基于絡病理論的慢性腎臟病病機及治療探析

趙維瀟，王圣治

(1.遼寧中醫藥大學，遼寧 沈陽 110847；2.遼寧中醫藥大學附屬醫院，遼寧 沈陽 110032)

慢性腎臟病(Chronic kidney disease，CKD)是以各種原因導致的原發性或繼發性腎臟損害(病史大于3個月)為特征的一類疾病，在全球的患病率呈逐年上升趨勢[1-5]，已成為嚴重影響人類健康及生活質量的慢性非傳染性疾病，調查顯示，慢性腎臟病在我國成年人中患病率約為13.2%[6]。 CKD初期，臨床上可無明顯癥狀，隨著病情進展可出現水腫、小便異常、脘腹脹滿、惡心嘔吐、乏力，甚或出現喘息、心悸等癥狀，病情反復，纏綿難愈[7]。本病可歸屬中醫學“水腫”“腎風”“腰痛”“癃閉”“關格”“虛勞”“溺毒”等范疇[8]。現代醫學對CKD的治療尚無良策，多以對癥治療、免疫抑制、腎臟替代治療等為主，具有治療藥物種類少、療效不理想、不良反應多、經濟負擔重等難點[9]，故尋找早期防治策略具有重要意義。中醫“治未病”理念對防治CKD具有重要指導意義[10]，且隨著絡病學的深入研究與臨床應用，其“久病入絡”的核心思想與CKD的特征一致。本文基于絡病理論對慢性腎臟病的病因病機和辨證施治進行初步探討。

1 絡病理論概述

絡病學說肇始于《黃帝內經》，其首次提出絡脈概念、循行分布、生理病理，為絡病理論奠定了基礎；漢代張仲景進一步發展了絡病理論，《傷寒雜病論》中提出的大黃蟄蟲丸、鱉甲煎丸、旋覆花湯等方藥，首開蟲類藥剔邪搜絡、活血化瘀通絡治療絡病之先河；至清代，葉天士在《臨證指南醫案》中提出“久病入絡”“久痛入絡”，強調“初為氣結在經，久則血傷入絡”[11]，使絡病理論初步形成較完善的證治體系；近年來由以吳以嶺院士為代表的絡病理論研究者，將絡病學與現代醫學結合，認為絡病有易滯易瘀、易入難出、易積成形的病機特點，提出“絡以通為用”治療原則，并建立了“脈絡-血管系統病”概念[12-13]，為后人提供了寶貴經驗。

1.1 絡脈

人體氣血運行通道分為經脈和絡脈兩部分，其中縱行的主干為經脈，由經脈分出溝通表里、網絡全身的分支稱為絡脈，正如《靈樞·脈度》言：“經脈為里，支而橫者為絡”[14]；《醫門法律·明絡脈之法·絡脈論》提出：“十二經生十二絡，十二絡生一百八十系絡，系絡生一百八十纏絡，纏絡生三萬四千孫絡，自內而生出者，愈多則愈細小，稍大者在俞穴肌肉間，營氣所主。”[15]由此可見，絡脈結構層次已然明了。對于絡脈生理功能，《黃帝內經》中有如是概括，《靈樞·癰疽》曰：“中焦出氣如露，上注溪谷，而滲孫脈，津液和調，變化而赤為血。血和則孫脈先滿溢，乃注于絡脈，皆盈，乃注于經脈，陰陽已張，因息乃行。”[14]吳以嶺院士經過20余年研究，提出了絡病“三維立體網絡系統”[16]，從絡脈空間位置、運行時速與常度、生理功能對其進行了高度概括和總結：絡脈如網狀、樹枝狀縱橫交貫，逐層分化，內絡于府藏，外絡于肢節，遍布周身，在空間位置上有外(體表陽絡)、中(肌肉經脈)、內(臟腑陰絡)分布規律，并按照一定時速與常度，使絡脈中流注運行的氣血津液輸布到全身，起到滲灌臟腑百骸、貫通營衛、調和氣血陰陽等作用，是維系人體生命活動的立體網絡系統。

1.2 絡病病因病機

關于絡病病因病機，《黃帝內經》已有初步論述，《靈樞·百病始生》言：“陽絡傷則血外溢，陰絡傷則血內溢。”[14]到了清代，絡病理論已逐漸完善，葉天士在《臨證指南醫案》[17]中有“百日久恙，血絡必傷”“經幾年宿病，病必在絡”“久發頻發之恙，必傷及絡，絡乃聚血之所，久病病必瘀閉”“經主氣，絡主血”“初為氣結在經，久則血傷入絡”等提法。

六淫外感、七情過極、飲食勞倦、時疫邪毒等侵犯人體，由經入絡，影響氣血津液運行，導致氣機不暢、血行瘀滯，日久則形成絡病，即葉天士謂“久痛必入絡，氣血不行”“久病必治絡，謂病久氣血推行不利，血絡之中必有瘀凝”[17]。究其原因，絡脈較經脈相對細小，易氣血虧虛，遭受外邪，所謂“至虛之處，便是客邪之處也”。總體來說，可將絡病的基本演變過程歸結為絡脈失養-氣血不暢-氣滯血瘀-痰瘀濁毒蘊結阻絡。

