670×109/L（圖1 c）；感染組術后7 d 淋巴細胞比例的AUC為1.000，約登指數為1.000，最佳臨界值為0.280（圖1 d）。

表2 兩組術前術后白細胞總數、中性粒細胞總數比較（±s）

表2 兩組術前術后白細胞總數、中性粒細胞總數比較（±s）

注：與術前比較，*P＜0.05；與術后3 d比較，#P＜0.05；與術后7 d比較，&P＜0.05

組別感染組對照組t值P值例數20 20白細胞總數（×109/L）中性粒細胞總數（×109/L）--術前5.39±0.66 5.24±0.74 0.657 0.515術后3 d 12.33±2.32*7.28±1.15*8.717＜0.001術后7 d 10.54±0.86*#5.73±0.94#16.905＜0.001術后14 d 7.92±0.97*#&5.41±0.78#9.001＜0.001術前3.09±0.54 3.10±0.55-0.075 0.941術后3 d 9.10±2.11*4.34±0.85*9.308＜0.001術后7 d 8.54±0.57*3.87±0.40*#29.923＜0.001術后14 d 4.94±0.94*#&3.39±0.36#&6.868＜0.001

圖1 術后3 d和7 d淋巴細胞總數及淋巴細胞比例的ROC曲線 a：感染組術后3 d的淋巴細胞總數ROC曲線，曲線下面積（AUC）為0.980，約登指數為0.900，最佳臨界值為1.545×109/L；b：感染組術后3 d 的淋巴細胞比例ROC 曲線，AUC 為1.000，約登指數為1.000，最佳臨界值為0.265；c：感染組術后7 d的淋巴細胞總數ROC曲線，AUC為0.898，約登指數為0.750，最佳臨界值為1.670×109/L；d：感染組術后7 d淋巴細胞比例ROC曲線，AUC為1.000，約登指數為1.000，最佳臨界值為0.280

典型病例見圖2。

圖2 典型病例，男，44歲，“四肢無力伴麻木一年，加重一個月”入院。入院診斷：脊髓型頸椎病，頸椎管狹窄癥，頸椎后縱韌帶骨化 a、b：影像學X線正側位檢查提示生理曲度尚可，后縱韌帶骨化；c、d：頸椎CT提示頸椎椎管狹窄，后縱韌帶骨化；e、f：頸椎MRI檢查見頸椎椎管狹窄，硬膜囊受壓嚴重；g：病人行頸椎后路單開門減壓融合內固定術后復查CT見腦脊液漏；h：病人行頸椎后路單開門減壓融合內固定術后復查MRI見深部感染；i：術后感染切口；j：CT引導下穿刺引流后切口逐漸好轉恢復；k：感染控制，傷口愈合后切口

討 論

一、淋巴細胞在感染診斷中的重要性及準確性

臨床工作中，外科手術后細菌感染常見的全身表現為發熱，局部表現為切口的紅腫熱痛。診斷細菌感染除了由分泌物中培養到相關病原微生物外，外周血液學指標變化也至關重要。長期以來，外周血中白細胞、中性粒細胞、CRP、ESR 含量常用于臨床感染的診斷［7］，而淋巴細胞總數及其比例的變化在急性期感染的診斷中常常被忽略。淋巴細胞是機體的免疫細胞，外周血中淋巴細胞總數的減少，預示著機體免疫功能的下降。以往研究表明［8］，免疫功能的下降將導致白介素-2分泌減少，機體免疫功能受到抑制。在此狀態下，人體本身可能并不會出現明顯體溫升高、局部紅腫熱痛等表現，甚至相關炎癥指標仍處于正常范圍，但實際上，機體抵抗致病菌的能力已顯著下降，導致感染風險明顯升高。本研究發現，脊柱退變性疾病術后未感染的病人，術前和術后3、7、14 d的淋巴細胞數量兩兩比較，差異均無統計學意義；而感染組病人術后3、7、14 d的淋巴細胞數量較術前明顯減少，且術后隨時間推移，感染逐漸被控制，淋巴細胞數量逐漸回升，提示淋巴細胞總數及其比例的變化在診斷脊柱退變性疾病術后急性感染方面同樣具有較高的準確性。

二、淋巴細胞與傳統臨床感染指標相結合的重要性

Hadjipavlou 等［9］通過研究證實，在脊柱手術后感染的病人中，白細胞、中性粒細胞數量明顯升高的僅占約50%；Chahoud等［10］發現，由于ESR極易受病人營養情況、抽血化驗時間等因素的影響，臨床醫生很難通過短期內ESR 的變化對急性期切口感染進行早期診斷。本研究發現：①感染病人術后3、7、14 d 的白細胞總數、中性粒細胞總數、CRP、ESR 水平較術前顯著提高，表明長期以來外周血液學感染監控指標具有較高的臨床意義；②感染病人術后3、7、14 d的CRP、白細胞總數之間兩兩比較，差異有統計學意義，表明CRP、白細胞總數在急性期感染指標監控中的靈敏度較高，臨床意義重大；③感染病人術后3 d 和術后7 d 的中性粒細胞總數及ESR 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05），提示盡管中性粒細胞數、ESR 水平長期作為炎癥外周血評價指標，但其術后3 d和術后7 d的數值變化并無明顯差異，單獨運用，容易對脊柱手術術后的早期感染出現漏診。可結合淋巴細胞數量及比例來綜合判斷感染情況。

盡管感染后病人出現發熱，體溫＞38.5℃、甚至39℃以上，但近期研究表明［11］，術后深部感染病人早期出現發熱的概率并不高，同時早期發熱也很難跟術后感染直接聯系［12］。分析其原因：手術是一種對機體的創傷打擊，術后機體出現應激反應，短時間內相關炎癥因子被激活，引起機體發熱；同時，術后貧血、低蛋白血癥、營養狀況低下也同樣會引起機體發熱，因而臨床醫生早期很難通過發熱來判斷脊柱退變術后急性期感染的存在。

因此，同CRP、白細胞總數變化一樣，術后早期分析外周血中淋巴細胞總數及其比例變化有助于早期診斷脊柱手術術后傷口感染，為早期針對性治療提供可靠依據。

本研究仍存在不足之處：由于脊柱退變性疾病術后感染病例數量較少，有待后期進一步擴大研究樣本量，甚至進行多中心研究，從而使研究結果更具說服力。