論“逆傳心包”之“逆”字內涵解析

陳 浩

(成都中醫藥大學 臨床醫學院，四川 成都 610000)

“溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包……與傷寒大異也”，此理論由葉天士首先提出，闡釋了溫邪致病的一般規律，歷代醫家對“逆傳心包”一句看法不一，并進行了注解或討論，其中“逆”字在本句中承前啟后，既對探究溫邪致病發病規律及傳變規律有重要意義，也可以幫助探究中醫所指“心包”之實質。

1 “逆”字釋義

葉桂(公元1666-1745年)，生活于康熙、乾隆年間，一般認為《溫熱論》由其門人顧景文筆錄，“華本”首刊乾隆四十二年(1777年)，故葉天士之筆墨口吻應與康乾年間一致。而《康熙字典》成書于1710年，與其相符合，故以此書為依據。據該書釋義：“①迕也，拂也，不順也；②逆，遌也。不從其理，則逆遌不順也；③從逆兇。言悖善從惡也；④亂也；⑤逆，謂自下而上曰逆；⑥受也；⑦迎也。”[1]其余關于“逆”字含義為上書奏事、江河名、地名，本研究不作討論。根據上下文語境，筆者認為前5種解釋較為符合文意互達之旨。從釋義上來說，“逆”之含義多指不順、不循常理、險惡，這里筆者理解為病情非同尋常、危重、預后不良。脫離原文之義固然片面，下文即列舉代表性觀點，文義互參予以解釋。

2 關于“逆”的代表性觀點

2.1 六經辨證看“逆傳”

《臨證指南醫案·溫熱篇》言：“夫溫熱時疫，上行氣分，而漸及于血分，非如傷寒足六經，順傳經絡者。”《溫熱論·三時伏氣外感篇》言：“蓋足經順傳如太陽傳陽明，人皆知之。肺病失治，逆傳心包絡，人多不知。”認為“逆”是相對于傷寒之“順”而言[2]，亦有醫家認為其中機理有二：一是心之氣陰不足，溫邪乘虛內陷；二是感受溫熱之邪太過，超越心包的防御機能[3]。由此看來，溫邪“逆傳”與“順傳”相對，根據《傷寒論》中疾病傳變順序，大致是從太陽-陽明-少陽-太陰-少陰-厥陰，太陽傳陽明為順傳，太陽傳厥陰為逆傳，由此推論似乎合理。筆者認為實際上前一段指溫熱時疫，論漸及未明言逆傳，屬于溫病學中“熱入心包”之例，而原文本義多有急驟內陷之意味，第二段專論風溫，論順傳而未言傷寒，此結論為后世反證所得，不一定合乎實際，且醫學之理反推多有謬誤之例，臨證之時順推尚且多有脈證不符，反證亦不能盡信，且葉天士首倡衛氣營血辨證，開篇即言：“肺主氣屬衛，心主營屬血”，此句中肺主氣指其生理功能，而非屬于氣分，從《溫熱論》所主張的發展規律來說，陽明屬氣分，衛分傳入氣分亦屬于傳入陽明，相比于傷寒“足經順傳”，只是起始不同，所謂逆傳只是相對于傷寒足六經順傳而言，溫病本身并無順傳、逆傳之分[4]。因此“逆”字沒有明確的方向或順序上的提示，只有程度上的輕重。

2.2 三焦辨證看“逆傳”

吳鞠通說：“溫病由口鼻而入，鼻氣通于肺，口氣通于胃，肺病逆傳則為心包。上焦病不治，則傳中焦，胃與脾也。中焦病不治，即傳下焦，肝與腎也。始上焦，終下焦。”吳鞠通從三焦辨證出發，闡述了溫病發展的一般規律。筆者認為肺與心包同居上焦，肺為華蓋，心包在其下，依據吳鞠通之言，由上至下為順，并不能稱為逆傳，顯然吳鞠通本意亦不在此，因此“逆”亦可理解為不循常理，危重險惡。

2.3 衛氣營血看“逆傳”

