手術治療直腸脫垂的研究進展

祝 琦，陳顯韜，宋小平

（四川省廣安市人民醫院肛腸科，四川 廣安 63800）

直腸脫垂是一種盆底功能障礙性疾病，是指患者的肛管、直腸或乙狀結腸下端的腸黏膜松弛下移，脫出其肛外。直腸脫垂患者的病理改變包括肛提肌松弛、Douglas陷凹過深、乙狀結腸冗長、肛門括約肌松弛、骶直腸固定組織喪失或薄弱。直腸脫垂的發病率約為0.5%。老年人和女性直腸脫垂的發病率較高。相關的研究結果顯示，50歲以上的女性直腸脫垂的發病率是同年齡段男性的6倍，有50%～75%的直腸脫垂患者合并有肛門失禁的癥狀，有25%～50%的直腸脫垂患者合并有排便困難的癥狀[1]。進行手術是臨床上治療直腸脫垂的主要方法。目前可用于治療直腸脫垂的手術多達一百多種[1-2]。根據手術入路的不同可將治療直腸脫垂的手術分為經會陰手術、經腹手術及經骶手術。本文主要是研究手術治療直腸脫垂的進展。

1 直腸脫垂的發病原因和機制

導致直腸脫垂發生的主要因素包括：1）相關組織解剖位置異常。患者直腸前凹陷處的腹膜反折過低，在腹內壓較高時，其腸襻壓迫直腸前壁，導致直腸下移。患者的結腸系膜過長，其乙狀結腸的活動度過大，導致乙狀結腸下移。2）盆底組織薄弱。患者的肛提肌和盆底肌肉先天發育不良，或后天發生損傷、萎縮、神經營養不良，導致其盆底肌松弛，無法支持、固定直腸，導致直腸下移。3）腹內壓高。患者罹患便秘、腹瀉、排尿困難、咳嗽等疾病或多次進行分娩，可使其腹內壓長期處于較高的狀態，將其直腸向下推動，導致其直腸下移。

目前關于直腸脫垂的發病機制主要有兩種學說，即滑動疝學說和腸套疊學說。滑動疝學說是指患者腹腔內長期較高的壓力作用于其后盆底處相對較薄的Douglas陷凹，將直腸前壁壓入直腸壺腹內，導致其肛提肌裂孔擴大，使直腸失去周圍組織的支撐，從而脫出其肛外。腸套疊學說是指患者腹腔內長期較高的壓力對直腸上段骶岬固定處造成損傷，使松弛的乙狀結腸逐漸向下套入直腸與乙狀結腸的結合部，套疊的腸管會逐步向下推移。這一過程重復多次后，患者套疊的腸管會逐漸加重，最終脫出其肛外。近年來，腸套疊學說獲得了更多學者的認同。

2 經會陰手術治療直腸脫垂

經會陰手術常用于對年齡偏大或身體較虛弱的直腸脫垂患者進行治療。與使用經腹手術和經骶手術相比，使用經會陰手術治療直腸脫垂的安全性較高，對患者造成的創傷較小，但術后其病情的復發率較高。臨床醫生一般為存在以下情況的患者選用經會陰手術進行治療：1）進行經腹手術后病情復發。2）存在放療史。3）存在盆腔手術史。4）避免發生性功能障礙。5）合并其他相關疾病，不適宜進行經腹手術。

2.1 藥物注射療法治療直腸脫垂

藥物注射療法是指將藥物注射到直腸脫垂患者的直腸黏膜下層或直腸周圍的間隙中，引起無菌性炎癥反應，使其直腸周圍產生纖維粘連蛋白，將腸黏膜與肌層、直腸、周圍組織粘連固定，從而治療直腸脫垂。使用藥物注射療法治療直腸脫垂操作簡單，費用低，對患者造成的創傷小，安全性高。但使用該手術治療直腸脫垂未能從根本上改善患者直腸的結構及生理功能，因此其術后病情的復發率高。且使用該手術無法有效地治療嚴重的直腸脫垂。臨床醫生在治療直腸脫垂時常將藥物注射療法與其他手術聯合使用。

