自閉癥譜系障礙兒童語言康復(fù)訓(xùn)練述評(píng)
——基于當(dāng)代“醫(yī)教結(jié)合”視角

杭州師范大學(xué) 鄭哲尹

自閉癥譜系障礙（Autism spectrum disorder，ASD），又稱“孤獨(dú)癥”，是一種廣泛性發(fā)展障礙，具體表現(xiàn)在三個(gè)方面，即社會(huì)交往、溝通與刻板性重復(fù)行為，起病于3歲前。語言障礙作為自閉癥譜系兒童的核心臨床病癥，相對(duì)應(yīng)的語言能力發(fā)展也是自閉癥診斷的首要標(biāo)準(zhǔn)與最強(qiáng)預(yù)警。同時(shí)，語言的獲得又是與人交往、學(xué)習(xí)、融入社會(huì)等最重要的媒介。因此，自閉癥兒童在沒有受過任何教育與訓(xùn)練的情況下，幾乎不會(huì)使用語言來向外界表達(dá)，與外界幾乎無任何溝通。為此，特殊教育領(lǐng)域?qū)W者與康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)W者從二十世紀(jì)就開始對(duì)自閉癥兒童語言障礙的康復(fù)進(jìn)行了研究。本文圍繞自閉癥兒童的語言特點(diǎn)和語言康復(fù)訓(xùn)練兩方面梳理相關(guān)文獻(xiàn)，從“醫(yī)教結(jié)合”角度分析該領(lǐng)域最新的研究成果，為未來自閉癥兒童語言康復(fù)提供借鑒依據(jù)。

筆者對(duì)國內(nèi)外有關(guān)ASD語言康復(fù)訓(xùn)練研究的論文進(jìn)行了廣泛檢索，檢索關(guān)鍵詞主要有“自閉癥”“語言障礙”“語言康復(fù)”“醫(yī)教結(jié)合”，檢索的數(shù)據(jù)庫主要有知網(wǎng)、Springer LINK等，檢索時(shí)間限制在2000年之后，最終檢索與挑選出23篇相關(guān)文獻(xiàn)，其中發(fā)表于五年之內(nèi)的文獻(xiàn)共有8篇。

一、自閉癥譜系障礙兒童的語言特點(diǎn)

（一）語言發(fā)展遲滯和異常

文獻(xiàn)表明，25%左右的ASD兒童終身有失語癥或只能表達(dá)非常有限的幾個(gè)單詞，且會(huì)產(chǎn)生機(jī)械性仿說，并且刻板重復(fù)他人的言語。一項(xiàng)針對(duì)1000名自閉癥譜系障礙兒童的調(diào)查研究表明，幾乎一半的ASD兒童在語言獲得上都存在障礙，其中41%的ASD兒童詞匯發(fā)展遲滯，51%的ASD兒童短語發(fā)展遲滯，另有9%的ASD兒童沒有任何詞匯能力。自閉癥兒童會(huì)經(jīng)常性地表現(xiàn)出病理性的語言使用及表達(dá)方式，例如自造詞、高重復(fù)性儀式化語言、言語的發(fā)音異常、機(jī)械性的反射語言、語言的突然消失等。另外，大多數(shù)自閉癥兒童會(huì)用二聲代替其他聲調(diào)、韻律失調(diào)、停頓錯(cuò)誤，語法習(xí)得和語用發(fā)展均顯著落后于同齡正常兒童。

（二）加工語言信息時(shí)大腦結(jié)構(gòu)與功能異常偏側(cè)化

針對(duì)自閉癥兒童的上述外顯言語特點(diǎn)，醫(yī)學(xué)研究人員對(duì)其大腦的神經(jīng)機(jī)制開展了研究。在對(duì)自閉癥人群的語言障礙相對(duì)應(yīng)的神經(jīng)機(jī)制研究中，研究人員發(fā)現(xiàn)自閉癥患者大腦結(jié)構(gòu)與功能的異常偏側(cè)化。在語音發(fā)展歷程中，完善的額葉和顳葉皮層功能是非常重要的，而研究發(fā)現(xiàn)，自閉癥嬰幼兒及兒童表現(xiàn)出右側(cè)半球額葉和顳葉的病理性過度增長的現(xiàn)象，其體積比正常兒童大13%，而其他的腦區(qū)并沒有這種顯著增長的表現(xiàn)。

