髂腰固定術治療不穩定型骨盆骨折的效果研究

李發東，袁 毅，楊家福★，羅 兵，瞿剛波，曾智江，袁 俊，郝攀登，楊 也

（1.西南醫科大學研究生院，四川 瀘州 646000；2.西南醫科大學附屬中醫醫院骨傷科創傷組，四川 瀘州 646000）

骨盆是連接軀干和下肢的重要結構。骨盆骨折多為患者發生高能量外傷所致[1-2]。該病具有病死率高及致殘率高等特點。患者發生骨盆骨折后，其各項血流動力學指標、內臟及神經功能均可受到影響[3-4]。不穩定型骨盆骨折是指骨盆的前環和后環受到聯合損傷并發生移位，致使骨盆的穩定性遭受破壞的一種癥狀。患者罹患不穩定型骨盆骨折后可發生多種并發癥，需盡快接受手術治療。髂腰固定術對骨折后的骨盆具有較好的支撐效果，對垂直方向的骨折端移位具有較好的復位效果且創傷性較小[5-6]。本次研究主要是分析用髂腰固定術對不穩定型骨盆骨折患者進行治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2018年7月至2019年7月期間西南醫科大學附屬中醫醫院收治的36例不穩定型骨盆骨折患者作為研究對象。在這36例患者中，有男21例，女15例；其年齡為21～58歲，平均年齡為39歲；其病程為1.5 h～6 d，平均病程為16 h；其中受傷原因為車禍及高空墜落的患者分別有17例及19例。其中骨盆骨折Tile分型為C1型、C2型及C3型的患者分別有9例、14例及13例。本次研究對象的排除標準是：患者存在手術禁忌證。

1.2 方法

這36例患者均由同一組醫師團隊進行髂腰固定術，方法是：1）患者入院后，密切監測其各項生命體征，使用氨甲環酸對其進行止血治療，并對其進行補液擴容、糾正休克等治療。2）待患者的生命體征平穩后，對其進行X線及CT檢查，檢查內容包括骨盆平片、骨盆入口和出口位片、CT平掃及三維重建。根據檢查結果明確患者骨盆骨折的類型及移位范圍。經檢查，患者患側的髖臼上緣比健側上移（18.35±5.23）mm，需對其進行骨牽引復位。使用CT平掃及三維重建技術確定患者骨折端的復位情況，同時測量其L4～5椎弓根的長度、直徑及進針角度。術前，對患者進行灌腸，以降低其發生術中感染的風險。3）協助患者取俯臥位，待其麻醉效果滿意后進行導尿術。對術區進行常規消毒鋪巾后，在腰骶部的正中位置做一個長約15 cm的縱行切口,逐層切開皮膚、皮下組織及筋膜。暴露左側腰骶部肌間隙，使用C型臂X線機查看左側L5～S1上關節突關節的情況。用鷹嘴咬骨鉗咬除少許骨塊，以人字嵴頂點進針法置入2枚定位針。在C型臂X線機的引導下確定L5椎弓根及S1椎體內定位針的情況、內傾角和頭傾角的角度。在L5節段擰入椎弓根螺釘，在S1節段骶髂關節處置入infix螺釘固定左側骶髂關節，使用C型臂X線機確定螺釘的長度、固定位置及椎體的角度情況。切開右側腰骶部的深筋膜，充分暴露肌間隙，在右側L5節段置入椎弓根螺釘，使用大巾鉗提拉右側骶骨進行復位，在S1節段置入infix螺釘固定右側骶髂關節，鎖定螺帽并安放橫梁，對骨折處側方雙側釘棒進行加壓以使髂骨的耳狀面與骶骨的耳狀面緊密貼合。選取合適長度的鋼板橫向固定骶骨，使用2塊重建型鎖定鋼板對右側髂骨的骨折端進行固定，用空心螺釘固定恥骨的左下支。使用C型臂X線機確定骨盆后環復位良好后，用稀碘伏沖洗切口并進行止血包扎。患者若因骶神經受損而發生骶骨椎管內占位，需先打開其骶管進行減壓，再將骶管后壁蓋上以保護硬膜囊，然后再進行髂腰固定術。患者若合并有骨盆前環損傷或髖臼骨折，可對其進行同期或二期的前環、髖臼骨折切開復位內固定術。術后1周內對患者進行預防感染、補液、止血、消腫止痛及預防下肢深靜脈血栓形成等治療，告知其在休息時多取俯臥位或側臥位，以防止其骶尾部發生褥瘡。術后4～6周，根據患者的恢復情況，指導其進行拄拐行走及雙下肢功能鍛煉。