2.2 黏膜柱狀結扎術治療直腸脫垂

臨床醫生在進行黏膜柱狀結扎術時一般以齒狀線上0.5 cm處的直腸黏膜作為結扎的下端，將直腸脫垂的最上端作為結扎的上端，然后由下向上縱形提起直腸黏膜（可適當提起部分淺肌層），對直腸黏膜進行“8”字貫穿縫扎。縫扎的針數根據患者直腸脫垂的長度確定。一般來說，柱狀結扎位點為直腸黏膜上3點、7點及11點的位置，各個結扎位點之間的距離約為1 cm。使用該術式治療直腸脫垂時視野清晰，對患者造成的創傷小，可有效地恢復其直腸的解剖位置。但使用黏膜柱狀結扎術治療直腸脫垂不能切除冗長的腸管，因此患者病情的遠期復發率較高。使用該手術治療輕度脫垂可獲得良好的效果，但治療嚴重直腸脫垂的效果較差。臨床醫生在治療直腸脫垂時常將黏膜柱狀結扎術與其他手術聯合使用。

2.3 Thiersch手術治療直腸脫垂

最早進行Thiersch手術的方式是將金屬環放在患者肛門的皮下，環繞松弛的肛門括約肌，從而起到固定直腸位置的作用。但金屬環被置入患者皮下后可引起局部組織壞死、感染，且金屬環可能發生松弛斷裂，導致治療失敗。后來Thiersch手術中使用的金屬環逐漸被其他材質的環所替代。使用Thiersch手術治療直腸脫垂操作簡單，在局部麻醉下即可完成手術，對患者造成的創傷小，但療效較差，其術后病情的復發率高。該手術可作為對無法耐受全身麻醉和其他手術的患者或輕度直腸脫垂患者進行姑息治療的輔助療法之一。目前臨床上很少單用Thiersch手術治療直腸脫垂。臨床醫生常將Thiersch手術與其他經會陰手術聯合用于治療直腸脫垂。

2.4 Altemeier手術治療直腸脫垂

Altemeier手術在1971年由Altemeier報道并推廣。該手術的適應證包括：1）患者全層直腸脫垂的長度大于5 cm或患有嵌頓性直腸脫垂。2）患者的年齡較大，身體虛弱。3）患者不愿接受經腹手術。進行Altemeier術的主要步驟為：切開外層腸管，打開盆底腹膜，確定近端腸管的預切除線，游離腸管，重建盆底腹膜，暴露肛提肌平面，重塑肛提肌，離斷近端腸管，吻合腸管和肛管。使用該手術治療直腸脫垂操作簡單，患者術后住院的時間短，其術后并發癥的發生率較低。與使用經腹手術相比，使用Altemeier手術治療直腸脫垂可避免對患者的泌尿生殖神經造成損傷。但使用Altemeier手術治療直腸脫垂的遠期療效不佳，患者病情的復發率較高。

2.5 Delorme手術治療直腸脫垂

Delorme手 術 最 早 由 法 國 的Delorme提 出。進 行Delorme手術的主要步驟為：在齒狀線上方1～2 cm處環形切開直腸黏膜和黏膜下層的組織，袖套狀剝離脫垂的直腸黏膜，顯露直腸環形肌層，直達脫垂直腸黏膜的頂點，從一側黏膜切緣進針，穿過數處肌層，折疊縫合肌層4～5次，從另一側黏膜切緣出針，多次重復縫合肌層，環狀吻合腸管。使用Delorme手術治療直腸脫垂可切除脫垂的直腸黏膜，縫合乙狀結腸漿肌層及直腸，使直腸提升到肛提肌水平線的上方，恢復直腸的解剖位置，并增強括約肌收縮的能力[3]。使用該手術治療直腸脫垂操作簡單，無需打開患者的腹壁，不會損傷男性患者的生殖神經，其術后康復快。Delorme手術適用于對年齡大、體質弱、并發癥多、不能耐受開腹手術的直腸脫垂患者及直腸低位較短脫垂的患者進行治療。但使用Delorme手術治療直腸脫垂后，患者遠期的病情復發率高。

2.6 Gant-Miwa手術治療直腸脫垂

進行Gant-Miwa手術的方法為：用彎鉗提起直腸黏膜及黏膜下層的組織，用可吸收縫線穿過黏膜下層，縱向貫穿“8”字縫合直腸黏膜，圍繞鉗尖環形結扎直腸黏膜，每一圈有4～6個結扎點，自脫垂直腸黏膜的頂部開始，一直結扎到肛管齒狀線上方。使用Gant-Miwa手術治療直腸脫垂可結扎患者的直腸黏膜，從而縮小其直腸黏膜的體積，使直腸黏膜回縮到肛內。但單獨使用該手術治療直腸脫垂，患者病情的復發率較高。因此臨床上一般將Gant-Miwa手術與Thiersch手術聯合用于治療直腸脫垂。