Boddaert等在研究中發(fā)現(xiàn)，在語言刺激的條件下，自閉癥患者與正常人同樣都有雙側(cè)的顳上回激活，但是正常人左側(cè)半球激活大于右側(cè)半球，左側(cè)額中回激活也大于右側(cè)，而自閉癥患者的激活模式則為右側(cè)半球的激活大于左側(cè)半球且右側(cè)額中回激活大于左側(cè)。Wang等人通過操縱語音及語義材料，使用fMRI技術(shù)探查自閉癥患者理解反語時(shí)的腦區(qū)激活，發(fā)現(xiàn)其右側(cè)額下回的顯著激活大于左側(cè)。兩個(gè)研究結(jié)果都表明，自閉癥患者在加工語言信息時(shí)大腦皮層呈現(xiàn)異常激活模式。因此，鑒于自閉癥兒童的這一神經(jīng)機(jī)制缺陷，想要讓其通過康復(fù)干預(yù)訓(xùn)練達(dá)到與正常兒童相同的語言能力幾乎是不可能的，只能逐步探索對(duì)自閉癥兒童語言最有效的康復(fù)之路。

二、“醫(yī)教結(jié)合”思想下的語言康復(fù)

（一）“醫(yī)教結(jié)合”思想的基本含義

“醫(yī)教結(jié)合”思想是在教育水平與醫(yī)療水平的提高、特殊教育日益發(fā)展的過程中產(chǎn)生的。以自閉癥兒童語言障礙的康復(fù)為例，特殊兒童的醫(yī)療康復(fù)師、特殊教育一線工作者等在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，不論是康復(fù)訓(xùn)練還是語文教學(xué)，都是一個(gè)長期的過程?！跋柔t(yī)后教”的觀點(diǎn)和“醫(yī)教分離”的做法，既不符合現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)的理念，也不利于形成特殊兒童的語言習(xí)得系統(tǒng)，因此應(yīng)將康復(fù)訓(xùn)練延伸到特殊教育學(xué)校，將“醫(yī)教結(jié)合”的具體措施落實(shí)到學(xué)校與醫(yī)療康復(fù)機(jī)構(gòu)中。目前，廣泛運(yùn)用在自閉癥兒童的語言康復(fù)與教學(xué)中的方法主要有行為分析療法聯(lián)合語言訓(xùn)練、音樂療法聯(lián)合語言訓(xùn)練等。

（二）行為分析療法聯(lián)合語言訓(xùn)練

行為分析療法包括：（1）基礎(chǔ)交流練習(xí)，醫(yī)生主動(dòng)與兒童交流，與兒童建立良好的關(guān)系。（2）運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，利用滾筒、跳床等訓(xùn)練自閉癥兒童的站、爬、臥等運(yùn)動(dòng)功能，通過串珠、擰螺釘?shù)扔螒蛴?xùn)練兒童的肢體協(xié)調(diào)能力。（3）日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練，反復(fù)進(jìn)行進(jìn)食、穿衣等練習(xí)，提高兒童各種動(dòng)作的獨(dú)立性與趣味性。（4）多感官刺激訓(xùn)練，為兒童提供不同聲音、氣味等多感官刺激，提高兒童多重感官體驗(yàn)靈敏度。

語言訓(xùn)練包括：（1）家庭強(qiáng)化訓(xùn)練，讓家長幫助兒童強(qiáng)化所學(xué)技能并應(yīng)用到生活當(dāng)中，訓(xùn)練期間嘴型可夸張示范。（2）發(fā)音訓(xùn)練，借助羽毛、蠟燭、哨子等訓(xùn)練患兒的呼吸，在構(gòu)音訓(xùn)練前做一遍唇舌操訓(xùn)練，形成元音—輔音—單字—單詞—句子的過渡。

