中醫防治髖部骨折術后深靜脈血栓研究進展

黃曉焱，孔令俊，王晨亮，鄧葉龍

(1.甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省中醫院，甘肅 蘭州 730000)

下肢深靜脈血栓主要是由于血液在深靜脈血管內凝結，使得靜脈血流瘀滯，以及深靜脈血管壁受損，導致血流運行不暢所引發的疾病，可伴有患肢腫脹、靜息痛、凹陷性水腫及淺靜脈曲張，是髖部骨折術后常見并發癥。研究資料顯示，髖部骨折術后DTV嚴重時往往會導致患者死亡[1-2]。因此，對于下肢深靜脈血栓的防治十分重要，不僅可以降低肺栓塞、脂肪栓塞的發生風險，而且還有利于患者髖部骨折術后的恢復，對縮短住院時間，降低治療費用具有重大意義。

1 髖部骨折術后DTV中醫病機

在許多中醫典籍中并未有關于髖部骨折術后DTV的記載，但對深靜脈血栓的描述可散見于“股腫”“脈痹”“腫脹”“瘀血證”“瘀血流注”等病證中。《黃帝內經》最早記載此病，稱之為“脈痹”，首次提出此病是以血脈為主的痹證。隋代著名醫家巢元方在《諸病源候論》中記載：“由春冬受惡風，入絡脈中，其血瘀結所生”，認為此病是外邪所感，瘀血內結于脈道，郁久化熱所致[3]。《千金備急要方》載：“久勞，熱氣盛，為濕熱所折，氣結筋中，成此病也”，就是說久勞者，郁熱內積進而傷津耗氣，加之濕熱外感內結于脈道而致血栓，且熱、濕、瘀既為致病因素又是病理產物，濕熱內蘊、脈絡不通與DTV的發病相關。清代醫家吳謙在《醫宗金鑒》中論述：“產后閃挫，瘀血作腫者，瘀血久滯于經絡，忽發則木硬不紅微熱”，指出血瘀與DTV的發生密切相關。1994年國家中醫藥管理局將深靜脈血栓正式命名為“股腫”。因此，目前許多研究者認為瘀血阻塞于脈絡，血液運行不暢是此病的基本病機[4]。髖部骨折術是一種創傷比較大的手術，易使血溢于脈外而成瘀，進而阻塞氣血的正常運行，氣血運行不暢又會進一步促使瘀血的形成。血脈痹阻不通導致聚津成濕，濕瘀凝結而致瘀血阻絡。

2 中醫藥治療髖部骨折術后深靜脈血栓

2.1 中藥內服

目前，關于DVT的中醫辨證分型未完全標準化，許多學者提出了各自的證型分類，但基本上都大同小異，一般認為濕、瘀、熱、虛為此病的主要病機。張玥等[5]對侯玉芬教授的經驗進行了歸納整理，將下肢深靜脈血栓分為4型：①血瘀濕重型，治宜祛濕消腫、活血化瘀；②濕熱蘊結型，治宜清利濕熱、行血通脈；③脈絡瘀阻型，治宜活血化瘀通絡，利濕；④脾虛血瘀型，治宜健脾活血通絡。準確地辨證施治可有效減短治療時間，大幅降低髖部骨折術后DTV的發生。

2.1.1 血瘀濕重型的治療 沈楚龍等[6]運用活血通脈湯防治骨折術后下肢深靜脈血栓，取得了較好的效果，其組方：赤參、忍冬花、水澤、紅土苓各30 g，粉防己 20 g，核桃仁、赤芍藥、馬鱉各15 g，川芎12 g，當歸須、紅蒲根、蓬莪術各10 g。劉家志等[7]運用活血通脈方治療血瘀濕重型下肢DVT 30例，其藥物組成以核桃仁、紅藍花等祛瘀活血藥為主，元柏、水澤、山甲片等利濕消腫藥為輔，取得了顯著的臨床效果。蒙繁華[8]自擬利濕逐瘀湯治療DVT 54例，其藥物組成有赤參、云歸、綿芪、忍冬藤、牛膝各30 g，芍藥、玄參、地龍子各20 g，乳頭香、末藥、水澤、大黃、青翹、王不留各15 g，炒山甲片(研沖)10 g，馬鱉(研沖)1 g，結果痊愈率55.36%，總有效率為100%。李長保等[9]運用股腫消協定方(益母草、麻牛膝各15 g，苦參、當歸 、草澤蘭、地龍、赤芍、赤小豆、山甲片、王不留各10 g，麻黃、茵陳各6 g，水蛭3 g)治療血瘀濕重型DVT 60例，療效確切，總有效率達96.67%。

