女性低體質量指數對凍融胚胎移植結局的影響

謝奇君，李欣，姜薇，趙純，凌秀鳳

近年，如何進一步改善輔助生殖技術（assisted reproductive technology，ART）的妊娠結局已成為研究熱點。有研究表明，女性體質量指數（body mass index，BMI）過高或過低與排卵障礙有關[1]，超重或肥胖的婦女ART治療后臨床妊娠率和活產率降低，流產率升高，同時妊娠期糖尿病、子癇前期和巨大兒等并發癥的發生風險增加[2-3]。但低BMI對ART妊娠及圍生期結局，尤其是凍融胚胎移植（frozen-thawed embryo transfer，FET）結局的影響報道尚少[4]。本研究回顧性分析低BMI婦女FET后的妊娠及圍生期結局，以期為低BMI婦女的胚胎移植策略提供一定的指導。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組回顧性分析2015年1月—2020年6月在南京醫科大學附屬婦產醫院生殖醫學中心（本中心）行FET治療患者的臨床資料。根據BMI將研究對象分為低BMI組（A組，BMI＜18.5 kg/m2，697例）和正常BMI組（B組，BMI為18.5～23.9 kg/m2，5 255例）。根據移植胚胎數將A組和B組再分為2個亞組。A1亞組（178例）和B1亞組（1 275例）各移植1枚胚胎[包括第3天胚胎（D3）或囊胚]；A2亞組（519例）和B2亞組（3 980例）各移植2枚胚胎。納入標準：①年齡≤40歲；②不孕時間≥1年。排除標準：①先天性子宮發育畸形（雙子宮、雙角子宮、單角子宮、縱隔子宮）、黏膜下肌瘤和直徑＞4 cm的肌壁間肌瘤；②全身性疾病，如糖尿病、高血壓、心臟病和肝腎功能異常等；③夫婦任意一方染色體異常；④供卵周期、玻璃化冷凍卵母細胞周期；⑤周期數據或隨訪數據缺失。本研究符合《赫爾辛基宣言》，已通過南京醫科大學附屬婦產醫院倫理委員會的審核，且患者均簽署了知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 子宮內膜準備方案、胚胎移植（embryo transfer，ET）及黃體支持月經周期第2～3天行陰道B超和性激素檢查，結合檢查結果和患者意愿選擇子宮內膜準備方案。①自然周期（nature cycle，NC）方案：適用于月經周期規律，排卵正常患者。患者于月經周期第10～12天經陰道超聲監測卵泡生長、子宮內膜厚度和類型。當卵泡直徑＞18 mm，孕酮水平≤1.5 ng/mL（1 ng/mL=3.17 nmol/L），子宮內膜厚度≥7 mm時，肌內注射10 000 U人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotrophin，hCG）。1～2 d后檢測是否排卵，確認排卵第2天開始口服地屈孕酮（達芙通，10 mg/片，荷蘭蘇威制藥公司）10 mg，每日3次，持續至FET后14 d。②人工周期（artificial cycle，AC）方案：適用于平素月經不規律、排卵障礙、自然周期子宮內膜生長不良患者。月經周期第2天口服雌激素（戊酸雌二醇，1 mg/片，拜耳醫藥保健有限公司）4～6 mg，每日1次，連續1周，根據子宮內膜厚度和血清雌二醇水平調整為8～10 mg。采用降調節人工周期方案，則在月經周期第2～4天使用促性腺激素釋放激素激動劑（gonadotropin-releasing hormone agonist，GnRHa，醋酸曲普瑞林，3.75 mg/支，法國益普生生物制藥公司），垂體脫敏后[即雌二醇水平＞30 pg/mL（1 pg/mL=3.66 pmol/L），黃體生成激素和卵泡刺激素水平＜5 U/L，子宮內膜厚度＜5 mm]，每日口服雌激素4～6 mg，當子宮內膜厚度達到7 mm，血清雌二醇水平達到200 pg/mL時，給予地屈孕酮10 mg，每日3次，黃體酮陰道緩釋凝膠（雪諾酮，90 mg/支，英國Fleet laboratories Limited）90 mg，每日1次，持續至FET后。采用玻璃化方案進行胚胎冷凍復蘇，內膜轉化后第3日解凍D3胚胎，轉化后第5日解凍囊胚，根據患者BMI、胚胎質量、是否瘢痕子宮以及個人意愿等情況綜合考評后選擇移植1～2枚胚胎。

