植入式靜脈輸液港在婦科惡性腫瘤患者化療中的應用

秦 娜，高青青

（北京大學人民醫院婦科，北京 100044）

近年來，隨著化療技術的不斷進步，婦科惡性腫瘤患者的預后得到了明顯改善。相關報道指出，對婦科惡性腫瘤患者進行規律性化療，可有效地延長其5年存活率[1]。根據婦科惡性腫瘤患者的病情，臨床上通常需要對其進行6～8個療程的輔助化療。手術后，部分患者因腫瘤局部復發或癌細胞向遠處轉移而需要再次接受多個療程的化療[2]。持續進行化療不僅會損傷患者的血管，反復進行穿刺也會使其出現恐懼心理，使用常規的輸液裝置已經不能滿足患者的需求。植入式靜脈輸液港（Implantable Venous Access Port，IVAP）是一種新型的輸液裝置。與進行常規輸液相比，應用IVAP進行輸液可有效降低患者發生感染的風險，明顯減輕患者的痛苦，減少護理人員的工作量，提高患者的生活質量[3]。本文主要是分析IVAP在對婦科惡性腫瘤患者進行化療中的應用、相關并發癥的預防及處理方法。

1 IVAP的概念及植入方法

IVAP是一種植入皮下的深靜脈置管輸液裝置，主要包括導管和港座兩部分。導管尖端需經頸內靜脈或鎖骨下靜脈置于上腔靜脈至右心房的入口處，港座則需要置于置管靜脈同側鎖骨下區域的皮下組織，用無損針刺入港座即可為患者輸液[4]。有研究結果顯示，在理論上，IVAP的留置時間可達19.2～38.5年[5-6]。根據植入部位的不同，IVAP可分為手臂靜脈輸液港和胸壁靜脈輸液港兩種類型。臨床上主要使用胸壁輸液港對婦科惡性腫瘤患者進行化療。植入胸壁靜脈輸液港主要分為以下四個步驟：1）選擇患者的頸內靜脈進行穿刺。待穿刺成功后，遞送導絲（長度約為20 cm）。2）在穿刺點處橫向充分擴皮，使切口長約1cm，引入導管鞘，置入導管。3）在鎖骨下做一個約為2 cm的切口，制作囊袋。用隧道針沿著頸部切口向囊袋方向做一個皮下隧道，將導管順利引入囊袋中，常規縫合切口。4）正確穿刺無損傷針，檢查針管內有無回血。確認針管內有回血后，正壓封閉導管[7]。

2 IVAP在婦科惡性腫瘤患者化療中的應用

2.1 使用IVAP的適應證及禁忌證

使用IVAP的適應證是：1）患者需要長期或反復地靜脈輸注化療藥物；2）患者需要長期或反復地接受抽血、輸血；3）患者需要長期或反復地輸注營養藥、抗生素、造影劑。使用IVAP的禁忌證是：1）患者的穿刺部位確診或疑似發生感染；2）患者的體質和體形不適合使用任何規格的輸液港；3）患者確診或疑似對輸液港的材料過敏；4）患者患有嚴重的慢性阻塞性肺疾病；5）患者患有菌血癥或敗血癥；6）患者的預穿刺部位接受過放射治療；7）患者的預插管靜脈存在血栓或接受過外科手術[8]。

2.2 對婦科惡性腫瘤患者進行置管前健康宣教

在置管前，護理人員應對患者進行健康宣教，為其講解IVAP的適應證、禁忌證、優點、常見的并發癥及處理方法。主管醫生全面了解患者的情況，對其進行血常規檢查、凝血功能檢查、心肺功能檢查。主管醫生與患者及其家屬談話，指導他們簽署IVAP置管的知情同意書。