清代醫家章虛谷認為，溫邪按衛氣營血順序依次漸傳為順傳，衛分之邪不經氣分而驟傳心營者為逆傳。章虛谷還以五行生克乘侮之說來解釋溫邪逆傳之理：“心屬火，肺屬金，火本克金，而肺邪反傳于心，故曰逆傳。”而清代醫家王孟英認為：“‘不從外解，必致里結’，是由上焦氣血以及中、下二焦者為順。惟包絡上居膻中，邪不外解，又不下行，易于襲人，是以內陷營分者為逆傳也。”從本質上看，二者觀點一致，只是王孟英對章虛谷的注解予以駁斥，認為他的五行之說過于牽強。王孟英從反證推論角度提出傳中下焦，須知三焦傳變并不是葉天士之說，而是吳鞠通所倡導[5]。葉天士醫案中多次提到暑濕、伏暑等病，邪氣“傷于氣分”“失治邪張，逆走膻中”[6]，部分不同邪氣侵犯路徑不同，亦可“逆傳”。且章虛谷、王孟英均認為本篇僅論新感，不論伏氣，總綱應有普適性，而此條文并不適用伏氣溫病，《溫熱論》成書的問答過程中僅錄葉天士之答復，未錄門徒之提問[7]，因此“逆”字可能并無方向性的提示。

2.4 新觀點“腦外筋膜”“血腦屏障”與逆傳

陳潮祖教授主張“腦外筋膜是其心神之主”，并說：“觀腦膜病常呈昏迷、譫妄，心外之包為病，則無神志證象，足以證明心包非指心外之膜。”[8]“逆”字即合理解釋為由下至上，上傳腦膜。實際上在一些顱內手術時，需要剪開腦膜，并進行顱內操作，腦膜已部分斷裂，筋膜氣血已不完全接續，而患者術后卻神志如常，因此筆者認為腦膜即心包一說不甚完備。

現代研究表明，安宮牛黃丸對實驗性腦水腫動物腦組織形態有明顯的保護作用[9]，作用機制可能是通過保護降低毛細血管通透性，提高腦組織對細菌毒素及缺血缺氧的耐受性從而起到保護腦組織的作用[10]，開竅藥藥代動力學特點是吸收快、分布快而廣泛、消除迅速、在腦內有較高濃度、分布且停留時間長[11]，因此也有人認為中醫所論“心包”是指血腦屏障。但從后文所述本地流行病學史來看，多數傳染病引起神志異常并非是由于顱內直接感染，筆者認為應考慮與器官功能障礙引起腦組織缺血缺氧，或全身炎癥反應引起機體序貫損傷有關，而炎癥產物或炎癥介質如何作用于機體，對血腦屏障有無直接影響，仍值得進一步探討。故“心包即血腦屏障”之說仍有待研究，“逆”字也僅提示病情危重。

3 從本地流行病學史看“逆傳”

葉天士是江蘇蘇州人氏，而江浙一帶是疫病流行的重災區，因此了解本地的流行病學史非常必要。據李玉償[12]通過對蘇州市檔案館所存近代流行病學資料的分析來看，民國時期(1918-1948年)發生的12次疫病中，有8次霍亂、3次腦膜炎、2次爛喉痧(即猩紅熱)、1次傷寒、1次天花。由于以縣、市為單位，涵蓋區域過大，并不能準確反映傳染病的流行特征，故以鄉鎮為單位更能說明問題，遂隨機抽樣所得蘇州市境內木瀆鎮，境內散發或暴發流行性傳染病有霍亂、天花、麻疹、白喉、百日咳、流行性腦膜炎、猩紅熱、痢疾、傷寒、副傷寒、斑疹傷寒、瘧疾等，尤以霍亂為甚，天花危害亦較大。因霍亂已被證實系外來病種，并在晚清時期流入我國，故本研究不作討論。

上述疾病中重型天花、重型麻疹、重型細菌性痢疾、重型白喉、猩紅熱均可早期表現出嚴重全身中毒癥狀，出現高熱、意識水平下降及消化道出血或皮膚黏膜出血癥狀，從中醫學角度出發，患者早期即出現與氣分及營血分相關的臨床表現。

4 結語

綜上所述，根據前文列舉之觀點及史料研究結果，多數傳染病輕癥者呼吸道癥狀輕微，例如麻疹、白喉等，出現“逆傳心包”相似癥狀時早期即可表現出氣營兩燔癥狀，即高熱神昏、出血癥狀，并非如王孟英及章虛谷所言“衛分之邪不經氣分而驟傳心營者為逆傳”。故綜上所述，“逆”字并無明確方向性，僅表示疾病傳變迅速、病情危重、預后不良，故臨床治療時不必過分拘泥于某一階段，應中西醫結合，早期診斷，及時上報，采取綜合干預治療。