門診麻精藥品不合理處方分析

胡曉

麻精藥品屬于國家特殊管制藥品，《處方管理辦法》對其管理有嚴格規定。因其具有“兩面性”，如果應用合理、管理規范、能有效促進患者的治療和康復，保障患者的用藥安全；如果應用、管理不當，不利于患者的安全用藥，甚至造成社會危害，所以在醫療應用中既要做到保證患者合理的治療需要，又要防止濫用和非法流失[1-2]。近年來，麻精藥品的合理應用和監管越來越受到醫療單位的重視，成為醫院醫療質量管理的重要組成部分。而麻精藥品處方的合理、規范，是提升麻精藥品管理水平的重要組成部分。所以，門診麻精藥品發藥窗口需嚴謹地對該類藥品處方進行審核，通過藥學干預推進門診麻精藥品的合理應用[3]。現將某院2019年5月—2020年4月的門診藥房麻精藥品不合理處方進行匯總、分析和評價。通過分析和評價具體處方問題，提出相應的解決方案，提升麻精藥品的處方合格率。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選擇2019年5月—2020年4月，該院門診醫生開具的麻精藥品處方，逐一進行審核，判斷處方合理性，對不合理處方進行分類匯總。

1.2 方法

1.2.1 參考標準 《處方管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《醫療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規定》、相關藥品說明書。

1.2.2 不合理處方分類 （1）不規范處方：包括處方前記、后記書寫的缺項或不規范；醫生簽名缺項或與簽章留樣不一致；無藥師雙簽名；未使用藥品規范名稱開具處方；規格、劑量、用法、數量、單位等書寫不規范；處方修改處未簽名或未注明修改日期；無臨床診斷或診斷書寫不全；未按國家有關規定，麻精處方超過相應天數等。（2）不適宜處方：包括適應證不適宜、藥品劑型或給藥途徑不適宜、用法用量不適宜、聯合用藥不適宜等。（3）超常處方：主要是無適應證用藥、無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物等。（4）其他不合理的情況。

1.2.3 將不合理處方退回醫生處修改 根據不合理類型進行分類、匯總，并提出相應的改進措施。

2 結果與分析

目前該院門診藥房麻精藥品口服片劑共6種，分別為鹽酸嗎啡片、鹽酸布桂嗪片、磷酸可待因片、鹽酸羥考酮緩釋片、硫酸嗎啡緩釋片、鹽酸哌甲酯緩釋片；外用貼劑1種，為芬太尼透皮貼劑；針劑1種，為枸櫞酸舒芬太尼注射液，由于該針劑只用于院內無痛胃腸鏡的檢查，所以該針劑的處方不在此次調查范圍。

2.1 結果

2019年5月—2020年4月期間，門診共開具1 547張麻精藥品處方，其中不合理處方共93張（部分處方會同時出現2種及以上不合理情況），占6.01%，不合理處方中，不規范處方89張，不適宜處方4張，無超常處方。匯總見表1。

麻精處方包括門診電子處方和手寫紅色處方，所以審核處方的合理性，就要同時審核電子處方和手寫紅色處方的合理性。從匯總表可以看出，紅色處方書寫不規范，占麻精藥品處方不合理情況總數的比重最大（95.70%）；而不規范處方中前記、后記的缺項、漏項占不合理處方的比重最大（61.29%），其次是數量、用法、劑量等書寫不規范（44.09%）。門診電子處方均為電腦固定格式，較少出現不規范的情況，而麻精藥品專用紅色處方多為手寫，容易出現缺項、漏項、書寫格式不規范和筆誤。

2.2 不規范處方的具體情況分析

2.2.1 前記、后記缺項或不規范 如患者及代辦人信息（包括名字、性別、身份證號碼等）的缺項；電話、地址等項目漏填寫，或地址定位不精確。完整的前記可以使麻精藥品具有可追溯性，處方醫生應清晰、完整的填寫。

2.2.2 簽名漏簽或不規范 包括醫生名字漏簽或與備案簽名字樣不一致；處方修改處未重新簽名并標注日期；藥師未雙簽名。

2.2.3 未使用藥品通用名 使用藥品的商品名，如鹽酸哌甲酯緩釋片寫成專注達，鹽酸羥考酮緩釋片寫成奧施康定；或通用名書寫不全，如鹽酸羥考酮緩釋片寫成羥考酮緩釋片。