1.3 觀察指標

觀察這36例患者的臨床療效。將患者骨折端的復位情況分為優、良、可及差四個等級。優：治療后，患者骨折端的移位范圍＜4 mm。良：治療后，患者骨折端的移位范圍為4～10 mm。可：治療后，患者骨折端的移位范圍為10～20 mm。差：治療后，患者骨折端的移位范圍＞20 mm。使用Majeed骨盆骨折評分系統將患者的骨盆功能分為優、良、可及差四個等級。優：患者Majeed骨盆骨折評分系統的評分為85～100分。良：患者Majeed骨盆骨折評分系統的評分為70～84分。可：患者Majeed骨盆骨折評分系統的評分為55～69分。差：患者Majeed骨盆骨折評分系統的評分＜55分。優良率=（優例數+良例數）/總例數×100%。

1.4 統計學分析

對本次研究的數據均采用統計學軟件SPSS 21.0進行處理。計量資料用t檢驗。計數資料用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

這36例患者的手術時間為160～250 min，平均手術時間為190 min；其術中的出血量為460～800 mL，平均出血量為620 mL；對其進行隨訪的時間為12～22個月，平均隨訪時間為14個月。術后，這36例患者的手術切口均達到甲類愈合標準且骶尾部皮膚未出現明顯壞死。術后3～5 d，對這36例患者進行X線檢查的結果顯示，其骨盆的形狀基本恢復為環形狀，其中骨折移位范圍＜4 mm、骨折移位范圍為4～8 mm的患者分別有22例及14例，其骨折復位的優良率為100%。將這36例患者術后3～5 d的X線檢查結果與其術后1個月、2個月、3個月、6個月及12個月時的X線檢查結果相比較，可判定其骨折端未發生明顯移位現象。術后3～6個月，這36例患者的骨折端全部愈合，其下肢無明顯的短縮和跛行現象，其蹲屈及行走功能恢復正常。術后6個月，在這36例患者中骨盆功能為優、良及可的患者分別有21例、14例及1例。術后12個月，在這36例患者中骨盆功能為優、良的患者分別有26例及10例，其骨盆功能的優良率為100%。

3 討論

Tile C型骨盆骨折是指骨盆環完全斷裂，骨盆的旋轉及垂直均不穩定的一種骨折類型[7-8]。骨盆后環是軀干與下肢負荷傳遞的樞紐，其負載力約占整個骨盆負載力的60%。當骶髂關節、關節囊及韌帶受到損傷時，骨盆后環的完整性會遭到破壞，從而可影響骨盆的穩定性[9-11]。骨折的骨盆后環若得不到良好的復位及固定，可影響骨盆前環的復位。即使將骨盆前環進行部分復位和固定，也有可能發生內固定斷裂或骨折再移位。若患者的骨盆后環得到有效的復位及固定，其前環損傷部位即使不進行固定也可獲得良好的穩定性[12-14]。可見，對骨折的骨盆后環進行滿意的復位及穩定的固定是治療Tile C型骨盆骨折的關鍵。臨床上治療骨盆后環骨折的術式包括骶骨棒內固定術、骶髂拉力螺釘內固定術、骨盆前路鋼板內固定術及鎖定加壓鋼板內固定術。前三種術式對患者造成的創傷性較大，且易導致其骶尾部的皮膚發生壞死。鎖定加壓鋼板內固定術對患者造成的創傷較小。但骶骨的形態不規則，實施該手術的操作難度較大，因此該手術僅適用于對合并有骨質疏松癥的不穩定型骨盆骨折老年患者進行治療[15]。臨床實踐證實，使用兩枚螺釘對骶骨骨折合并骶髂關節脫位患者的骨折端進行固定即可使其骶骨獲得良好的旋轉及縱向穩定性。空心螺釘內固定術具有術中出血量少、創傷小、手術時間短、穩定性強及術后恢復快等特點[16]。此外，使用該術式對骶骨骨折患者進行治療可降低其骶尾部皮膚壞死的發生率。但空心螺釘內固定術易損傷患者的血管及神經，且對術中定位針的進針角度、方向及深度要求較高。上述內固定術僅能對復位后的骨折端起到固定作用，不能對骨盆后環的垂直移位進行有效復位。髂腰固定術通過對下腰椎及骨盆進行支撐，可實現對Tile C型骨盆骨折的骨折端進行固定及良好復位的雙重作用。椎弓根系統通過連接棒和椎弓根螺釘的協同作用可實現對髂腰間的三維互鎖效果，有效防止骨盆后環垂直移位。綜上所述，用髂腰固定術對不穩定型骨盆骨折患者進行治療的效果確切。