基于“脾胃虛則九竅不通”探析麻黃升麻湯在竅病中的應用

曾 晨，周 慧，焦 建，梁 超*

(1.成都中醫藥大學附屬醫院，四川 成都 610072；2.成都中醫藥大學，四川 成都 610075)

“脾胃虛則九竅不通”出自李東垣《脾胃論》。九竅作為機體溝通內外的通道，以氣機順暢為要，若“脾胃虛”則氣機不暢、清陽不升、濁陰不降，隨五臟六腑而發為寒熱虛實之竅病。麻黃升麻湯作為以中藥麻黃為主藥的《傷寒論》經方，具有發越郁陽、散邪清補的功效，兼顧肺脾肝三臟，寒熱虛實同調，實為順暢全身氣機之品。《日華子本草》認為麻黃能“通九竅，調血脈，御山嵐瘴氣”，《本草備要》言麻黃能“調血脈，通九竅，開毛孔”，故筆者認為麻黃升麻湯的功用與竅病基本病機相契合。以下筆者簡要梳理麻黃升麻湯在竅病治療中的臨床應用。

1 “脾胃虛”與“九竅不通”

1.1 九竅的生理

有關九竅的記載，最早見于《黃帝內經》，一般認為九竅當包括人體雙目、雙耳、兩鼻孔、口及前后二陰，東垣雖承襲《黃帝內經》九竅之說，但在《脾胃論》中把“喉”亦作為人體諸竅之一：“聲者天之陽，音者天之陰，在地為五律，在人為喉之竅。”有學者[1]認為在《脾胃論》中，凡形態為竅，其位在表者，皆當屬九竅范疇；亦有學者[2]認為“脾胃虛則九竅不通”之“九竅”泛指人體與外界相通的各種竅道，故還應包含“毛竅”“喉竅”“女子陰道”等。

《素問·經脈別論篇》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行。”認為水谷精氣在經過脾胃升散布達之后才能發揮其榮養全身的功用，機體得以濡養，方得其用，九竅亦是如此。《素問·陰陽應象大論篇》云：“清陽出上竅，濁陰出下竅。”脾胃氣機升降相因，一方面升水谷精氣到達頭面五官諸上竅；另一方面，降飲食化生之糟粕經前后二陰下竅排出，共同維持人體諸竅之通利。

1.2 竅病基本病機為“脾胃虛則九竅不通”

《素問·生氣通天論》載：“陽不勝陰，五臟氣爭，九竅不通。”《難經·三十七難》言：“五臟不和，則七竅不通。”可見竅病與五臟失調密切相關。然五臟之氣雖上通九竅，但其稟受之氣卻根源于脾胃，故九竅不通利亦與脾胃關系密切，正如《素問·玉機真臟論》所言：“脾脈者土也……太過，則令人四肢不舉，其不及，則令人九竅不通。”《素問·通評虛實論》亦載：“頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生也。”

李東垣在《脾胃論·脾胃盛衰論》中提到“且飲食入胃，先行陽道，而陽氣升浮也，浮者，陽氣散滿皮毛，升者，充塞頭頂，則九竅通利也”，又說若“脾胃陽氣不足而下陷有形之土，下填九竅之源，使不能上通于天，陰火便有余而上侵”，可見在維持諸竅通利的過程中，以脾胃陽氣充裕為基礎的“升清陽”至關重要；若脾胃既病，運化不能，升清降濁不得，一方面，全身氣機升降失常，氣行不暢，阻滯于九竅，九竅不通利而發為竅病；另一方面，脾胃虛則“谷氣閉塞而下流”，五臟六腑不得稟受榮氣，九竅失養，以其虛實而發為諸竅病。故竅病的基本病機可總歸為“脾胃虛則九竅不通”。