2.2.4 數量、用法、劑量書寫不規范 如鹽酸哌甲酯緩釋片的數量18 mg×30片寫成18 mg×2盒，或數量后面的單位直接用#號代替；q 12 h寫成bid（1天2次），q 8 h寫成tid（1天3次），q 72 h寫成每3 d一次，麻精藥品應嚴格按照規定的時間間隔給藥，以維持較平穩的血藥濃度，即可有效的緩解疼痛，又能避免產生欣快感，不易成癮，一天3次的寫法會模糊嚴格按小時給藥的要求，甚至造成每天三餐后服用的誤解；口服制劑漏寫po，芬太尼透皮貼劑漏寫外貼的用法等。

2.2.5 藥品數量超過處方限量 如個別醫生在為中、重度慢性疼痛患者開具磷酸可待因片等普通片劑時開具14 d的量，超過了《處方管理辦法》中規定的7 d的量。《處方管理辦法》第二十三、二十四條中規定：為門（急）診患者開具的麻醉藥品注射劑，每張處方為一次常用量；控緩釋制劑，每張處方不得超過7 d常用量；其他劑型，每張處方不得超過3 d常用量。為門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑，每張處方不得超過3 d常用量；控緩釋制劑，每張處方不得超過15 d常用量；其他劑型，每張處方不得超過7 d常用量。

表1 門診麻精藥品處方不合理情況匯總

2.3 不適宜處方的具體情況分析

2.3.1 適應證不適宜 如醫生在開具磷酸可待因片治療劇烈干咳時，診斷只寫咳嗽，根據可待因的藥品說明書，可待因用于較劇的頻繁干咳，故應選擇“劇烈干咳”的診斷。

2.3.2 用法用量不適宜 如芬太尼透皮貼劑的用藥頻次寫成q 48 h，參考藥品說明書，患者開始使用芬太尼透皮貼劑后，血清芬太尼的濃度在12～24 h內達到穩定，并在此后保持相對穩定直至72 h，即芬太尼透皮貼劑在72 h的應用期間可持續地、系統地釋放芬太尼，用藥頻次應為q 72 h；如鹽酸哌甲酯緩釋片為緩釋制劑，正確的用藥頻次為每日1次，有一張處方的頻次寫成q 12 h；如鹽酸羥考酮緩釋片為緩釋制劑，正確的用藥頻次為q 12 h，有一張處方寫成q 8 h，參考藥品說明書，疼痛程度增加，需要加大給藥劑量以達到疼痛的緩解，恰當的給藥劑量是能12 h控制疼痛，且患者能很好的耐受，也就是說，若疼痛程度增加，應增加藥物劑量而非增加該藥使用頻率。在q 12 h的頻次下，若出現爆發痛，可以用即釋鎮痛藥物處理，當需要用即釋鎮痛藥物處理爆發痛超出每日2次，表明應增加該藥的給藥劑量。根據NCCN腫瘤學臨床實踐指南，鹽酸嗎啡片作為即釋鎮痛藥物，沒有天花板效應，可用來處理爆發痛[4]。

2.4 其他不合理的情況

如在首發芬太尼透皮貼劑的情況下，未在紅處方上標記“首發”字樣，對于未寫“首發”的處方，患者在取藥時藥房應回收廢貼并登記入冊（包括批號），并進行銷毀；未標注所發藥品的批號，紅處方上標記批號有助于監控每一貼、每一片的流向，所以應當清晰標記，一種藥品多個批號即換批號時也應分別標記每一批號的數量，達到可追溯的目標，這也是醫院對麻精藥品批號管理的一部分；未對紅處方進行日結編碼，藥師應按年月日，逐頁編制順序號；門診電子處方與紅色處方的日期、劑量、用法、用量不一致；電子麻醉病例未填寫或未開通麻卡；紅色處方手寫結束后未劃下劃線，處方末尾應標注下劃線，以示處方完結。

2.5 有待進一步觀察的情況

在處方分析中發現兩張長效制劑聯用的處方，分別為芬太尼透皮貼劑4.2 mg與鹽酸羥考酮緩釋片10 mg聯用，芬太尼透皮貼劑8.4 mg與鹽酸羥考酮緩釋片10 mg聯用，這兩種不僅同為長效制劑，且均為阿片類鎮痛藥，查閱文獻，在其他醫院麻精藥品處方點評中偶有類似情況。一般一種麻醉藥品鎮痛效果不佳時應加大此種藥品的使用劑量，或換另一種藥品。聯用后醫生無法判斷何種藥品起效，也會引起藥物不良反應的疊加[5-6]。