2 腎絡與慢性腎臟病

腎絡即在腎臟區域分布的小血管、微循環，尤其是腎小球毛細血管袢[18]。現代醫學認為，腎血管分支中形成了腎小球毛細血管網和腎小管周圍毛細血管網，與絡脈網狀結構、逐層分化、迂曲纖細的特點相似，且腎臟中血液和組織之間物質交換功能是在其微循環部分實現，包括微動脈、微靜脈、毛細血管，這在結構與功能上與脈絡之絡具有同一性。

腎絡作為腎臟結構和功能的有機組成部分，其既涵蓋了現代醫學中腎臟排泄代謝產物、維持水電解質平衡、內分泌、調節內環境穩態等功能，同樣與“腎藏精、腎主水液、腎主納氣”的中醫理論相吻合，腎絡充盈，氣血津液輸布流暢，是維持腎臟生理功能的基礎。①藏精，是腎生理功能的核心和基礎，腎對于精氣有良好的封藏作用，使其不能無故流失，能夠充分發揮其效應。腎所藏之精包括先天之精和后天水谷精微，腎精、腎氣、腎陰、腎陽共稱為腎中精氣，腎精是主生長、發育、生殖、主骨、生髓、化血等功能的物質基礎，腎氣具有推動、促進和固攝作用，腎陰滋潤以濡養，腎陽溫煦以氣化，各自發揮不同生理功能，共同維持機體精氣血津液運行與陰陽平衡[19]。腎絡正是腎藏精及腎中精氣輸布之所，腎失封藏，精氣自泄，臨床上則表現為蛋白尿、腎性貧血、腎性骨病、免疫力低下等[20]。②腎所主之水，實為津、液、汗、精、髓、血、乳、溺等的總稱[21]。《素問·經脈別論》言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行。”[22]腎主水功能，即腎中精氣的蒸騰氣化和腎司開闔功能正常，則體內津液代謝能夠維持平衡狀態，反之，可出現水腫、尿少、痰飲等癥，如《素問·水熱穴論》：“腎者，胃之關也，關門不利，故聚水而從其類也。上下溢于皮膚，故為浮腫。浮腫者，聚水而生病也”[22]，還可引起尿頻量多等。③腎主納氣，實則是腎的封藏功能在呼吸運動中的具體體現。《類證治裁》說：“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和。”人的呼吸運動雖然由肺主司，但肺吸入的清氣必須下歸于腎，才能維持呼吸平穩深沉，不至于出現呼吸表淺、氣短喘促。

慢性腎臟病屬本虛標實之證，以腎虛為本、兼肺脾肝之虛損，風、濕、瘀、毒等邪實阻滯腎絡為標，日久形成“腎虛絡瘀”的發病機制[23]。絡脈既是氣血津液運行之所，亦是病邪傳變途徑，且由于腎絡細小迂曲致密，病理情況下，腎藏精主水等功能失司，腎絡空虛，腎府失于濡養，濕熱瘀毒等病理因素日久蓄積，腎臟衰敗，正氣受損，氣血難以順行，瘀毒排出不暢，腎絡瘀滯受損，發為腎病。

3 從絡論治慢性腎臟病

針對腎虛絡瘀的發病機制，將“絡以通為用”為治療大法貫穿始終，又因其本虛標實的病理性質，當注意攻補適宜，圓機活法，靈活運用補虛通絡法或祛邪通絡法。

3.1 補虛通絡以治腎絡損傷之本

腎絡空虛為CKD發病的主要原因，補虛扶正以驅邪通絡為治療之本[24]，臨床上需精準辨證，區分氣、血、陰、陽之不足，結合臟腑經絡，選擇相應補法。氣虛者給予人參、黃芪、黨參等補益腎氣；血虛者選用當歸、紫河車等填其血液；腎陰虛予熟地黃、女貞子、枸杞子、鱉甲等滋腎益精；腎陽虛則配伍鹿茸、鹿角膠、淫羊藿、肉蓯蓉、杜仲、仙靈脾等溫腎助陽之品。葉天士有云“大凡絡虛，通補最宜”，補虛之余，配伍通絡之法，常用水蛭、土鱉蟲、虻蟲等蟲類藥[25]以補帶通，通補兼顧，補而不滯，通而不傷。

脾運化而主升清，腎藏精而主封藏，二者在功能上相互滋生相互影響，共成人體正氣之源；且脾為后天之本，氣血生化之源，有滋養先天之本——腎的作用，補腎配合健脾法，從臨床癥狀、腎臟功能、營養狀態、微炎癥、脂質代謝、鈣磷代謝、腸道菌群等方面均對CKD治療起積極作用[26]，健脾益氣常用藥物有黃芪、黨參、茯苓、白術、山藥等[27]。實驗研究顯示黃芪具有抗腎小管間質纖維化、改善微炎癥狀態的作用，能促進腎小球濾過功能恢復，減輕腎絡損傷，延緩CKD進展[28]。