2.1.2 濕熱蘊結型的治療 呂勃川、李令根等[10]認為，此證宜健脾清熱利濕，選用康脈2號膠囊口服治療，方中以蓬子菜為君藥，可清熱解毒、利濕、行瘀消腫；黃苓、黃柏、蒼術為臣藥，可清熱燥濕健脾，諸藥共奏健脾清濕熱、通絡止痛之功，治療效果安全可靠。曹桑等[11]運用舒血通脈飲加減方，以清熱利濕、行血通絡法治療下肢深靜脈血栓患者，方中綿芪30 g，干歸、茯苓各20 g，赤參、大棗、香果、赤芍藥、夜交藤各15 g，紅藍花10 g，炙甘草5 g，1劑/d，分成2次服用，2周后治療效果明顯。方中夜交藤、干歸可養血補血，綿芪補氣；茯苓滲利水濕，配紅蘭花、赤參活血祛瘀；香果活血行氣、祛風止痛；赤芍能夠清熱涼血、祛瘀止痛；大棗、甘草調和諸藥，與黃芪共用有補氣行血之功效，增加血液回流量，以改善DVT癥狀，促進患者康復。郭海軍等[12]運用四妙勇安湯加味聯合抗凝、溶栓等治療術后深靜脈血栓，結果表明可顯著改善患肢的疼痛及腫脹程度，并可促進血栓溶解，提高深靜脈血栓的治愈率。

2.1.3 脈絡瘀阻型的治療 李逸群等[13]運用桃紅四物湯治療術后DVT，方藥組成為熟地、當歸各15 g，白芍10 g，核桃仁9 g，香果8 g，紅花 6 g，3次/d，結果表明此方藥能夠降低血液的黏稠度并調節患者血管壁的通透性，保證血液的正常運行，對防治DVT具有很好的療效，方中核桃仁、紅花、香果活血化瘀，當歸養血活血止痛，熟地滋陰補血，白芍養血和營止痛，方中諸藥合用共奏活血化瘀止痛之功，改善血液循環。陳淑長等[14]認為此證宜以活血化瘀、通絡利濕為主，運用自擬活血利濕湯加減。李學家等[15]運用通脈活血方聯合低分子肝素鈣預防髖部骨折術后下肢深靜脈血栓的形成，對照組和實驗組各30例，對照組給予低分子肝素鈣，試驗組在對照組基礎上加用通脈活血方，藥物為綿芪30 g，生地黃、當歸、赤參、蒼術、懷牛膝、川芎各15 g，黃柏12 g，赤芍藥、刺紅花、桃仁、柴胡、甘草各6 g，1劑 /d，兩組治療時間各為 14 d，結果實驗組治療效果明顯優于對照組。

2.1.4 脾虛血瘀型的治療 張青元[16]運用補陽還五湯加減防治髖部骨折術后DVT，挑選術后出現血栓前狀態(氣虛血瘀證)的60例患者，分為兩組，各30例；對照組行常規治療，觀察組在對照組治療的基礎上加用補陽還五湯加減口服治療；術后10 h，對比兩組術后DVT的發生率、血液流變學及凝血指標；結果顯示，相比對照組，觀察組RBC變形指數(0.66±0.10)更高，血漿黏度(1.29±0.48)mPa·s更低，PLT電泳時間(17.52±1.63)s更短，D-二聚體(259.63±24.15)μg/L、FB (2.62±0.71)g/L兩項凝血指標水平及術后半個月DVT的發生率(3.33%)更低(P<0.05)；結論：運用補陽還五湯加減治療髖部骨折術后氣虛血瘀證患者血栓前狀態，療效顯著。侯玉芬[5]認為脾虛血瘀型患者患肢腫脹日久，青筋迂曲擴張，皮膚顏色暗淡，可見多處潰瘍，膿水清稀，舌質紫黯或淡胖，苔薄白，邊有齒痕，脈沉細弱；治宜健脾氣、活血祛瘀，方選補陽還五湯或者顧步湯加減，常用綿芪、防黨參、炒山薊、豬茯苓、茯苓皮、赤術、石斛、核桃仁、地龍子、忍冬草、大血藤，取得了顯著的臨床療效。

