妊娠合并心臟瓣膜病

何旭瑜 肖小菊

（廣東省人民醫院·廣東省醫學科學院·廣東省心血管病研究所，廣東 廣州 510000）

人體的心臟分為左心房、左心室和右心房、右心室四個心腔，兩個心房分別和兩個心室相連，兩個心室和兩個大動脈相連。心臟瓣膜就生長在心房和心室之間、心室和大動脈之間，起到單向閥門的作用，保證血流單方向運動，對心臟的正常功能起重要作用。人體的四個瓣膜分別稱為左心房和左心室相連的二尖瓣、右心房和右心室相連的三尖瓣、左心室和主動脈相連的主動脈瓣和右心室和肺動脈相連的肺動脈瓣。

心臟瓣膜病是指二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣和肺動脈瓣的瓣膜因風濕熱、退行性改變、先天性畸形等出現了病變，影響血液的正常流動，從而造成心臟功能異常。瓣膜病變的類型通常是狹窄和/或關閉不全。一旦出現狹窄和/或關閉不全，便會出現異常的血液流動，增加心臟負擔，從而引起心臟功能損害。

妊娠期血流動力學改變包括心率、每搏輸出量和心輸出量增加，可導致已患心臟瓣膜病的女性出現心臟功能失代償改變。妊娠合并心臟瓣膜病的臨床表現多表現為慢性發展過程。在瓣膜病變早期可無臨床癥狀，當出現心律失常、心力衰竭或發生血栓栓塞事件時岀 現相應的臨床癥狀。患者常表現為活動后心慌、氣短、疲乏和倦怠，活動耐力明顯減低，稍作運動便出現呼吸困難等，嚴重者可出現夜間陣發性呼吸困難甚至無法平臥。部分患者特別是二尖瓣狹窄患者可出現咯血，輕者痰中伴有血絲，重者可咯出大量鮮血。在急性左心衰時可表現為咳出大量粉紅色泡沫痰。主動脈瓣狹窄患者可能會在活動后出現頭暈、黑朦甚至暈厥，也可出現心前區不適或心絞痛癥狀。

妊娠期前或妊娠期體檢發現心臟雜音和超聲心動圖所見心臟瓣膜病變的特點，是診斷心臟瓣膜病的主要依據，即使在臨床癥狀出現之前，其也可據此作出診斷。

常見的妊娠合并心臟瓣膜的常規的處理，需考慮妊娠時期、母胎狀況。以下是幾種常見的妊娠合并心臟瓣膜的處理措施：

（1）主動脈瓣狹窄：輕度和中度主動脈瓣狹窄患者通常能夠很好的耐受妊娠，但重度主動脈瓣狹窄患者通常很難耐受妊娠期的血流動力學改變。無癥狀的重度主動脈瓣狹窄女性需接受詳盡的孕前評估，有癥狀的主動脈瓣狹窄女性都應在孕前接受瓣膜干預。如果妊娠期出現癥狀，首先應該減少活動，利尿劑治療肺水腫。極少數接受藥物治療后仍有癥狀的女性，可能需要考慮孕期行主動脈瓣干預（瓣膜成形術或置換術）。

（2）二尖瓣狹窄：如果在孕前發現重度二尖瓣狹窄，若二尖瓣形態適合，推薦行經皮二尖瓣球囊成形術。β受體阻滯劑是妊娠合并二尖瓣狹窄的主要治療方法，二尖瓣狹窄合并妊娠的女性若合并或新發房顫，應接受抗凝治療，但需注意抗凝時機和抗凝方案（可見妊娠合并房顫一節），以盡量降低母胎風險。如患者接受藥物治療后仍有癥狀，科考慮孕期接受二尖瓣干預(瓣膜成形術或置換術)，具體需根據患者的情況由專科醫生進行評估。

（3）主動脈瓣返流：無癥狀的輕至中度主動脈瓣返流通常能夠很好地耐受妊娠。無癥狀的重度主動脈瓣返流患者，如左心室收縮功能正常或合并輕至中度左心室擴張，一般可耐受妊娠。但重度主動脈瓣返流合并左心室收縮功能下降、左心室明顯擴張或出現肺動脈高壓，則可能在孕期因容量負荷加重而發生心力衰竭。建議重度主動脈瓣返流合并左心室收縮功能不全（左心室射血分數<30%）的患者不宜妊娠。如果在妊娠早期查出重度主動脈瓣返流合并嚴重左心室收縮功能不全，建議患者終止妊娠然后接受治療后再評估妊娠。

（4）二尖瓣返流：輕至中度二尖瓣返流通常能夠較好耐受妊娠。重度二尖瓣返流如不合并左心室收縮功能不全和肺高壓，一般可耐受妊娠。有癥狀的重度二尖瓣返流患者應在孕前接受二尖瓣修復或置換術。建議重度二尖瓣返流合并重度左心室收縮功能不全（左心室射血分數<30%）或明顯肺動脈高壓的患者不宜妊娠。