3 經驗與建議

該院麻精藥品的使用基本合理，但麻精藥品專用紅色處方的書寫規范化需要提升，特別是前記、后記的缺項，它是麻精藥品處方的重要組成部分。就此次不合理處方的調查分析，將可以繼續改進的方面進行闡述。

3.1 加強培訓、考核

定期對具有麻精藥品處方權的醫生、取得麻精藥品調配權的藥師、麻精藥品管理人員、新入科的醫、護、藥師進行專業知識和相關法律法規的培訓、考核，掌握麻精藥品的作用機制和使用方法，規范麻精藥品處方。

3.2 重視、加大麻精藥品處方審查力度

藥師在遵醫囑調配麻精藥品之前，需要認真審核患者的電子麻醉病歷，核對兩次開藥時間間隔是否合理，核對患者及代領人身份信息，核對麻精藥品專用紅色處方及配套門診電子處方是否規范、合理，遇到不合理處方及時向醫生反饋、核實。

3.3 關注麻精藥品與其他藥物之間的相互作用

除了審核麻精藥品處方的合理性，還應關注麻精藥品與其他藥物之間的相互作用。如阿片類藥物與鎮靜劑、麻醉劑、催眠藥、酒精、肌肉松弛劑、抗抑郁藥、吩噻嗪類藥、降壓藥合用具有疊加作用，在常用劑量下同時服用也會產生諸多不良反應，如呼吸抑制、低血壓、甚至昏迷等，遇到聯用的情況應找醫生確定劑量、復核并簽字。

3.4 引入品管圈法、PDCA循環法

品管圈引入醫院管理目前已比較成熟，可以在藥房內成立品管圈小組，以“降低門診患者取麻精藥品折返率”“提高麻醉藥品、一類精神藥品處方合格率”等為主題，開展品管圈活動，在質量控制（quality control，QC）小組中集思廣益、開展頭腦風暴，提出相應對策[7-9]；利用PDCA循環法，P為計劃，D為執行，C為檢查，A為總結，通過PDCA循環不斷提出新問題，解決新問題，對于提升麻精藥品的處方合格率、降低處方管理問題的發生率都有所幫助[10]。

3.5 促進麻精藥品處方的信息化管理

近幾年許多醫院在藥房信息化和自動化方面進行了全面和系統的軟件開發與設備引進，如處方前置審核系統、智能麻精柜的啟用。所以作為特殊管制藥品處方，可將該類處方引入處方前置審核系統，對醫生開具的麻精藥品紅色處方進行在線審核，發現問題時退回糾正，醫生撤銷后重新開具，審核通過的處方再由麻精發藥窗口的藥師進行審核調配、核對發藥，可降低取藥折返率；啟動麻精藥品電子處方系統，即紅色手寫處方也采用電子處方的模式，制定處方輸入模板，結合電子病歷，對于能自動生成的處方自然項目、診斷等應與電子病歷一致。用法用量應根據實際情況設定選項，因個體化用藥差異，支持手動輸入，對超過處方限量的進行超量預警。嚴格處方保存確認時的權限設置，如引入電子簽名、指紋操作等。有未填寫的空白項目或超次數、超天數用藥及其他不符合規定的情況，則在處方保存時進行電腦預警，可大大減少書寫不規范及用藥不合理處方[11]。

3.6 處方點評和歸納總結

由院內和科室成立點評專家組，對麻精藥品進行專項處方點評，并引入門診處方點評的復評機制，對點評結果進行再次審核，以減少點評錯誤。對有爭議的處方進行分析與討論，以保障處方點評的科學性與準確性；將審方中遇到的不合理處方進行記錄、分析與歸納總結，最后將不合理處方統一列在表格中，反饋至醫生和門診辦公室處，讓醫生了解具體處方問題，并對問題進行解釋與反饋，若解釋合理，可重新判定為合理處方，若不合理，則判定為不合理處方[12]。還可以在人工智能處方前置審核的基礎上，借鑒目前比較主流的處方點評模式，如PDCA循環法、品管圈法和PCNE分類體系法，以處方的合法性和合理性兩個方面為主要依據，建立醫療機構麻精藥品的專項處方點評與干預體系[13-14]。

綜上所述，通過門診麻精藥品不合理處方分析，及時發現麻精藥品處方中存在的問題并及時解決，提升麻精藥品處方的規范性與合理性，從而提高麻精藥品的處方質量，進一步促進醫院麻精藥品的精細化管理。