2.2 中藥注射劑治療

與我國傳統的中藥湯劑相比，中藥注射劑作為一種創新的劑型已日趨成熟，這是現代工藝與傳統中醫藥理論結合的產物，在臨床中療效迅速、作用可靠，越來越多的人選擇中藥注射液來預防骨折術后DVT的形成。趙信用等[17]通過實驗研究，發現丹紅注射液可用于THR術后DVT的預防。周裔忠等[18]通過觀察患者下肢深靜脈血栓治療前后的D二聚體水平變化及PLT活化指標，發現丹紅注射液能夠提高急性DVT患者的總有效率，降低血漿CD62p、CD63、GPⅡb/Ⅲa受體復合物及 D二聚體水平。有研究表明，血栓通可有效降低凝血因子Ⅰ的水平，改善患者骨折術后血液凝結狀態，從而降低術后下肢深靜脈血栓發生的風險率[19]。劉會娟等[20]通過臨床研究發現，只用中藥血塞通注射液防治髖關節置換術后DVT可獲得與低分子肝素鈣相似的治療效果。趙魯夕[21]研究了中藥參麥參附注射液對老年髖關節置換術后炎癥反應及下肢深靜脈血栓形成的影響因素，發現該注射液能明顯降低老年髖部術后炎癥反應的發生率及下肢深靜脈血栓的發生率。銀杏達莫注射液聯合低分子肝素鈉能夠有效防治髖、膝關節置換術后DVT的發生風險，兩者合用可減少低分子肝素鈉用量，減少其毒副作用[22]。林青山[23]研究發現，與單用尿激酶相比，運用銀杏達莫聯合尿激酶治療術后DVT，能大幅提高血管通透率，降低空腹血糖及血漿D二聚體水平，表明兩者聯合使用能夠更加有效地抑制PLT聚集，溶栓作用效果確切。

2.3 中藥外用

中藥外用作為傳統中醫治療的一部分，其作用迅速、簡便易行，在整體辨證論治的基礎上結合局部辨證，選用相適應的外治法治療DVT遷延期，效果甚佳。而外治藥物可直接作用于局部病灶，對消除患肢疼痛腫脹效果明顯。

2.3.1 中藥熏洗法 中藥熏洗法借助藥物與蒸汽的熏洗，具有使用簡單、療效確切、安全可靠等特點[24]。鄒芳[25]在運動康復干預加抗凝藥物治療的基礎上聯合中藥熏洗治療術后DVT，14天內選方為生草烏、馬錢子、威靈仙、通草、番木瓜、秦膠、蒼術、乳香、末藥、川芎、當歸、生川烏、海風藤、藏紅花各45 g；術后2周以后選方為威靈仙、雞血藤、絡石藤、桂枝、丁香、千年健、秦艽、蒼術、雷公藤、伸筋草各45 g；治療效果明顯。張平良等[26]發現熏洗療法可大幅提高溶栓的治療效果，縮短治療時間，同時還可降低DVT并發癥的發生率。

2.3.2 外敷療法 黃校斐等[27]運用冰消散外敷輔助治療下肢深靜脈血栓患者40例，臨床痊愈27例，顯效10例，好轉2例，無效1例，總有效率為97.50%。李小勇等[28]采用冰消化瘀散外敷聯合抗凝溶栓治療下肢DVT 30例，并與常規尿激酶局部溶栓和低分子肝素鈉抗凝治療的30例患者進行療效對比，結果治療組總有效率為96.67%，明顯優于對照組的總有效率(90.00%)，P<0.05，患肢髕周及髕下15 cm、D-二聚體含量、疼痛視覺模擬評分均較治療前顯著降低(P<0.05)。

3 綜合療法

目前中醫治療DVT已經不局限于某一類藥物的治療，而是經常聯合其他方法治療，治療效果有了很大提高，受到了很多患者的認可。王永瑞[29]運用肝素鈉注射液聯合中藥包熨燙，中藥離子、中藥湯劑導入等中醫綜合療法治療老年髖部骨折術后DVT患者25例，效果明顯，總有效率為96%。張圓圓等[30]運用穴位貼敷聯合中醫定向透藥治療髖關節術后下肢深靜脈血栓患者45例，結果發現，中醫定向透藥聯合穴位貼敷可增加髖關節置換術后患肢的血液運行速度，從而預防DVT的形成。董濤[31]采用疏血通注射液聯合血府逐瘀湯治療DVT患者86例，經治療后總有效率達88.37%。

4 討論

近年來，越來越多的專家學者意識到防治髖部骨折術后DVT的重要性，中醫藥在此方面發揮著獨特的優勢，因其安全性高、療效可靠、毒副作用小而廣受歡迎，在防治髖部骨折術后DVT方面的優勢也日漸凸顯。但是中醫藥也有自身的局限性，首先中醫治療針對的是調節人體陰陽平衡的“患病本質“，有時治療并沒有直接針對疾病本身；其次藥物服用的時間長、見效慢，導致中藥注射劑的不良反應增加；再次藥物劑量難以掌控。西藥雖然見效快，但對人體有一定副作用，治療后也易復發反彈，尤其在治療髖部骨折術后DVT方面，抗凝、溶栓與止血的關系較難把握。因此中西醫結合治療將是未來的發展趨勢，中西醫各取所長、相互學習，將會為防治髖部骨折術后DVT發揮更好的作用。