心理創傷中繪畫治療實踐的系統回顧

段姍姍，李昭昭 ，吳汶珊 ，尹 湘，范崇菲

(1.阜陽師范大學 心理健康教育中心，安徽 阜陽 236041；2.曲阜師范大學 教育學院,山東 曲阜 273165)

心理創傷是一種壓倒性的生活經歷，包括單一/復雜創傷，急性/慢性創傷。創傷幸存者常常會遭受嚴重或長期的心理健康問題，最常見的表現是創傷后應激障礙(post-traumatic stress disorder，PTSD)，典型癥狀包括重新體驗(如噩夢、侵入性思想或倒敘)、喚醒(如過度警覺、過度驚嚇、注意力困難、睡眠障礙)和回避(情緒麻木、人際疏遠)。創傷經歷還會造成杏仁核、海馬體等大腦邊緣系統的功能損傷[1]。高度活躍的杏仁核使得創傷情緒(如焦慮、抑郁、孤獨、內疚等)反復呈現，產生記憶的解離。而海馬體的功能受損則切斷了個體認知與情緒反應的神經通路，使得情緒和記憶難以被言語意識所接受。因此，臨床實踐中，創傷個案常常無法言說創傷體驗，談話療法常常遭遇困境和挑戰。

20世紀40年代，繪畫治療(painting therapy)作為藝術治療(art psychotherapy)的一種形式，廣泛應用于治療精神及身體康復的所有年齡組的個體、團體或家庭治療中。它是繪畫藝術與心理治療相結合的一種藝術表現和心理執行，是一種非語言的表達性治療方式。目前學術界對其概念并未達成共識，因此繪畫治療有著不同的稱謂，如繪畫藝術治療、美術治療、視覺藝術治療等。廣義的繪畫治療中參與者需要通過運用各種藝術題材(繪畫、雕塑、編織、拼貼等)來進行創作并以視覺藝術的方式呈現出來，狹義上指只利用圖畫的形式進行心理治療[2]。繪畫治療是對傳統繪畫心理分析的繼承和發展，在其基礎上融入了“運動”“藝術”“游戲”等形式元素，同時作用于生理與心理兩個層面。它不是一種單純的投射測驗或診斷技法，而是一套系統性的咨詢治療方法，既可單獨使用也可與其他治療方法(如正念、敘事療法、游戲療法)結合使用。由于使用者不同的理論背景，治療存在三種取向：一是以心理分析理論為基礎的“心理分析取向”；二是以人本主義思想為基礎的“人本主義取向”；三是以行為主義、認知理論和發展心理學理論為基礎的“心理—教育取向”。鑒于中國在繪畫治療研究與應用領域的局限，本文對心理創傷中的繪畫治療臨床實踐進行系統回顧與分析。

1 繪畫治療發展及類型

1.1 繪畫治療的發展 繪畫治療的起源可以追溯到遠古時期。人們通過在巖壁上繪畫的方式記錄重要生活事件、族群智慧、生存困惑和對未來的憧憬，同時也表達出文明進程中的思想和情感。18 世紀后，藝術的情感表達功能和象征意義被心理學家和精神病學研究者所關注，藝術心理治療應運而生，繪畫診斷工具也層出不窮，如羅夏墨漬測驗、畫人測驗、主題統覺測驗等。精神分析理論先驅Sigmund Freud和Carl Gustav Jung對繪畫治療的貢獻突出。Freud發現個體利用繪畫可以更好地呈現出被壓抑的夢境；Jung提出藝術創作可以療愈創傷，防止意識和潛意識的分裂，并發明了曼陀羅自我療愈的繪畫治療技術。盡管如此，科學的繪畫治療并未確立。20世紀40年代，Margaret Naumburg創辦了沃爾登學校，提出“藝術治療”概念，發表了大量論文并在紐約大學開設課程推廣繪畫治療[2]。1961年，Elinor Ulma在美國創辦了藝術治療領域的權威期刊——《美國藝術治療雜志》(AmericanJournalofArtTherapy)。1969年，美國第一個藝術治療機構——美國藝術治療協會(American art therapy association，AATA)成立。20世紀70年代，美國開始藝術治療的學歷化教育，在芝加哥藝術學院首開藝術治療的碩士課程后，27個藝術治療的碩士點得到認證。1993年，美國藝術治療師認證委員會(art therapy credentials board，ATCB)成立，負責注冊藝術治療師(art therapist-registered，ATR)的認證培訓。在藝術治療發展的過程中，繪畫治療也逐漸發展成為系統化、科學化、規范化和成熟化的心理咨詢和治療技術。