1.2.2 隨訪移植后14 d檢測血清β-hCG，若β-hCG＞50 U/L，繼續黃體期支持至妊娠8～10周，妊娠6周后經B超檢查確認妊娠囊或原始心管搏動，每2周行B超檢查，至妊娠8～10周，妊娠中晚期及分娩情況由本中心專門人員進行電話隨訪。

1.3 觀察指標與診斷標準

1.3.1 觀察指標根據本中心病歷系統收集所需相關信息，統計指標包括：①各亞組的一般情況，包括年齡、不孕時間、孕次、產次、吸煙史、不孕類型、不孕因素、FET內膜準備方案、ET日內膜厚度、受精方式和移植胚胎類型；②各亞組的妊娠結局，包括胚胎種植率、臨床妊娠率、流產率、早期流產率、晚期流產率、異位妊娠率、活產率、單胎活產率、雙胎活產率、早產率、剖宮產率、妊娠時間、新生兒出生體質量、低出生體質量兒、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病及前置胎盤發生率；③A組與B組中單胎分娩的圍生期結局，包括新生兒性別、妊娠時間、新生兒出生體質量、剖宮產率、早產率、極早產率、巨大兒發生率、低出生體質量兒、極低出生體質量兒、小于胎齡兒（＜10th）、大于胎齡兒（＞90th）、Apgar評分＜7分、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病和前置胎盤發生率。

1.3.2 診斷標準發生在妊娠12周前的妊娠丟失稱為早期流產，發生在妊娠12周之后未達28周者稱為晚期流產；妊娠達到28周但不足37周分娩者為早產，妊娠達到28周但不足32周分娩者為極早產，妊娠達到37周但未達到42周分娩者為足月產。出生體質量＜2 500 g的新生兒為低出生體質量兒，出生體質量＜1 500 g的新生兒為極低出生體質量兒，出生體質量＞4 000 g的新生兒為巨大兒；根據中國不同胎齡新生兒的出生體質量和出生體質量、身長、頭圍的生長標準曲線（2020年9月）[5]，出生體質量＜國家參考值的第10百分位的新生兒為小于胎齡兒，出生體質量＞國家參考值的第90百分位的新生兒為大于胎齡兒。

1.3.3 計算公式胚胎著床率=著床胚胎數/移植胚胎數×100%（單胚胎移植雙胎妊娠著床數計為1）；臨床妊娠率=臨床妊娠周期數/移植周期數×100%；流產率=流產周期數/臨床妊娠周期數×100%；早期流產率=早期流產周期數/臨床妊娠周期數×100%；晚期流產率=晚期流產周期數/臨床妊娠周期數×100%；異位妊娠率=異位妊娠周期數/移植周期數×100%；活產率=活產周期數/移植周期數×100%；單胎活產率=分娩單胎周期數/移植周期數×100%；雙胎活產率=分娩雙胎周期數/移植周期數×100%；早產率=早產周期數/臨床妊娠周期數×100%；極早產率=極早產周期數/臨床妊娠周期數×100%；剖宮產率=剖宮產周期數/分娩周期數×100%；巨大兒發生率=巨大兒數/分娩兒數×100%；低出生體質量兒發生率=低出生體質量兒數/分娩兒數×100%；極低出生體質量兒發生率=極低出生體質量兒數/分娩兒數×100%；小于胎齡兒發生率=小于胎齡兒數/分娩兒數×100%；大于胎齡兒發生率=大于胎齡兒數/分娩兒數×100%；Apgar評分＜7分發生率=Apgar＜7分胎兒數/分娩兒數×100%；妊娠期糖尿病發生率=妊娠期糖尿病周期數/分娩周期數×100%；妊娠期高血壓疾病發生率=妊娠期高血壓疾病周期數/分娩周期數×100%；前置胎盤發生率=前置胎盤周期數/分娩周期數×100%。

