增加hCG扳機劑量在卵巢低反應(yīng)患者中的應(yīng)用

宋昀杰，張園，夏心如，夏夢，吳畏，黃潔，刁飛揚，冒韻東，劉嘉茵，張汝陽，馬翔

卵巢低反應(yīng)是指在體外受精/卵細胞質(zhì)內(nèi)單精子注射-胚胎移植（in-vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection-embryo transfer，IVF/ICSI-ET）助孕過程中，卵巢對促性腺激素（Gn）刺激反應(yīng)不良，導(dǎo)致獲卵數(shù)少、臨床妊娠率低和周期取消率高，給患者造成了巨大的經(jīng)濟及精神負擔(dān)，值得關(guān)注[1]。2016年有學(xué)者根據(jù)年齡、卵巢儲備生物標志物、既往促排卵周期卵巢反應(yīng)情況，提出了卵巢低反應(yīng)的波塞冬（POSEIDON）分層4組人群診斷標準，以期制定不同人群個性化的治療方案，提高助孕成功率[2]。促性腺激素釋放激素激動劑（gonadotropin releasing hormone agonist，GnRHa）長方案通過對垂體降調(diào)節(jié)，可以提高卵巢卵泡同步化，增加募集卵泡數(shù)量；同時新鮮周期子宮內(nèi)膜種植環(huán)境更佳，可作為卵巢低反應(yīng)人群的鮮胚移植促排卵方案的常見選擇之一。如何優(yōu)化卵巢低反應(yīng)人群促排卵方案的各環(huán)節(jié)是提高其預(yù)后的重要節(jié)點。本研究回顧性分析卵巢低反應(yīng)患者GnRHa長方案中，不同人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotrophin，hCG）扳機劑量對鮮胚移植周期臨床結(jié)局的影響，以期為選擇并制定更優(yōu)的個體化促排卵方案提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象回顧性分析2018年1月—2021年3月在我院生殖醫(yī)學(xué)科擬行IVF/ICSI使用GnRHa長方案的新鮮周期移植的409例卵巢低反應(yīng)患者的臨床資料。根據(jù)hCG日扳機劑量不同分為2組，常規(guī)劑量組（n=337）采用常規(guī)艾澤6 500 U扳機，增加劑量組（n=72）采用hCG10 000 U或hCG 2 000 U聯(lián)合艾澤6 500 U扳機（其中hCG 10 000 U共31例，hCG 2 000 U聯(lián)合艾澤6 500 U共41例）。納入標準：年齡22～45歲；抗苗勒管激素（AMH）＜1.2 ng/mL且扳機日16 mm以上卵泡數(shù)≤6枚。排除標準：合并多囊卵巢綜合征者；男方或女方染色體異常者；因輸卵管積水擬腹腔鏡手術(shù)后凍融胚胎移植者。

1.2 促排卵方案降調(diào)節(jié)及促排卵包括以下方案。①卵泡期長效長方案：月經(jīng)第1～2天皮下注射長效GnRHa 3.75 mg，并于注射后35～42 d達降調(diào)標準后，使用Gn進行控制性促排卵。根據(jù)卵泡大小及雌二醇（E2）水平調(diào)整藥物劑量。②黃體期短效長方案：月經(jīng)周期規(guī)律者B超監(jiān)測排卵后1周，既往月經(jīng)不規(guī)律者月經(jīng)第1～2天開始用短效GnRHa 0.05～0.10 mg/d，持續(xù)給藥14 d，降調(diào)節(jié)達到標準后[E2＜183 pmol/L，黃體生成激素（LH）＜5 U/L，卵泡刺激素（FSH）＜5 U/L]，開始注射Gn。根據(jù)患者的卵巢反應(yīng)適當調(diào)整Gn用量直至確定注射hCG日停藥。

1.3 扳機標準及黃體支持當陰道B超檢查有1枚卵泡直徑≥20 mm，或3枚卵泡直徑≥17 mm，或者超過50%卵泡直徑≥16 mm；當晚肌內(nèi)注射艾澤6 500 U或艾澤6 500 U聯(lián)合hCG2 000 U或hCG 10 000 U，注射后36～37 h取卵。所有患者均在取卵當天予口服地屈孕酮（10 mg，2次/d）及陰道給藥黃體酮軟膠囊（200 mg，2次/d）行黃體支持。取卵后3 d，新鮮周期移植1～2枚卵裂期胚胎或1枚囊胚，黃體支持同前，移植后14 d查血hCG，若hCG陽性，黃體支持藥物繼續(xù)按照原劑量使用，孕7周陰道B超檢查明確有孕囊及胎心搏動，判定為臨床妊娠。隨后，黃體支持持續(xù)使用至妊娠10周減量后停用。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用R3.6.1軟件進行分析。定量資料若符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗；若不符合正態(tài)分布則采用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，組間比較采用秩和檢驗。定性資料結(jié)果用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。2組臨床結(jié)局各指標比較采用多因素Logistic回歸分析，同時考慮納入臨床公認影響結(jié)局的因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料比較2組年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、基礎(chǔ)FSH（bFSH）和AMH等指標比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。常規(guī)劑量組竇卵泡計數(shù)（AFC）大于增加劑量組（P＜0.05）。見表1。