2.3 對婦科惡性腫瘤患者進行置管后健康宣教

介入科醫生在介入室為患者植入IVAP。為患者成功植入IVAP后，應立即對其進行胸部X線檢查，確認其導管末端的位置。如果導管末端的位置正常，在為患者輸液前，應使用10 mL濃度為0.9%的氯化鈉注射液進行脈沖式沖管，在沖管的過程中密切觀察患者的傷口周圍有無壓痛、腫脹、血腫、滲血等情況。若無以上情況，回抽針管有回血，即可為患者輸液。若患者暫時無需輸液，可采用大于導管容積兩倍的封管液（100 U/mL的肝素液）進行封管。在植入IVAP后的第3天，對患者的切口進行換藥。在植入IVAP后的第7天，為患者拆線，告知其在化療結束或連續使用7天時拔除無損傷針。在沒有任何治療時，指導患者每隔4周到醫院沖管。同時告知患者在切口完全愈合后方可洗澡、從事日常活動，避免用力擠壓、揉搓港體。叮囑患者在日常生活中若出現港體異位、局部皮膚腫痛、置港側肢體腫脹應及時入院就診。

2.4 對婦科惡性腫瘤患者進行穿刺時護理

在穿刺前，護理人員仔細檢查患者注射底座周圍的皮膚有無紅、腫、熱、痛及感染，使用七步洗手法洗手，佩戴無菌手套。將無損傷針與裝有10 mL濃度為0.9%氯化鈉注射液的注射器相連，并將注射器中的空氣全部排盡。以輸液港的注射底座作為中心，先用濃度為75%的酒精由內向外，順時針、逆時針交替螺旋式消毒患者穿刺部位的皮膚，消毒的范圍逐漸擴大。然后使用碘伏溶液對穿刺部位進行消毒，確保消毒部位的面積為10 cm×12 cm。對患者進行穿刺的方法是：護理人員對注射底座進行定位，用左手的拇指、食指和中指固定注射底座，將輸液港拱起的中心作為穿刺點。護理人員用右手持無損傷針，自三指的中心處垂直刺入穿刺針，直達儲液槽底部[9]，若針體有輕微的落空感，抽回血確認針頭的位置無誤，再用10 mL濃度為0.9%的氯化鈉注射液對輸液港進行脈沖式沖洗，粘貼好無損傷針，用透明敷料固定無損傷針。

2.5 對婦科惡性腫瘤患者進行拔針時護理

在患者化療結束或連續使用7 d的IVAP時，需為其拔除無損傷針。在拔針前，護理人員使用10 mL濃度為0.9%的氯化鈉注射液進行脈沖式沖管，再用大于導管容積兩倍的封管液（100 U/ mL肝素液）進行封管[10]。護理人員嚴格按照七步洗手法洗手，自下而上揭除透明敷料，再次按照七步洗手法洗手。護理人員用左手的拇指與食指固定輸液港座，用右手持無損傷針，垂直輕柔拔針，并檢查拔除的無損傷針是否完整。拔除無損傷針后，使用棉球按壓穿刺部位5 min，直至此處不出血。

3 婦科惡性腫瘤患者使用IVAP期間常見并發癥的臨床表現、誘因、預防及處理方法

為婦科惡性腫瘤患者使用IVAP期間較為常見的并發癥包括導管堵塞、導管相關性血栓、藥物外滲、導管相關性感染、導管夾閉綜合征。

3.1 導管堵塞

3.1.1 導管堵塞的臨床表現及誘因 導管堵塞的臨床表現是：回抽無回血或回抽困難、輸液不暢、推注的阻力大。引發導管堵塞的原因是：1）護理人員未正確使用脈沖式正壓封管法，藥物殘留在導管內，未形成渦流，導致血液回流。2）在為患者輸注兩種不同化療藥物的間期未按要求沖管或沖管不充分，導致藥物沉積。3）在為患者輸注血液制品時或使用輸液港抽血時，沖管不充分，使血液殘留在導管內。4）患者體內的血液處于高凝狀態，在兩次化療的間歇期未按照要求每四周維護一次港座。