1.4 統計學方法采用SPSS26.0統計學軟件對數據進行分析。符合正態分布的定量資料用均數±標準差（）表示，組間比較采用兩均數比較的t檢驗；不符合正態分布的定量資料用中位數和四分位數[M（P25，P75）]表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。定性資料用率表示，組間比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法。采用二元Logistic回歸分析BMI對單胎圍生期結局的影響，用調整后比值比（adjusted odds ratio，aOR）和95%置信區間（confidence interval，CI）表示，混雜因素為組間比較P＜0.02的變量。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組患者的基本情況比較A1亞組與A2亞組的產次、孕次和吸煙史比較，差異有統計學意義（均P＜0.05）；2組的年齡、不孕時間、不孕類型和不孕因素比較差異無統計學意義（均P＞0.05）。A1亞組和B1亞組的年齡、產次、孕次、吸煙史、不孕類型和不孕因素比較差異有統計學意義（均P＜0.05）；2組的不孕時間差異無統計學意義（均P＞0.05）。A2亞組和B2亞組的年齡、產次和孕次比較，差異有統計學意義（均P＜0.05）；2組的不孕時間、吸煙史、不孕類型和不孕因素比較，差異無統計學意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 各組患者的基本情況

2.2 各組患者的移植情況比較A1亞組與A2亞組的受精方式和移植胚胎類型比較，差異有統計學意義（均P＜0.05）；2組的FET內膜準備方案和ET日內膜厚度比較，差異無統計學意義（均P＞0.05）。A1亞組和B1亞組的受精方式比較，差異有統計學意義（均P＜0.05）；2組的FET內膜準備方案、ET日內膜厚度和移植胚胎類型比較，差異無統計學意義（均P＞0.05）。A2亞組和B2亞組的移植胚胎類型比較，差異有統計學意義（均P＜0.05）；2組的FET內膜準備方案、ET日內膜厚度和受精方式比較，差異無統計學意義（均P＞0.05）。見表2。

表2 各組患者的移植情況

2.3 各組間妊娠結局比較A1亞組的胚胎種植率、單胎活產率、妊娠時間和新生兒出生體質量均高于A2亞組，雙胎活產率、早產率和低出生體質量兒發生率低于A2亞組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。A1亞組的新生兒出生體質量低于B1亞組，差異有統計學意義（P=0.013）。A2亞組的胚胎種植率、臨床妊娠率、活產率、單胎活產率、早產率低于B2亞組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 各組間妊娠結局比較

2.4 2組單胎分娩圍生期結局的分析A組中單胎分娩267例，B組中單胎分娩2 251例，A組單胎活產兒的出生體質量、巨大兒發生率、大于胎齡兒（＞90th）發生率均顯著低于B組，差異有統計學意義（均P＜0.05）。見表4。應用二元Logistic回歸調整年齡、不孕時間、產次、孕次、吸煙史、不孕類型、ET日內膜厚度、受精方式和移植胚胎類型（D3胚胎/囊胚）等混雜因素后，A組單胎活產兒中巨大兒和大于胎齡兒（＞90th）發生率顯著低于B組（aOR=0.493，95%CI：0.296～0.821，P=0.007；aOR=0.645，95% CI：0.473～0.878，P=0.005）。見表5。