表1 2組一般資料比較

2.2 2組促排卵情況比較2組患者的Gn啟動劑量、Gn使用總天數(shù)、扳機日E2、扳機日LH、扳機日孕激素水平，扳機日≥16 mm卵泡數(shù)及卵泡輸出率等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 2組促排卵相關(guān)指標比較

2.3 2組實驗室指標比較2組穿刺卵泡數(shù)、獲卵數(shù)、獲卵率、MⅡ率、2PN率、可移植胚胎數(shù)和優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 2組胚胎實驗室結(jié)局比較

2.4 2組臨床結(jié)局指標比較2組移植胚胎數(shù)、扳機日子宮內(nèi)膜厚度和流產(chǎn)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；常規(guī)劑量組臨床妊娠率、胚胎植入率低于增加劑量組（P＜0.05）。見表4。常規(guī)劑量組出現(xiàn)1例異位妊娠，增加劑量組未發(fā)生異位妊娠。2組均未發(fā)生各種程度的卵巢過度刺激綜合征（ovary hyperstimulation syndrome，OHSS）。將上述因素分析中的差異因素進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，臨床妊娠率與女方年齡、扳機劑量有關(guān)（P＜0.05），胚胎植入率與不孕時間有關(guān)（P＜0.05），見表5和表6。

表4 2組患者臨床結(jié)局情況比較

表5 臨床妊娠率多因素Logistic回歸分析

表6 胚胎植入率多因素Logistic回歸分析

3 討論

卵巢低反應(yīng)是IVF/ICSI助孕中的難點，是導(dǎo)致促排卵周期獲卵數(shù)少、周期取消率高以及臨床妊娠率降低的一種現(xiàn)象，發(fā)生率約5.6%～35.1%[3]。針對低反應(yīng)人群在IVF/ICSI助孕過程中的不同關(guān)鍵節(jié)點的討論，近年發(fā)表了多項指南和共識[4]，主要集中在促排卵方案、Gn劑量、雙刺激、輔助藥物及其他輔助治療方法的應(yīng)用，對于扳機策略的研究較少，值得關(guān)注。

3.1 低反應(yīng)人群扳機策略目前對于卵巢低反應(yīng)人群扳機策略并沒有統(tǒng)一共識，相關(guān)研究較少，且多集中在拮抗劑方案促排卵周期。Lin等[5]回顧性分析427個卵巢低反應(yīng)患者鮮胚移植周期中扳機策略對臨床結(jié)局的影響，結(jié)果顯示艾澤6 500 U聯(lián)合GnRHa雙扳機較單用艾澤扳機可以提高受精率（73.1%vs.58.6%，P=0.015）、臨床妊娠率（33.0% vs.20.7%，P=0.035）和活產(chǎn)率（27.2%vs.13.1%，P=0.014）。最近一項隨機對照試驗（RCT）對低反應(yīng)人群拮抗劑方案的不同扳機方案進行研究，結(jié)果顯示采用hCG10 000 U聯(lián)合GnRHa雙扳機可以提高獲卵數(shù)[（5.3±1.9）個vs.（4.5±2.4）個，P=0.014]、MⅡ卵數(shù)[（3.8±1.4）個vs.（3.1±1.7）個，P=0.004]、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)[（2.3±1.0）個vs.（1.1±0.2）個，P=0.021]和可移植胚胎數(shù)[（2.2±0.9）個vs.（1.6±0.9）個，P=0.043]，并提高臨床妊娠率（22.5%vs.8.8%，P=0.028）[6]。但目前對于卵巢低反應(yīng)人群GnRHa長方案的扳機藥物和劑量的選擇，相關(guān)研究較少。GnRHa長方案垂體降調(diào)節(jié)后能夠避免卵泡過早黃素化，增加募集卵泡均一性，增加低反應(yīng)人群獲卵數(shù)[7]，降低周期取消率[3]。但是，應(yīng)用GnRHa后垂體處于持續(xù)降調(diào)節(jié)狀態(tài)，無法產(chǎn)生內(nèi)源性LH峰，需外源性注射hCG幫助觸發(fā)排卵及促進卵母細胞最終成熟。如何優(yōu)化長方案周期hCG扳機環(huán)節(jié)，值得探討。