在中國，繪畫治療起步晚，歷史短暫，研究應用并不豐富。1994年，龔鉥[3]發表了第一篇藝術治療論文，將藝術治療引入中國。隨后，國內一些研究者開始了藝術治療的實踐探索。1989年，上海市精神衛生中心賈明等人對精神病人開展集體繪畫治療；孟沛欣[4]以精神分裂癥患者為對象開展了繪畫治療并撰寫了博士論文，隨后創辦國內第一家繪畫藝術網站：中國藝術心理網。天津不言心理工作室是國內首家正式注冊的專業心理治療機構，并于2011年舉辦了CAAT(華人藝術治療聯合會)繪畫藝術治療培訓班。

1.2 繪畫治療的類型 繪畫治療可分為三種類型，即非限定性繪畫、限定性繪畫、完形繪畫。非限定性繪畫無特定的繪畫任務，又稱自由繪畫、隨意畫，是一種根據自由聯想技法而創作的繪畫治療[2]。其理論基礎源于情緒傳導理論，強調情緒具有一定的方向性和流動性，繪畫是傳導情緒的最佳途徑。沒有既定主題形式的自由繪畫，可以使來訪者最大限度地自由表達內心世界，一般多用于兒童和初次接觸繪畫治療的個案。對于治療師而言，非限定性繪畫能提供比主題繪畫更豐富的信息，但對治療師的要求也更高。

限定性繪畫是繪畫治療中最為常用的形式，包括經典主題繪畫和非經典主題繪畫。由于其標準化操作規則和結構化解析，更有利于實驗研究應用和技術推廣。經典主題繪畫主要包括房屋畫、樹木畫、人物畫及房-樹-人繪畫等形式。透過房屋、樹木、人物三者能夠了解個體的經驗及人格的不同層次與維度。房屋畫一般引起個體對其家庭的聯想；樹木畫一般引起個體對于角色人格面貌的聯想；人物畫則引發關于人際關系的聯想。每一幅畫都包含了過去、現在、未來的全部或部分之組合。臨床實踐中發現，分別創作3幅圖畫并不適用于某些精力不足、情感淡漠、注意力不集中的來訪者，于是Buck提出統合型的“房-樹-人”繪畫(synthetic house-tree-person technique，HTP)，廣泛應用于人格特征、兒童智力、情緒及精神病性癥狀的評估[5]。非經典主題是人們在實踐過程中總結出來的各具特色的繪畫創作類型，包括風景構成畫、八張卡片重復測驗、九宮圖、心理魔法壺、安全島、時間家族線、生命線、曼陀羅繪畫、協作畫、盲眼繪畫、非利手繪畫、爬山圖、過河圖等。其中協作畫屬于群體創作，常用于團隊建設或家庭治療中，例如接龍畫、動態圖等。風景構成畫、八張卡片重復測驗、九宮圖、心理魔法壺則屬于多幅繪畫，均要求個體按規定項目或順序進行多幅作品的創作，以此探索和剖析個體人格多層面。

完形繪畫又稱添加畫，是一種在固定刺激上隨意添加完成創作的繪畫治療形式[2]。該技術以格式塔心理學和精神分析動力心理學理論為基礎，治療焦點不是繪畫內容而是來訪者在給定刺激上做了什么性質的改動。比如，是否連點成線、關注整體還是細節等。添加內容有不同維度，如“叉線”“波浪線”“豎線”“圓圈”“半圓”“三角形”“平行線”“曲線”“鳥籠”“手掌”等。通過對各維度的解析，了解來訪者的人際關系、情緒狀態、工作狀況、經濟狀況、婚姻情感、心路歷程、抗挫能力、家庭關系等特質。