3.1.2 導管堵塞的處理方法 1）當回抽無血時，首先確定無損傷針的位置，確保無損傷針在港座內，未發生偏離。護理人員可以請示主管醫生，對患者進行胸部X線檢查，查看無損傷針的位置及導管的位置和走向，排除導管發生彎曲、折疊或異位的可能。2）護理人員反復使用肝素鹽水進行沖管并回抽沖管液。若阻力較大，不可強行沖管。3）若使用肝素鹽水對導管進行沖洗的效果不佳，護理人員可請示主管醫生，遵醫囑使用5000 U/mL的尿激酶進行溶栓處理。然后使用容量為20mL的注射器向導管內注射2mL的尿激酶（5000 U/mL）。15min后，將輸液港中的尿激酶和血凝塊抽出。若抽不到回血，可重新灌注尿激酶（在4 h內如需重新灌注需將尿激酶溶液稀釋3倍）。導管恢復通暢后，使用生理鹽水徹底沖管并進行正壓封管。4）若導管堵管嚴重，無法注入2mL的尿激酶（5000 U/mL）或阻力太大，需采用負壓方式灌注尿激酶。用容量為20mL的注射器抽取10 mL配置好的尿激酶，連接三通閥。護理人員用一只手固定注射器，用另一手反復回抽注射器，使之形成負壓，使三通閥在負壓狀態下轉向另一側。使用同樣的手法負壓抽動針栓，反復進行此操作。抽出回血后，使用生理鹽水徹底沖管并進行封管。5）若進行上述治療均無效，請介入科醫生進行會診，酌情為患者拔管。

3.1.3 導管堵塞的預防措施 1）在化療結束后或兩次化療的間歇期，正確進行脈沖式正壓封管，以產生正、負壓而形成渦流，將黏附在導管壁上的藥物沖洗干凈。2）在為患者輸注不同化療藥物的間期，用濃度為0.9%的氯化鈉注射液或濃度為5%的葡萄糖注射液充分沖管，避免藥物之間發生反應而使藥物沉積。3）在為患者輸注血液制品或經輸液港為患者抽血時，需用濃度為0.9%的氯化鈉注射液將導管充分沖洗，更換新的肝素帽或輸液接頭。4）置管后，責任護士告知患者在兩次化療的間歇期應每四周維護1次輸液港，維護輸液港時必須使用正確的方法進行沖管、封管，在健康手冊上注明維護輸液港的日期。

3.2 導管相關性血栓

3.2.1 導管相關性血栓的臨床表現及誘因 導管相關性血栓的臨床表現是：回抽無回血、輸液不暢且患者伴有頸肩部疼痛或置管側肢體腫脹。引發導管相關性血栓的原因是：1）患者既往有血栓史或血脂異常。2）患者患有惡性腫瘤，其血液處于高凝狀態。3）患者因輸注化療藥物引起血管壁受損，血管內有血栓形成[11]。

3.2.2 導管相關性血栓的處理方法 1）護理人員請示主管醫生，對患者進行胸部X線檢查、血管彩超檢查，了解患者血管內血栓的形成情況。2）遵醫囑為患者使用尿激酶進行溶栓，同時為其皮下注射低分子肝素鈣或讓其口服抗凝藥。溶栓后，需關注患者有無出血傾向，定期檢查其凝血功能。3）抬高患者置管側的肢體。

3.2.3 導管相關性血栓的預防措施 護理人員使用正確的方法進行脈沖式正壓封管，為患者輸注化療藥物、血制品及經輸液港為患者抽血后要徹底沖管，定期維護導管[11]。

3.3 藥物外滲

3.3.1 藥物外滲的臨床表現及誘因 藥物外滲的臨床表現是：敷料被浸濕，導管及穿刺點有漏液，局部疼痛、腫脹。引發藥物外滲的原因是：1）護理人員未按正確的方法進行穿刺，無損傷針未刺入注射座底部。2）為患者使用的無損傷針過短，未達到注射座底部。3）無損傷針固定不牢，透明輔料粘貼不緊密。4）導管鎖脫落、導管破裂、穿刺隔或注射座損壞。