3.2 祛邪通絡以治標

3.2.1 祛風通絡法 外感風邪，或恰遇內伏之風，內外相招，擾動腎絡，使肺脾腎功能失調。趙斐[29]認為祛風通絡法能夠抑制足細胞損傷，從而保護腎功能。其治可用荊芥、防風、紫蘇葉等辛香走竄類藥物疏風散邪，如葉天士所說“攻堅壘，佐以辛香，是絡病大旨”。然腎絡位置較深，尋常草木類藥物難以奏效，故多配伍藤類及蟲類藥物，取其纏繞蔓延、走竄通絡之象，搜剔腎絡滯留風邪，常用藥物有清風藤、海風藤、忍冬藤、絡石藤、鬼箭羽、烏梢蛇、地龍、全蝎、蜈蚣等[30]。

3.2.2 化痰祛濕通絡法 久病臟腑功能失常，三焦氣化不利，水液輸布障礙，或水濕停聚，或聚津為痰，阻滯腎絡，當以化痰祛濕通絡為要[31]。治療藥物除化濕之茯苓、薏苡仁、豬苓、白術外，宜適當配伍辛溫化飲之桂枝、細辛、干姜等。此外，濕性重著、黏滯，日久蘊于體內易形成濕熱之證[31]，可用清熱除濕之土茯苓、白花蛇舌草、黃芩、白茅根、蒲公英等聯合祛風濕的藤類藥物，對濕熱之邪所至腎絡瘀阻有較好療效。

3.2.3 活血化瘀通絡法 葉天士謂“病久氣血推行不利，血絡之中必有瘀凝”，王清任“久病入絡為瘀”，瘀阻腎絡貫穿CKD病程始終，常用活血化瘀通絡之赤芍、丹參、川芎、當歸、雞血藤、三七、桃仁、紅花等草木類藥物，酌加剔邪搜絡之水蛭、地龍、虻蟲等蟲類藥，蟲草合用共奏化瘀通絡之效，使血行不滯。清代吳鞠通提出“以食血之蟲，飛者走絡中氣分，走者走絡中血分，可謂無微不入，無堅不破”，如地龍性寒味咸，走下入腎，能通經活絡，清熱毒，利水道。現代藥理研究發現，活血化瘀中藥具有改善血液流變學、改善血液動力學、增加血流量、降低毛細血管通透性、改善微循環、促進血管再生、抗血栓、抗血小板等作用[32]。潘永梅等[33]實驗研究發現活血化瘀通絡中藥能夠減少糖尿病腎病大鼠腎臟組織中血管緊張素Ⅱ(AngII)和血管緊張素1型受體(AT1R)表達，從而減輕腎功能損傷，減緩對腎小管間質纖維化影響，改善糖尿病腎病大鼠癥狀[33]。

3.2.4 解毒泄濁通絡法 濁毒內阻腎絡也是導致CKD進行性發展的重要因素，隨著各種慢性腎臟病進展，腎絡損傷嚴重，脾腎等臟腑功能衰退，出現濕、濁、痰、瘀等病理產物蘊結日久成毒，病勢纏綿，膠著難愈，更損腎絡。解毒泄濁通絡，不僅要祛除體內邪毒，更要消除邪毒產生的原因，祛邪安正，多用制大黃通腑逐瘀、泄濁解毒；虎杖通便泄濁解毒，清熱利濕散瘀；土茯苓、六月雪、澤瀉等健脾化濁，解毒除濕；槐花、蒲公英、白花蛇舌草等清熱解毒；昆布、海藻等軟堅散結，疏通腎絡。除口服湯藥外，解毒泄濁中藥復方制劑保留灌腸也能夠有效促進體內毒素的排泄[34]，調節腸道菌群，改善微炎癥狀態，延緩CKD進展[35]。臨床常用中藥灌腸方中主要藥物為大黃，大黃含蒽醌衍生物，具有瀉下、解毒、活血作用；重要成分大黃素能夠抑制腎小球上皮細胞增生，緩解腎臟炎癥狀態，抑制細胞外基質形成；大黃酸下調氧化損傷標志物表達，抑制腎小球基底膜增生，從而抗腎臟纖維化[36]，使毒解絡通，腎氣復來。

4 結語

中醫可以用絡病理論對慢性腎臟病進行辨證治療，其主要病機為腎虛絡瘀，屬本虛標實之證。治療時根據本病不同階段的病機特征，遵循“絡以通為用”治療總法則，精準辨證，靈活用藥。《醫學真傳》云：“通之之法，各有不同。調氣以活血，調血以和氣，通也。上逆者使之下行，中結者使之旁達，亦通也。虛者助之使通，寒者溫之使通，無非通之之法也。”或補而通之(補虛為主)，或攻而通之(祛邪為主)，或和而通之(攻補兼施)，審因論治，合理運用補虛通絡、祛風通絡、化痰祛濕通絡、活血化瘀通絡、解毒泄濁通絡等證治之法，隨證加減，以達到減輕癥狀、保護腎功能、延緩CKD進展的目的，為CKD中醫治療提供新的理論依據和診療思路。