對1例肝硬化合并大腸憩室所致出血患者進行護理的經驗總結

華 熠，江 華

（江蘇省無錫市人民醫院南醫大附屬第一醫院消化內科，江蘇 無錫 214023）

大腸憩室患者的臨床癥狀主要包括腹痛、腹脹、大便時干時稀、便中帶血等。肝硬化患者的凝血功能較差，易并發消化道大出血。2019年3月我院消化內科收治了1例大腸憩室伴消化道出血患者。該患者處于肝硬化失代償期，凝血功能較差，其消化道反復出血導致其凝血功能進一步惡化。經過精心的治療和護理，患者康復出院?，F將相關護理經驗報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者女，70歲，2019年3月13日因“排黑便5日”入院。入院診斷：消化道出血、血吸蟲性肝硬化、肝功能失代償期、脾大、溶血性貧血、2型糖尿病。患者于5天前無誘因出現解黑便癥狀，2～3次/天。伴頭暈、乏力、出冷汗，無心慌。予抑酸、抑酶、止血、輸血及補液治療后黑便減少。3月16日中午患者解黃綠色成形便伴暗紅色液體，此后患者反復解暗紅色血便，10～15次/天。予禁食、心電監護、雙鼻腔氧氣吸入（氧流量為3 L/min），予洗滌紅細胞、冷沉淀、病毒滅活血漿支持，予纖維蛋白原、凝血酶原復合物輸注，補充鐵元素，予生長抑素，予抑酸、補液支持治療，定期復查血常規、電解質、凝血功能、肝功能等。期間經鼓樓醫院會診后建議加強對患者進行腸內營養支持，改善其腸道功能。經我院營養科會診后予溫涼流質飲食加強營養，余治療不變。3月22日行腸鏡檢查顯示，患者存在下消化道出血，大腸散在充血糜爛改變、多發憩室。經積極治療，患者排血便次數減少，12天后大便正常，予以出院。

2 護理方法

2.1 超常規血制品及補液輸注護理

患者既往有肝硬化病史，肝臟合成凝血相關物質的功能較差，現有消化道活動性出血，進一步消耗凝血酶原、纖維蛋白原等促凝血物質，故加劇了其凝血功能惡化的情況。因此，患者除補液外仍需輸注大量血制品，包括洗滌紅細胞、病毒滅活血漿、血小板、冷沉淀、凝血酶原復合物、纖維蛋白原等[1]。有研究指出，注意血液成分的輸注順序可提高患者輸血治療的效果。由于患者的靜脈條件差，入院當天就為其置入1根PICC。床位醫生每天查房后根據患者的排便情況及化驗結果為其開具相應的血制品應用醫囑。床位護士抽取配血并通知工作人員向血庫送交受血者配血及輸血申請單，然后至中心藥房領取纖維蛋白原及凝血酶原復合物。8:00開始為患者補液，此后即可開始溶解凝血酶原復合物及纖維蛋白原，但溶解纖維蛋白原存在耗時長、藥瓶內泡沫產生較多的問題。筆者采用莫宏等推薦的改變負壓法[2]來溶解凍干人纖維蛋白原，在注入溶劑后增加藥瓶內壓力至標準大氣壓，同時在溶解過程中動態改變藥瓶內壓力。此法可有效縮短溶解的時間，又不會增加泡沫的產生及影響藥物的使用效果。筆者經試驗發現，室溫下需15～20 min左右即可使藥物達到完全溶解的狀態?；颊咴谘a液結束后即可應用凝血酶原復合物600 U，前15 min藥液的滴注速度為15滴/min，此后增加滴注速度至60滴/min，需滴注40 min左右。完成滴注后，開始為患者滴注纖維蛋白原，60滴/min，滴注時間約30 min。輸注上述兩種藥物時均需使用帶濾網的輸血器，兩種藥物應用的間隙需用生理鹽水沖管，輸注結束后保留用生理鹽水沖過的輸血器備用。如接到血庫通知取血，立即前往取血。輸注冷沉淀時要求滴注速度要快（以患者的耐受能力為限，一般應在30 min內輸完）。大量輸注冷沉淀時，需專人守護在旁[3]，因此午休時間通知取血可優先輸注除冷沉淀以外的血制品如病毒滅活血漿、血小板等，待護理人員充足后再應用冷沉淀。上述血制品使用結束后可進行普通補液，并等待通知取用洗滌紅細胞。患者存在溶血性貧血，在輸血過程中，應加強巡視，密切觀察其有無發熱、寒戰、腹痛、腰背痛等不良反應。