袁麗娜等所做的研究中，為對(duì)照組給予語言訓(xùn)練、物理治療等常規(guī)康復(fù)治療，觀察組給予行為分析療法聯(lián)合語言訓(xùn)練，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組孤獨(dú)癥兒童行為量表（ABC）中各個(gè)項(xiàng)目的評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，即說明自閉癥兒童的運(yùn)動(dòng)與語言方面均有所提高。盛桂蓮為探討言語康復(fù)訓(xùn)練與認(rèn)知行為療法相結(jié)合對(duì)自閉癥兒童言語康復(fù)的效果，對(duì)對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組分別采用常規(guī)康復(fù)療法訓(xùn)練和言語康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合認(rèn)知行為療法訓(xùn)練，最終通過比較兩組訓(xùn)練前后的自閉癥治療評(píng)估量表（ATEC）評(píng)分、患兒家屬滿意度及遵醫(yī)行為等發(fā)現(xiàn)，言語康復(fù)訓(xùn)練與認(rèn)知行為療法相結(jié)合的治療方法明顯高于運(yùn)用常規(guī)康復(fù)療法的效果，實(shí)驗(yàn)組自閉癥兒童的依從性、言語表達(dá)能力及認(rèn)知能力明顯提高。

行為分析療法的目的主要是重構(gòu)和調(diào)整患兒歪曲或恐懼的思維及理念，同時(shí)改善他們的情緒障礙、行為及注意力等，從而促進(jìn)自閉癥兒童的語言康復(fù)。語言訓(xùn)練能夠促進(jìn)自閉癥兒童的語言理解、與人交流等能力，同時(shí)促進(jìn)各個(gè)功能區(qū)的發(fā)展。將訓(xùn)練場景與語言文字訓(xùn)練相結(jié)合，不斷變化場景以起到分化刺激的效果，緩解在無任何情境條件下，對(duì)純語言信息加工時(shí)，大腦結(jié)構(gòu)與功能異常偏側(cè)導(dǎo)致的低效語言康復(fù)的效果。因此兩者相輔相成，能最大限度地提高自閉癥兒童的語言能力，并且行為分析療法可以滲入特殊學(xué)校的語言康復(fù)課程中。

（三）音樂療法聯(lián)合語言訓(xùn)練

音樂療法的具體內(nèi)容主要有以演唱問候歌曲的方式相互問候，如《你好歌》；根據(jù)兒童的特點(diǎn)演奏歌曲或鋼琴曲，兒童聆聽音樂，激發(fā)其快樂情緒；兒童通過挑選及演奏喜愛的樂器，認(rèn)識(shí)并鼓勵(lì)其表達(dá)樂器名稱，并在音樂律動(dòng)中提高其語言理解能力、表達(dá)能力與溝通能力。音樂的聲波可以刺激腦部神經(jīng)細(xì)胞，提高其興奮性；音樂的韻律可以刺激兒童的聽覺，產(chǎn)生情感的共鳴。

周宇航研究了音樂療法聯(lián)合語言訓(xùn)練對(duì)自閉癥兒童語言康復(fù)的影響，使用孤獨(dú)癥兒童心理教育評(píng)核第3版（PEP-3）（主要包括語言理解、語言表達(dá)、認(rèn)知等方面）進(jìn)行判定，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，接受音樂療法聯(lián)合語言訓(xùn)練的自閉癥兒童的語言康復(fù)效果顯著高于只接受語言訓(xùn)練的自閉癥兒童，同時(shí)對(duì)自閉癥兒童的行為能力、社交能力的干預(yù)效果也十分顯著。

音樂療法的核心是結(jié)合自閉癥兒童音樂的音高知覺能力及其在音樂表演方面的優(yōu)勢，盡量避免語言加工信息時(shí)大腦結(jié)構(gòu)與功能的異常為兒童語言理解帶來的巨大障礙，在演奏樂器的過程中促進(jìn)兒童的語言理解，對(duì)自閉癥兒童的語言教學(xué)具有顯著的可實(shí)施性。

三、討論

在“醫(yī)教結(jié)合”思想的推動(dòng)下，自閉癥兒童的語言教學(xué)與語言康復(fù)訓(xùn)練不再是兩個(gè)分割的領(lǐng)域，兩者漸漸融為一體。行為分析療法與音樂療法可以在學(xué)校與康復(fù)機(jī)構(gòu)同時(shí)進(jìn)行，并且學(xué)校與康復(fù)機(jī)構(gòu)相互合作，特教教師與康復(fù)治療師相互溝通，不僅是自閉癥兒童的語言功能能夠得到有效改善，其他類型的特殊兒童各方面技能也能在一段時(shí)間內(nèi)得到一定程度提高。