2.7 吻合器痔上黏膜環切術治療直腸脫垂

1998年Longo首先使用吻合器痔上黏膜環切術治療嚴重脫垂性痔病。使用該手術治療脫垂性痔病可阻斷患者部分肛門直腸血管終末支的血流，減少痔的血供，使痔逐漸缺血萎縮、壞死，并將脫垂的直腸黏膜向上提升。隨后，國內相繼有醫生使用吻合器痔上黏膜環切術治療直腸脫垂。使用該手術治療直腸脫垂可環狀切除直腸壺腹與肛管之間的直腸黏膜，提升脫垂的直腸黏膜，恢復肛管、直腸的正常解剖位置，提高盆底肌群的支持功能。吻合器痔上黏膜環切術可用于對直腸內脫垂或輕中度完全性直腸脫垂患者進行治療。使用該手術治療直腸脫垂對患者造成的創傷小，其術后康復的速度快，并發癥的發生率低，但其病情的遠期復發率較高。導致此類患者病情復發的原因可能是術中使用的吻合器直徑較小，容量有限，切除的直腸黏膜及黏膜下組織不足[4]。臨床醫生在使用吻合器痔上黏膜環切術治療直腸脫垂時應選用容量較大的吻合器，以便獲得良好的治療效果。

3 經腹手術治療直腸脫垂

可用于治療直腸脫垂的各類經腹手術主要區別在于術中游離直腸的程度、固定直腸的方式及是否切除乙狀結腸。經腹手術可用于對重度直腸脫垂患者及進行經會陰手術治療失敗的患者進行治療。使用經腹手術治療直腸脫垂對患者身體狀態的要求較高，因此術前應嚴格評估患者對手術的耐受度。與使用經會陰手術相比，使用經腹手術治療直腸脫垂操作較復雜，對患者造成的創傷較大，其術后康復的速度較慢，并發癥的發生率較高，但術中的視野更好，可更直觀地觀察到其盆底的情況，其遠期病情復發率也較低。需要注意的是，對中青年男性直腸脫垂患者進行經腹手術治療前，應告知其進行手術治療可能會損傷其盆腔自主神經的功能，影響其性功能。

3.1 直腸懸吊固定術治療直腸脫垂

使用直腸懸吊固定術治療直腸脫垂時，可使用補片懸吊、固定脫垂的直腸，將直腸的解剖位置恢復正常，閉合或抬高Douglas陷凹。直腸懸吊固定術主要包括Ripstein手術、Wells手術、Orr手術及Nigro手術等。使用Ripstein術治療直腸脫垂可將患者的直腸抬高，并懸吊、固定于其骶前筋膜上，恢復其直腸的弧度，提高其直腸的位置。該手術可用于對存在嚴重直腸內套疊的患者及骶骨直腸嚴重分離的患者進行治療。使用Wells術治療直腸脫垂可將直腸游離到肛直環后壁，切斷部分直腸側韌帶，將補片置于骶骨前的骶骨凹內，并將直腸上拉，與補片縫合在一起。使用Orr術治療直腸脫垂可解剖直腸的前壁和后壁，懸吊、提高直腸。使用該手術治療完全性直腸脫垂及直腸內脫垂的效果顯著，安全性高，患者術后排便困難的發生率及病情的復發率均較低[5]。使用Nigro術治療直腸脫垂可將直腸固定在補片上，并將補片縫合在恥骨梳韌帶上，重建肛直角。該手術可用于對肛直角基本消失的完全性直腸脫垂患者進行治療。