3.3.2 藥物外滲的處理方法 1）護理人員立即停止為患者輸液，將肝素帽與容量為10 mL的空針相連，盡可能抽凈外滲的液體。2）護理人員拔出無損傷針。若為患者輸注的是非腐蝕性藥物，無需進行特殊處理，可重新使用無損傷針進行穿刺，并妥善固定無損傷針。若為患者輸注的是腐蝕性藥物，需使用18 mL濃度為0.9%的氯化鈉注射液、1 mL的地塞米松磷酸鈉注射液、1 mL的利多卡因注射液對外滲區域進行扇形封閉處理，同時可以使用濃度為50%的硫酸鎂對穿刺部位進行濕熱敷處理。3）若患者出現導管鎖脫落、導管破裂或穿刺隔損壞的情況，護理人員應及時與介入科醫生聯系，給予患者妥善處理。

3.3.3 藥物外滲的預防措施 1）護理人員熟練掌握穿刺置管的方法，為患者選擇合適型號的無損傷針。2）妥善固定無損傷針，確保透明輔料粘貼緊密，告知患者避免進行劇烈運動。3）在沖管、封管、經小壺給藥時，應選擇容量大于10 mL的注射器，避免加壓給藥。

3.4 導管相關性感染

3.4.1 導管相關性感染的臨床表現及誘因 導管相關性感染的臨床表現是：局部表現為置管部位紅腫、切口滲液，全身表現為發熱。引發導管相關性感染的原因是：1）輸液港的使用不規范，未嚴格遵循無菌操作的原則。2）患者的免疫力低下，進行常規化療后出現骨髓抑制的情況。3）患者進行多個周期的化療后其血液中白細胞的數量明顯減少[12]。

3.4.2 導管相關性感染的處理方法 1）一旦發現患者的置管部位出現紅腫、滲液的情況，應暫停為其使用輸液港，立即為其傷口換藥，然后隔天換1次藥，直至其傷口愈合。2）從外周靜脈及輸液港抽取血液進行血培養，確認患者是否發生輸液港感染，遵醫囑為其使用合適的抗生素進行治療。3）必要時可使用紅外線機對患者的傷口進行照射。

3.4.3 導管相關性感染的預防措施 1）護理人員正確掌握輸液港的使用方法，嚴格進行無菌操作。2）做好對患者及其家屬的健康宣教工作，指導患者在兩次化療的間歇期到正規醫院進行輸液港的維護。3）化療結束后，患者若出現骨髓抑制的癥狀，應及時入院就診，避免引發感染。4）使用高濃度的抗生素為患者封管[13]。

3.5 導管夾閉綜合征

3.5.1 導管夾閉綜合征的臨床表現及誘因 導管夾閉綜合征的臨床表現是：抽不出回血，推注藥物稍有阻力，患者需要保持一定的體位（如抬臂或取坐位）才能確保輸液通暢。導管夾閉綜合征的誘因是：在對患者的鎖骨下靜脈進行穿刺置管時，穿刺點接近或超過鎖骨中線內側，導致導管在進入鎖骨下靜脈前通過鎖骨與第1肋骨間的夾角。患者在日常活動時，鎖骨與第1肋骨間夾角出現開合樣剪切運動，導管反復受到擠壓摩擦，進而破損或完全斷裂。

3.5.2 導管夾閉綜合征的處理方法 護理人員請示主管醫生對患者進行胸部X線檢查，確認導管夾閉的程度。根據導管夾閉的程度采取不同的處理方法。若患者的導管未變形，不需要進行處理。若患者的導管已經變形，但沒有出現管腔狹窄的情況，定期對其進行胸部X線檢查，觀察其導管的情況。若患者的導管變形、胸腔狹窄，酌情為其拔出導管。若患者的導管橫斷，應立刻將其導管取出[14]。

3.5.3 導管夾閉綜合征的預防措施 1）根據患者的實際情況選擇合適的導管置入方法。2）為患者置入導管后，在透視機下觀察，可讓其活動穿刺側肩部，以評估導管的管腔是否狹窄。

4 小結

在對婦科惡性腫瘤患者進行化療的過程中應用IVAP可明顯減少護理人員的工作量，提高患者的滿意度。在實際操作的過程中，護理人員應嚴格進行無菌操作，按照相關流程進行操作，以預防患者發生相關并發癥。