2 麻黃升麻湯方解

麻黃升麻湯出自《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》：“傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，咽喉不利，唾膿血，泄利不止者，為難治，麻黃升麻湯主之。”方中藥物：麻黃二兩半，升麻、當歸各一兩一分，知母、黃芩、葳蕤各十八銖，芍藥、天門冬、桂枝、茯苓、甘草、石膏、白術、干姜各六銖。金·成無己曰：“大下之后，下焦氣虛，陽氣內陷……與麻黃升麻湯，以調肝肺之氣。”清·汪琥《傷寒論辨證廣注·卷十》云：“麻黃升麻湯方……乃肺脾之藥兼走肝，麻黃、升麻升肺脾之陽也。”以上論述皆以“里虛陽陷”作為麻黃升麻湯證的主要病機。而喻嘉言在《尚論篇》中有言：“明是陽去入陰之故，非陽氣衰微可擬……其不得為純陰無陽可知”，認為此證陰虛陽陷但非陽氣衰竭，乃陽氣郁閉。然觀方中用藥可知，因大下后損傷脾胃，是以稍佐溫藥溫脾健運，以逆轉陽氣虛損之勢。

本方所主為傷寒表邪入里，卻因誤治大下之后，邪氣下陷而中陽虛損，陽氣郁熱不解，加之陰液虧虛而成上熱下寒、虛實錯雜之證，病變臟腑涉及肺、脾、肝等臟，病機總以陽郁為主兼陰陽兩虛。方中重用麻黃發越郁陽、散邪于表，伍以升麻以升清陽于上兼解毒，當歸、知母、黃芩、葳蕤、芍藥、天冬、石膏養陰清熱，既補因大下及泄利而傷之陰液，又清陽郁而灼傷血絡之熱，桂枝、甘草合芍藥、當歸，有當歸四逆湯之用，能通行氣血，治手足厥逆，茯苓、白術、干姜以健脾溫陽，交通上下以止泄利。全方寒熱同調，清補兼施，共奏升陽健脾、清熱養陰之效。

筆者認為麻黃升麻湯的升發郁陽、清上溫下之功與竅病脾胃虛損、氣機升降失常的基本病機有絲絲入扣之妙，結合其臨床應用，“管中窺豹，可見一斑”。

3 麻黃升麻湯在竅病中的應用

3.1 古代文獻考證

麻黃升麻湯作為平調寒熱虛實之方，被歷代醫家廣泛運用于治療各種疑難雜癥，在諸竅病的治療方面亦有涉及。《三因極一病證方論·卷九》載麻黃升麻湯“治傷寒發熱，解利不行，血隨氣壅，世謂紅汗者是也”。《古今圖書集成·醫部》有云：“寒證色黯，鼻衄點滴者，九味羌活湯、麻黃升麻湯。太陽病衄血……自利而衄，麻黃升麻湯。此屬少陰，法當咽痛而復吐利……咽喉痛者……麻黃升麻湯可選而用之”，分別以麻黃升麻湯治療鼻衄和咽痛。《醫學入門·外集》中提到“傷寒發煩目盲，甚者必衄……得衄則熱隨血散而解，與麻黃湯，或麻黃升麻湯、九味羌活湯”；《醫學綱目·卷之二十三》載：“久瀉久痢……此癥系風邪縮于內，其癥下痢不止……宜麻黃升麻湯”，記載了以麻黃升麻湯治療久瀉久痢。在《重訂廣溫熱論》中，記載了張路玉治陸中行室之案，該病者患咳嗽，下利兼咽痛、吐膿血，其證寒熱錯雜，張氏予麻黃升麻湯，一劑即汗出而轉安。近代醫家陳遜齋治一寒熱病患者，兼下利、喉痰、吐膿血，亦以麻黃升麻湯治愈之。

除了《傷寒論》麻黃升麻湯原方治療竅病外，歷代醫家還仿麻黃升麻湯之義以變通，對原方另有拓展，圓機活法，契合病機，如東垣補中益氣湯、升陽散火湯、補脾胃瀉陰火升陽湯等，確立了升提散火的治則，可用于治療脾胃氣虛下陷、陰火上乘之泄瀉、喘咳、口苦舌干、小便頻數等竅病[3-4]。另在《蘭室秘藏》中還載有麻黃柴胡升麻湯、麻黃桂枝升麻湯等變方。