3.2 直腸脫垂修補術治療直腸脫垂

直腸脫垂修補術主要包括Moschcowitz手術、Graham手術、Frykman手術、Pemberton手術及Anterior resection手術。使用Moschcowitz手術治療直腸脫垂可將脫垂的直腸拉向頭側，并環形多層縫合Douglas陷凹（第一層縫合線距離陷凹2 cm左右，一般縫合4～7層）。使用Graham手術治療直腸脫垂需切開Douglas陷凹的底部，分離直腸前間隙至肛提肌水平位置，將直腸上提，在直腸前間斷縫合肛提肌，使直腸后移到到骶骨凹處，再重新縫合Douglas陷凹，從而抬高盆底。進行Frykman手術的主要方法是：分離直腸前、后間隙到肛提肌水平位置，使直腸保持向上的張力，將直腸固定在骶前骨膜上，游離整個降結腸及乙狀結腸，使結腸從脾曲部開始向下垂直，切除過長的腸管，吻合腸管斷端，縫合Douglas陷凹，將陷凹內多余的腹膜游離、切除，將腹膜重新覆蓋在盆底上。進行Pemberton手術的方法是：提起乙狀結腸，分離直腸后間隙至肛提肌水平位置，向上拉出脫垂的直腸，將直腸固定在骶前結締組織和盆壁筋膜上，折疊縫合乙狀結腸袢狀，將乙狀結腸與左側腹壁及左側髂窩組織縫合。使用Anterior resection手術治療直腸脫垂能切除患者直腸上段和多余的乙狀結腸，從而提高其直腸的位置，防止其術后發生便秘。相關的研究結果顯示，為進行Anterior resection手術的直腸脫垂患者在骶前放置引流管有助于其局部形成纖維化瘢痕，從而更好地固定其直腸的位置[6]。使用直腸脫垂修補術治療直腸脫垂不需要使用補片等材料，可重建患者的盆底結構，修復其盆底薄弱的部位。

3.3 腹腔鏡手術治療直腸脫垂

近幾年，腹腔鏡技術逐漸被用于治療直腸脫垂。臨床上可用于治療直腸脫垂的腹腔鏡手術主要包括腹腔鏡腹側直腸固定術、腹腔鏡腹側直腸補片固定術、腹腔鏡直腸切除固定術、腹腔鏡直腸縫合固定術、腹腔鏡前側直腸固定術及腹腔鏡后側直腸固定術[7]。與使用開腹手術相比，使用腹腔鏡手術治療直腸脫垂的操作視野更清晰，對患者造成的創傷更小，其承受的痛苦較少，腹腔及切口感染的發生率較低，術后康復較快。部分無法耐受開腹手術的直腸脫垂患者可使用腹腔鏡手術進行治療。進行腹腔鏡手術后直腸脫垂患者可發生便秘、腸梗阻、腸狹窄、腹腔及切口感染、排尿障礙及性功能障礙等并發癥[8]。有學者認為，在為直腸脫垂患者進行腹腔鏡手術前對其進行排糞造影 （女性加行陰道造影）及盆腔磁共振檢查可及時發現其合并癥，以便及時在術中對其采取對癥治療[9]。

3.4 機器人手術治療直腸脫垂

目前使用機器人手術治療直腸脫垂的方案還處于小樣本研究階段。SwainSK等[10]研究的結果顯示，接受達芬奇機器人手術后，完全性直腸脫垂患者的平均住院時間為2.2d，其盆腔組織的功能及預后均令人滿意，未發生并發癥，且其病情未復發（平均隨訪時間為8.8個月）。部分學者嘗試使用機器人手術對年齡較小的直腸脫垂患者進行治療[11]。與使用腹腔鏡手術相比，使用機器人手術治療直腸脫垂的操作更加精確，定位能力和視野的穩定性更好，但耗時較多[12-13]。目前尚無權威的實踐研究證實使用機器人手術與使用腹腔鏡手術治療直腸脫垂的整體效果差異較大。使用機器人手術治療直腸脫垂的臨床價值仍需進行多中心、長期的研究。

4 經骶手術治療直腸脫垂

臨床上治療直腸脫垂的經骶手術為經骶直腸脫垂修補術。進行經骶直腸脫垂修補術的方法是：在骶尾部做切口，切斷肛尾韌帶，切除下段尾骨和骶骨，切開盆壁外的筋膜，結扎、切斷骶中動脈，鉗夾、切斷、結扎直腸側韌帶，游離直腸，在直腸前上方打開陷凹處的腹膜，結扎、切斷腸系膜血管，游離陷凹處的腹膜，在直腸前縫合肛提肌，高位封閉Douglas陷凹，切除多余的直腸及部分乙狀結腸，吻合腸管斷端，關閉骶前筋膜[14]。使用該手術治療復發性完全性直腸脫垂的效果顯著，但術中需要切除骨性組織，易對骶神經造成損傷[15]。因此，目前臨床上很少使用經骶手術治療直腸脫垂。

5 結語

目前臨床上主要使用經會陰手術及經腹手術治療直腸脫垂。筆者認為，經腹手術中的腹腔鏡手術及機器人手術會成為以后治療直腸脫垂的主要術式。臨床醫生應對直腸脫垂患者進行詳細的檢查，根據其病情為其選用合適的手術進行治療，從而恢復其盆底組織的正常解剖結構，消除導致其發生直腸脫垂的因素，爭取獲得最優的療效。