表4 2組單胎分娩孕婦的圍生期結局比較

表5 2組單胎分娩患者圍生期結局的二元Logistic回歸分析結果

3 討論

多項研究表明，BMI可影響IVF-ET各個環節，與BMI正常的女性相比，超重及肥胖女性不僅促性腺激素（gonadotropins，Gn）用量高，而且臨床妊娠率和活產率低，流產率高[2，6-7]，減重后患者Gn用量顯著減少，成熟卵數顯著增多，臨床結局明顯改善[8]。因此臨床醫師更加關注超重及肥胖對ART臨床結局的影響，多建議肥胖和超重女性減重后再進行IVF-ET治療。目前關于女性低BMI對IVF-ET臨床結局影響的研究尚少[9-10]，且多集中于對新鮮胚胎移植周期的影響，研究結果存在爭議。

3.1 低BMI對臨床結局的影響有研究顯示，低BMI對于新鮮胚胎移植周期結局并無不良影響[2，11]，但Cai等[12]認為在校正影響IVF結果的重要協變量和潛在混雜因素后，低BMI女性新鮮胚胎移植周期的流產率明顯高于正常BMI女性，活產率則明顯低于正常BMI女性，且這種差異在≥35歲高齡婦女中更為顯著。本研究顯示，FET周期移植1枚胚胎時，除新生兒出生體質量顯著低于正常BMI組（P=0.013）外，低BMI組妊娠結局與正常BMI組間相似（均P＞0.05）；而移植2枚胚胎時，低BMI組的胚胎種植率、臨床妊娠率、活產率、單胎活產率和早產率均低于正常BMI組（均P＜0.05），與許定飛等[13]研究報道的低BMI女性移植2枚胚胎與妊娠結局呈負相關性的結論一致，表明低BMI女性在FET周期移植2枚胚胎對妊娠及圍生期結局有負面影響。有研究表明，瘦素低表達者下丘腦-垂體Gn及卵巢類固醇激素分泌減少，對子宮內膜容受性及胚胎種植有負面影響，并且子宮內膜中瘦素低表達與胚胎種植失敗直接相關，低BMI女性體內瘦素水平較低可能是其生育力下降的重要原因之一[12]。

3.2 低BMI的胚胎移植策略醫源性多胎妊娠多由移植多胚胎所致，可對母嬰安全造成危害，包括妊娠期高血壓疾病、子癇前期、剖宮產、貧血、妊娠劇吐及產后抑郁風險的增加。目前，國內外學者均建議ART過程中減少移植胚胎數目，對瘢痕子宮、雙子宮、宮頸內口松弛、身高過于矮小等高危人群推薦選擇性單胚胎移植（elective single embryo transfer，eSET）以降低多胎妊娠的風險[14-15]。本研究顯示，在低BMI患者中，與移植2枚胚胎相比，移植1枚胚胎的種植率、單胎活產率、妊娠時間及新生兒出生體質量更高，早產率及雙胎活產率更低（均P＜0.05），與許定飛等[13]的研究結果一致。因此，對于低BMI患者，行eSET可以獲得更好的妊娠及圍生期結局。

3.3 低BMI對圍生期結局的影響有學者認為女性低BMI并不影響IVF的圍生期結局[9]。一項隊列研究結果顯示，自然受孕人群中，女性妊娠前BMI過低與小于胎齡兒的發生風險增加有關，妊娠期體質量增加不足可增加小于胎齡兒的發生風險[16]。本研究顯示，低BMI組FET周期單胎分娩的新生兒出生體質量、巨大兒發生率及大于胎齡兒（＞90th）發生率均低于正常BMI組，調整混雜因素后，多元Logistic回歸分析證實，低BMI組的巨大兒和大于胎齡兒（＞90th）發生率低于正常BMI組，這與金海霞等[17]的研究結果一致。

綜上所述，在FET周期中，低BMI可能對妊娠結局產生不良影響，并與新生兒出生體質量降低有關。因此，建議低BMI婦女在移植胚胎前進行營養咨詢及體質量管理，使BMI接近或達到正常，并在FET周期中選擇性單胚胎移植，以改善母嬰妊娠及圍生期結局。本研究是從低BMI角度分析其對輔助生殖結局的影響，但受限于單中心回顧性研究，且低BMI患者樣本量較小，因此其結論尚待進一步擴大樣本量及多中心隨機對照研究進一步證實。