3.2 麻黃升麻湯在現代中的臨床應用

現代醫者在臨床應用麻黃升麻湯治療竅病的過程中，又逐漸豐富了其內涵，擴展了其治療范圍，涉及呼吸系統、消化系統等內科疾病及皮膚、五官、泌尿等外科疾病。筆者謹以麻黃升麻湯在上竅(眼，耳，口，鼻，喉)、下竅(前陰，后陰)及皮膚毛竅諸疾病中的應用作簡要歸納。

3.3.1 在上竅疾病中的應用 劉敏等[5]認為變應性鼻炎病機為肝膽郁火刑于肺經，并兼脾腎陽虛，以麻黃升麻湯治療變應性鼻炎可發越郁陽、補瀉寒熱，對于病程長久、寒熱虛實錯雜者最為對證。徐鳳凱等[6]治療1例干咳日久患者，先后予祛風止咳、養陰潤肺、溫陽化飲之品皆難奏效，后辨其病機為肺失治節、肝郁化熱而致氣機郁閉，以麻黃升麻湯升發氣機而取效。李壽山[7]治療1例上熱下寒兼口瘡患者，以麻黃升麻湯化裁，取升宣清陽、清上溫下之法，效如桴鼓。王中琳[8]治療1例喉痹患者，其證屬上焦陽郁火熱、下焦陽虛而寒，治以麻黃升麻湯清上溫下，達火郁發之妙。辛小紅等[9]辨治白睛出血案1例，患者證屬肺熱脾寒，以麻黃升麻湯清肺溫脾，發越郁陽，六劑而收全功。章浩軍等[10]認為耳鳴為清濁升降失司、經氣不暢所致，故仿《傷寒論》麻黃升麻湯升發陽氣之義，以重用麻黃、少佐升麻的基本方治療耳鳴患者52例，臨床總有效率達92.3%。

3.3.2 在下竅疾病中的應用 蔡麗慧等[11]以麻黃升麻湯治療以上熱下寒之腹瀉為主要表現的慢性腸炎，寒熱并用、攻補兼施而愈。黃偉林等[12]亦以麻黃升麻湯原方治愈1例脾虛泄瀉長達5年的患者。王燦勛[]以麻黃升麻湯加味治療以腹痛、腹瀉、里急后重、偶便膿血為主要表現的休息痢(慢性非特異性潰瘍性結腸炎)患者，取其升清舉陷、益氣養陰、溫陽清熱之功。此外，還有仿麻黃升麻湯升提之義以用方于臨床者，如李榮輝教授[13]認為小兒遺尿還與肺氣虛弱、腎失收攝有關，常以麻黃、黃芪、升麻以補氣升提，恢復肺臟敷布水液功能，臨床治愈多例小兒遺尿癥。

3.3.3 在皮膚毛竅疾病中的應用 魏丹蕾[14]采用透發肺經郁熱之法，以麻黃升麻湯加活血化瘀藥物治療過敏性紫癜，臨床收獲良效。姜東云等[15]以麻黃升麻湯加減治療寒熱虛實錯雜膠結兼肺郁之痤瘡1例，臨床效果顯著。劉敏等[16]以麻黃升麻湯加味治療熱毒內郁、陽氣不伸、正虛有寒之銀屑病1例，反復以原方增損變化，調治月余，終愈其疾。

4 結語

“脾胃虛則九竅不通”，竅病的發病正與脾胃虧虛及其所致的氣機運行不暢密切相關。麻黃升麻湯作為《傷寒論》的經典方劑，具有發越郁陽、清上溫下之功，兼顧平調寒熱虛實，順暢全身氣機，這與竅病的病機十分契合。在結合古今文獻記載及臨床辨證論治的基礎上，筆者認為麻黃升麻湯用于臨床治療以“脾胃虛”為基本病機的諸竅病，不僅可為竅病的治療提供新的思路，同時也可進一步擴展麻黃升麻湯的臨床應用范圍。