2 繪畫治療的作用機制

2.1 響應并重構解離的創傷記憶 早期的繪畫治療是依據精神動力學的投射理論開展的。無法言語的創傷被理解成個體的防御機制。個案被壓抑的動機、沖突、情緒、價值觀和愿望通過圖畫的顏色、形狀、線條等元素投射出來。而繪畫治療可以繞過意識層面的自我審查和防御機制，直抵潛意識檢索創傷記憶。治療師也可以用隱喻來回應個案的防御，從而促使個案進行自我觀察和反思。隨著創傷的神經生物學研究的豐富，繪畫治療對記憶的整合重構被認為是其潛在作用最重要的體現。創傷性記憶與普通記憶的編碼不同，既沒有情節，也沒有語言背景。它們以模糊的情感和生動的畫面編碼來呈現。因此，非整合性記憶被認為是行為重現、軀體感覺或侵入性圖像的基礎，如記憶閃回。PTSD患者通常難以使用符號化表征的心理機制。繪畫治療以創建創傷符號來可視化內隱記憶和壓抑的情緒。這種符號表征的形式既能與創傷體驗保持安全距離(個體以觀察者角度談論創傷)又能讓個體重獲對創傷的控制力(如修改、省略或重新創作)。符號的改變也就促進了創傷的療愈及行為的適應。

其次，由于分裂的雙側大腦無法進行時間敘事，創傷個案常常因碎片化的創傷記憶而混亂痛苦。圖畫敘事有助于他們將創傷記憶轉移到過去時。例如，Gantt等[6]使用本能創傷反應理論(instinctive trauma response，ITR)作為敘事模板，要求個體分別創建“之前”和“之后”的圖畫，并標注對應的生存本能(如驚嚇、戰斗/逃跑、凍結、改變、屈服、自我修理等)。個體通過圖畫敘事變成“隱藏的觀察者”，學習整合重構創傷記憶。ATR-N模型則強調富有創造力的繪畫過程可以激發個案的積極情緒和認知，從而在激發舊記憶的同時觸發其心理彈性[7]。

2.2 平衡高喚醒和低覺醒情緒反應 由于杏仁核的長時間高喚醒和大腦皮層神經通路的分裂，創傷個案在治療中極具攻擊性。例如受虐兒童常表現出自殘或攻擊他人。談話療法關系模型為雙邊互動型，即“個案?治療師”；而繪畫治療關系模式為三邊互動型，即“個案?圖畫?治療師”。圖畫既是來訪者與自我的對話工具，也是個案與治療師之間的溝通橋梁。ETC模型提出，情緒感知與體感過程密切聯系[8]。與媒材互動激發了個體的動覺和感官，從而觸發情緒的視覺表達。例如，手指畫、粘貼畫讓視覺與觸覺交互，有助于調動分裂腦半球的創傷信息。持續的創傷情緒會嚴重影響個體的認知(如注意力、記憶力、知覺、信息處理等)。由于情緒的視覺響應顯示了圖畫線條、顏色、形式及位置的差異，治療師可以通過操控媒材來引導個案的情緒表達。例如通過減少抑郁癥個案使用的顏色、顏色的大小和空間排列來促進其情緒表達；通過類似血液的油漆創作喚醒個案的創傷體驗。同時，鼓勵個案自由探索的治療師被隱喻為給孩子提供安全依戀的母親；而愉悅自由的創作過程也極大地緩沖了創傷個案的攻擊性，提高了個案對創傷體驗的接受度，如受虐兒童被允許摔打黏土和撕卡紙，以表達對緊張或痛苦的依戀關系的真實感受。

3 心理創傷的繪畫治療實踐

3.1 創傷幸存者的繪畫治療實踐 被虐待是人為災難中最為常見的。受虐幸存者典型的心理困擾是羞恥感與低自尊。臨床治療中，自我責備和羞恥感越強烈，受虐者就越沉默。繪畫治療更容易讓幸存者體驗安全、表達創傷。早期的研究聚焦在對受虐幸存者的繪畫評估上。Stember是第一個通過繪畫來評估性虐待兒童的藝術治療師。治療師常通過DAP測驗揭示個體的性虐待和身體虐待痕跡，如混亂的身體器官(如細長的胳膊腿、不成比例的頭)、缺失的身體部分(如眼睛、手)、過分關注的細節(如放大的生殖器)、扭曲的身體形象、過分弱或粗的線條等。而在個案的家庭動力繪畫(kinetic family drawings，KFD)中則可以觀察到受虐者所處的家庭系統。更多的研究關注繪畫對受虐者的治療作用，Pifalo[9]、Stace[10]、Becker[11]等發現繪畫創作可以幫助性虐待幸存者整合混亂的情緒、釋放攻擊性、改善軀體滿意度以及進行積極自我建設；Angelis[12]利用拼貼畫創作幫助家暴婦女減輕復雜創傷帶來的恐懼，減少羞恥，提高自尊；Mills等[13]、Ikono-mopoulos等[14]發現繪畫治療有助于幫助目睹家暴兒童修復創傷的內化(退縮、自殘)和外化反應(攻擊)，增強其心理韌性。