（一）將行為分析療法滲入學(xué)校教學(xué)

行為分析療法聯(lián)合語言訓(xùn)練的干預(yù)研究表明，其對(duì)自閉癥兒童語言障礙的康復(fù)效果明顯好于只運(yùn)用語言訓(xùn)練，更不用說許多自閉癥兒童只接受學(xué)校中特殊語文課堂的學(xué)習(xí)。因此，筆者認(rèn)為，教育部門應(yīng)該與醫(yī)療衛(wèi)生部門合作，將醫(yī)療康復(fù)師引入學(xué)校，教學(xué)與康復(fù)同時(shí)進(jìn)行，或者對(duì)特教教師進(jìn)行培訓(xùn)，讓教師盡可能將行為分析療法的相關(guān)內(nèi)容活用到課堂中。如在進(jìn)行日常詞匯教學(xué)時(shí)，教師要充分運(yùn)用視覺、觸覺、聽覺及運(yùn)動(dòng)覺，將詞匯所代表的實(shí)物、生活中運(yùn)用的情境呈現(xiàn)在課堂中，再讓學(xué)生在模擬場景中對(duì)詞匯所代表的實(shí)物進(jìn)行有關(guān)操作。

自閉癥兒童的語言康復(fù)要針對(duì)其語言障礙程度制定有針對(duì)性的訓(xùn)練內(nèi)容，并根據(jù)其年齡特點(diǎn)，結(jié)合游戲進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，以更好地激發(fā)興趣，增強(qiáng)訓(xùn)練動(dòng)機(jī)，促使他們更有效地參與到訓(xùn)練活動(dòng)中，在“醫(yī)教結(jié)合”的理念下達(dá)到訓(xùn)練效果的最大化。

（二）音樂療法與音樂教學(xué)相結(jié)合

許多研究表明，自閉癥兒童對(duì)音樂的感知與樂器的演奏與正常兒童無明顯差異，甚至有些自閉癥者具有比正常兒童更好的音高輪廓知覺能力。

音樂療法在一定程度上與傳統(tǒng)的音樂教學(xué)有相似之處，而傳統(tǒng)的音樂教學(xué)在某些方面并不能對(duì)語言及其他方面的能力起到高效的干預(yù)康復(fù)作用，音樂療法則緊緊結(jié)合每一個(gè)自閉癥兒童的臨床診斷及語言、心理特點(diǎn)，挑選音樂與學(xué)習(xí)歌曲的每一個(gè)環(huán)節(jié)都經(jīng)過精心編排。讓音樂療法進(jìn)入音樂課堂，音樂教師在言語上主動(dòng)引導(dǎo)自閉癥兒童開口唱，及時(shí)糾正其發(fā)音，為每位自閉癥兒童制定個(gè)性化、結(jié)構(gòu)化、系統(tǒng)化的教學(xué)內(nèi)容與方案等，都需要音樂教師與音樂治療師、學(xué)校與康復(fù)機(jī)構(gòu)交流合作。如有條件，也可以讓特殊學(xué)校的音樂教師接受與音樂療法相關(guān)的藝術(shù)治療培訓(xùn)，以增強(qiáng)音樂教師的專業(yè)性。

對(duì)自閉癥譜系障礙兒童語言障礙的干預(yù)研究仍在進(jìn)行，許多經(jīng)實(shí)證研究得出的療法讓許多自閉癥患者獲得基本的語言能力與社交能力，并在成年后找到工作養(yǎng)活自己，這是所有特殊教育者與康復(fù)治療師所期望的。因此，在“醫(yī)教結(jié)合”思想與模式下，將行為分析療法、音樂療法等融入自閉癥兒童的語言教學(xué)中具有現(xiàn)實(shí)性意義，并且具有高度的可操作性。當(dāng)然，在自閉癥兒童的語言障礙問題上，仍然伴隨著許多自閉癥兒童生理與心理的缺陷，這些缺陷都在一定程度上阻礙了其語言的發(fā)展，因此對(duì)自閉癥兒童語言障礙的研究仍然任重而道遠(yuǎn)。