2.2 飲食護理

據統計,約20%的代償期肝硬化患者和60%的失代償期肝硬化患者存在不同程度的營養不良。發生營養不良可導致肝硬化患者的病情加重[4]。對于并發消化道出血的患者，臨床上為避免其進食后再次出血，通常會讓其在出血停止2～3天后才開始進食。長期患有基礎疾病、出血后需要禁食的患者，其營養不良的發生率高達60%以上[5]。越來越多的研究表明，進行長期的腸外營養支持可導致腸道微生態紊亂、腸道功能異常及腸黏膜萎縮，從而可增加感染的發生率，進而可大幅度增加住院費用[6]。早期有效糾正營養不良具有重要的意義。本研究所選患者反復出現結腸區出血，與其存在結腸區域菌群失調、結腸炎癥反應等因素有關。有研究指出，盡早進行腸內營養支持能有效地改善患者的營養狀況，減輕其炎癥反應[7]。對于發生消化道出血的患者，盡早對其進行腸內營養支持可提高其抗出血應激反應的能力，降低其發生再出血的風險[8-9]。肝硬化患者體內支鏈氨基酸(包括亮氨酸、纈氨酸、異亮氨酸)的濃度較低，故對其進行營養支持時應注意為補充其支鏈氨基酸[10]。肝功能衰竭患者會出現脂肪代謝受阻的情況，故其不宜過多攝取脂肪。對此類患者進行營養支持的常規方案如下：在進行營養支持第1天的第1餐前讓患者飲用溫水50 mL。患者飲水后若無腹痛、惡心嘔吐等不適癥狀，第2餐就可以開始進食米湯、稀藕粉，并為其使用腸內營養制劑50 mL。第3餐將腸內營養制劑增加至100 mL。第1天患者攝入的總能量應控制在500 Kcal左右。從第2天開始增加腸內營養制劑中支鏈氨基酸及低脂物質的比例，每日進餐6～8次。讓患者增加果汁、魚湯等清淡流質飲食的攝入。

2.3 腸鏡檢查的護理

下消化道出血是消化科常見的急癥之一。腸鏡檢查是臨床上診斷下消化道出血常用的檢查方式。一般情況下，在進行腸鏡檢查前需進行腸道準備，但本研究所選患者禁食6天且出血量較多（血液可起到部分導瀉的作用，從而清除大腸中的糞便），故未對其進行充分的腸道準備（未進行口服導瀉和清潔灌腸）[11]?；颊呷杂谢顒有猿鲅?，故檢查前為其建立靜脈通道，予充分補液輸血，并在專人陪護下進行腸鏡檢查[12]。檢查過程中患者未發生不良反應。

2.4 血壓的監測與管理

近年來，限制性液體復蘇治療在臨床上得到廣泛的應用。在本次研究中，該患者的出血得到控制之前，為其輸注適量的液體、確保其血壓的穩定，有助于控制其出血[13]。為迅速控制患者出血的情況，應將其收縮壓控制在80～130 mmHg之間，將其舒張壓控制在50～80 mmHg之間。如患者的血壓超出該范圍，應立即通知醫生處理。每隔4 h對患者的血壓進行1次檢測，并在交班本上用紅筆記錄。該患者于3月21日14:32出現血壓升高（133/92 mmHg）的情況，無頭暈等不適癥狀。向醫生匯報后，遵醫囑讓患者舌下含服硝苯地平片，用藥后復測其血壓為121/70 mmHg。

2.5 心理護理

本次研究中的患者處于肝硬化失代償期，凝血功能差，病程長，反復住院。這給患者及其家屬帶來了很大的心理壓力。因此，我們要與患者及其家屬建立良好的信任關系，積極主動地與他們進行交流，耐心傾聽并解答他們提出的問題，使患者能夠以積極樂觀的態度面對自己的疾病與健康狀況，并取得其家屬的配合。

3 小結

罹患大腸憩室是誘發下消化道出血的常見原因之一。本次研究中的患者既往有肝硬化病史，肝臟合成凝血相關物質的功能較差，易發生失血性休克，這對護理工作提出了較高的要求。筆者認為，對此類患者進行護理時應做好超常規血制品及補液輸注的護理、飲食護理、腸鏡檢查護理、血壓的監測與管理等工作。