戰爭創傷帶來的心理痛苦破壞了軍人們的自我認同感，從而持續影響其現實生活。為了幫助他們，1944年，紐約市現代藝術博物館的退伍軍人藝術中心開始嘗試為二戰退伍軍人提供繪畫治療服務。Golub[15]提出繪畫治療尤其善于處理軍人們關于生與死、軍人與平民、受害者與勇士的雙重矛盾感。Kaimal 等[16]發現繪畫治療可以幫助創傷性腦損傷(TBI)的軍人們應對情感表達、社會化以及身心創傷的情感適應困難。面具制作和蒙太奇繪畫是最為常用的治療方案。軍人們可以在白色的紙質面具上任意創作，包括涂畫、刷漆、粘貼等。“創傷面具”為軍人提供了內部焦點和安全的外部載體，幫助他們表達創傷痛苦，可視化被隱藏的創傷情緒(如恐懼、內疚)；作為外化載體，幫助他們與同伴、家人安全地談論內心體驗。蒙太奇繪畫(montage paintings)是一種通過分層的非線性敘事方式(通常包括對過去，現在和未來的描述)整合創傷體驗的藝術創作方法。創作中，軍人們將他們的經歷整合成一幅圖畫，從而整合其解離的創傷記憶和矛盾的自我意識。

邊緣和弱勢群體(如難民、災民、流浪者、孤兒、囚犯等)常常遭遇復雜創傷，繪畫治療主要聚焦于提升其心理韌性、實現身份認同和社會適應。自然災難和政治災難中的幸存者除了遭遇死亡的威脅，還要面對社會動蕩、貧困和排斥。其中兒童青少年的困境尤為突出。由于其情感脆弱、社交缺乏、學業困難且可能伴有語言障礙，繪畫敘事療法和繪畫游戲療法顯示出更大的優勢。例如，Parr[17]利用半結構化的繪畫工作坊幫助臺風幸存兒童釋放恐懼沮喪和重建認知；“Art for All”公益組織通過合作繪畫和手偶敘事的方式幫助汶川地震兒童療愈創傷，災后的藝術創作為孩子們提供了一種表達悲傷和應對壓力的新方式以及一個新的積極視角，即“幸存者”而不是“受害者”[18]。Ugurlu等[19]、Rowe等[20]分別對敘利亞難民兒童和緬甸難民青少年進行了繪畫干預，發現繪畫創作促進了難民的安全感、身份認同感、人際互動、文化適應、恢復力、希望感和目標感，參與者不僅報告了創傷癥狀和情緒障礙(如抑郁和特質性焦慮)的減輕，也感受到學校適應和人際適應的改善。表達憤怒是心理創傷繪畫治療方案中的一項重要目標。例如，Kim[21]創設了憤怒的曼陀羅幫助流浪女童外化創傷和釋放憤怒。治療中，孩子們被允許在空白曼陀羅圖案中畫出心中憤怒的樣子。參與者非常喜歡這個過程，繪制了瘋狂的眼睛、鋒利的牙齒和深重的顏色。Johnson[22]利用蒙太奇繪畫對喪親兒童和青少年進行了短期干預，青少年群體干預效果更好，參與者在分層創作中不斷反思自己與死亡者之間的紐帶如何隨著時間演變，重新建構悲傷和喪失。Gussak[23]對成年囚犯進行了多次團體繪畫干預，干預后參與者在行為功能、情緒狀態、服刑態度、社交技能和問題解決能力方面均有顯著改善。

3.2 創傷壓力的繪畫治療實踐 意外傷害、慢性疼痛和無法治愈的絕癥對患者及其家庭來說都是一種創傷，常常帶來無法緩解的疼痛和壓力。1942年，Hill首次將繪畫治療應用于肺結核患者的康復治療[24]，隨后更多的繪畫干預項目被開發。已有證據表明，繪畫治療可以減輕患者伴隨出現的軀體癥狀(如生活功能和疲勞)和情緒困擾(如焦慮、抑郁和絕望)，同時提高患者的生活質量及疾病應對技巧(創傷后成長、應對疾病、自我形象)。