3.2 hCG扳機劑量對助孕結(jié)局影響hCG因具有與LH共同的受體和相似的生物活性，價格經(jīng)濟，是常用的經(jīng)典扳機藥物。但hCG生物學(xué)活性較高、半衰期長，存在誘發(fā)OHSS的風(fēng)險。目前，hCG應(yīng)用于控制性促排卵的標準劑量是5 000～10 000 U，對于不同人群、不同促排卵方案，仍缺乏公認推薦的hCG扳機劑量[8]。有學(xué)者認為，增加hCG扳機劑量可能會促進卵母細胞成熟、提高獲卵率[9]、改善胚胎種植環(huán)境[10]。Abdalla等[11]發(fā)現(xiàn)使用hCG 5 000 U扳機，獲卵率顯著高于2 000 U（95.5% vs.77.3%,P=0.001），但hCG增加到10 000 U并不增加獲卵率（98.1%vs.95.5%，P＞0.05），提示hCG對獲卵率的提高存在一定劑量范圍。一項RCT研究結(jié)果顯示，與hCG 4 000 U相比，hCG劑量增加到6 000 U并不增加獲卵率（80.7%vs.80.0%，P=0.060）、MⅡ率（84.42%vs.82.32%，P=0.146）、受精率（80.70%vs.75.36%，P=0.513）和可移植胚胎數(shù)[（2.15±0.46）個vs.（2.14±0.72）個，P=0.898][12]，這與本研究結(jié)果一致。張希奇等[13]對于非卵巢低反應(yīng)患者行短效長方案的IVF-ET助孕人群不同hCG扳機劑量的臨床結(jié)局分析發(fā)現(xiàn)，高劑量組（hCG 8 000～10 000 U）、中劑量組（6 000～8 000 U）和低劑量組（4 000～6 000 U）組的獲卵率（73.7% vs.76.0% vs.72.3%）、臨床妊娠率（57.0%vs.61.1%vs.58.9%）比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但高劑量組中重度OHSS發(fā)生率顯著增加（6.0%vs.1.9%vs.0.0%，P＜0.05）。然而，現(xiàn)有hCG扳機劑量研究多針對于正常反應(yīng)人群，對于預(yù)期卵巢低反應(yīng)人群是否可以通過增加hCG扳機劑量改善臨床結(jié)局，鮮有報道。本研究顯示，對于卵巢低反應(yīng)人群GnRHa長方案促排卵周期中，相較于常規(guī)hCG扳機劑量，增加hCG扳機劑量并不影響獲卵率、可移植胚胎數(shù)和優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)，但可以提高臨床妊娠率和胚胎植入率。

加大hCG扳機劑量后血hCG水平更高、持續(xù)時間更長。推測大劑量hCG扳機后可以通過增加黃體功能[14]、改善子宮內(nèi)膜容受性[10]進而提高胚胎植入率和臨床妊娠率，特別是卵巢低反應(yīng)人群尤為顯著。藥代動力學(xué)研究顯示，尿源性hCG 5 000～10 000 U和艾澤6 500 U相比，半衰期更長（33.5 h vs.28.5 h）[15-16]。一方面，hCG通過黃體膜細胞和黃體顆粒細胞表達的LH受體增加甾體激素的分泌，發(fā)揮促黃體作用[17]。另一方面，hCG可能通過與子宮內(nèi)膜hCG受體結(jié)合[18]、誘導(dǎo)機體對胚胎滋養(yǎng)層細胞免疫耐受[19]，改善卵巢低反應(yīng)人群子宮內(nèi)膜容受性，利于胚胎植入。

此外，本研究中增加hCG扳機劑量組均未發(fā)生各種程度OHSS，可能與納入的研究對象均為卵巢低反應(yīng)患者、預(yù)期獲卵數(shù)低有關(guān)，提示在卵巢低反應(yīng)人群中增加hCG扳機劑量相對安全可行。此外，我院生殖醫(yī)學(xué)科對于扳機日卵泡數(shù)≤6枚的患者，取卵日常規(guī)進行卵泡沖洗以期獲得更多卵母細胞，避免獲卵困難或卵泡沖洗對研究結(jié)果的干擾。但本研究也具有樣本量較小，回顧性研究存在選擇偏倚等局限性，后續(xù)可通過擴大樣本量、開展前瞻性相關(guān)研究以進一步明確。

綜上，對于卵巢低反應(yīng)的人群，在GnRHa長方案促排卵的IVF/ICSI助孕周期中，增加hCG扳機劑量可提高臨床妊娠率和胚胎植入率，且不增加OHSS發(fā)生率，是一種值得推薦的扳機方案。