藝術創作通過分散疼痛注意力和鼓勵情感表達來幫助患者應對創傷帶來的壓力。作為一種外部刺激，藝術創作通過將注意力轉移到創作過程而不是痛苦本身上來分散患者的痛苦。圖畫讓患者以想象的方式塑造了一個暫時逃避現實的庇護所。例如，乳腺癌患者在繪畫創作中保持患病前的自我認同[25]。藝術創作鼓勵患者表達對疾病的焦慮、無力和絕望，對死亡的恐懼以及對康復的渴望。例如，患癌兒童利用被囚禁的圖畫表達孤獨；利用哭泣的家庭成員圖畫表達壓力[26]。這些被壓抑的情感表達有助于患者了解自己的處境并改變對疼痛的認知，增進癥狀控制感。Rollins[27]發現繪畫創作有助于患者更好地了解疾病和身體之間的聯系；Scacco等[28]發現在穿刺治療前參加繪畫干預小組的白血病患者無論在手術中還是手術后都形成了更好的應對機制；Woodgate等[26]發現患癌兒童會把自己想象成超級英雄，在圖畫中與疾病作斗爭以減輕心理壓力。繪畫干預后，患者的焦慮、緊張、憤怒、疼痛、惡心感都有所減輕，也更愿意與醫護交流，更愿意結交同伴，表現出更高的治療依從性和耐受性。

針對創傷壓力的繪畫治療干預在內容、形式上都存在較大的異質性。干預的頻率從1次單節到22周一次不等，每節課的時間從45分鐘到4小時不等。繪畫治療通常以小組形式進行，有幾個治療單元組成，如情緒表達、自我敘述、尋找意義等。自由繪畫和主題繪畫都有涉及，曼陀羅繪畫應用較為廣泛。

3.3 替代創傷的繪畫治療實踐 替代創傷(vicarious traumatization，VT)又稱為繼發性創傷壓力、共情疲勞，指間接接觸創傷幸存者或創傷體驗也會產生創傷個案類似的身體、情感和認知癥狀，包括精疲力竭，失眠和職業倦怠。

Baciu等[29]認為長期接觸創傷個案的社會工作者有可能呈現出PTSD癥狀，比如63.8%的來訪者有侵入性想法，43%的人感到驚嚇反應過度，39.8%的人表示情緒麻木，29.4%的人經歷了輕度的創傷個案的痛苦感覺，而14.5%的人對個案的夢境感到不安。心理咨詢師、腫瘤科醫護和臨終關懷工作者都是VT高風險人群。繪畫治療不僅有助于減輕替代創傷，也有助于促進替代創傷后成長(vicarious posttraumatic growth，VPTG)體驗。對于心理咨詢師而言，更是一種自我反思的工具。Ifrach等[30]研究了團體繪畫治療對從事家庭暴力和性侵犯咨詢的心理咨詢師同情疲勞的影響。參與者的同情疲勞和壓力自測結果在干預后顯著降低，歸屬感、安全性和幸福感提升。Nainis等[31]，Salzano等[32]研究了腫瘤科護士中繪畫治療的使用。護士自我報告很喜歡創作過程，并感到壓力水平的降低，尤其是疲勞感和孤獨感。Van Westrhenen等[33]發現，繪畫創作可以增進臨終關懷工作者的幸福感和創作力，改善與患者的溝通，減輕工作倦怠感。

持續的創傷應激會破壞患者及其家庭的現有生活方式，引起恐懼和混亂。提供情感支持和處理行為問題被認為是家庭照顧者最大的困難。其中，父母和伴侶影響最大。但是多數家庭照顧者不愿意求助心理咨詢，因為在面對家人的創傷時他們并不愿意更多地關注自身。藝術創作為他們提供了一個釋放壓力的合理渠道。Walsh等[34]的研究表明，繪畫創作可以降低患癌家庭照顧者的焦慮感和壓力，促進積極情緒。由于情緒的協同作用，患者家庭間的互動改善也會給患者帶來情緒改善。Councill等[35]利用繪畫創作對一位患癌兒童的母親和姐姐進行治療。在患癌的確診、治療、穩定以及臨終的四個階段中，繪畫治療的作用有所不同，包括提供情感支持、重組與釋放焦慮和挫折、提供安全感和控制力和臨終關懷與創作紀念物。不僅患者得到情緒釋放，被忽視的姐姐也在圖畫創作中變得平靜；而治療中被保存下來的患者作品被認為是有意義的情感聯結。

4 研究局限及展望

繪畫治療的臨床實踐中存在幾點局限。首先，概念需要進一步澄清。如繪畫治療被等同于繪畫測驗。其次，治療的有效性需要更嚴謹的驗證。定性研究較定量研究更多，小組劃分比較隨意，且缺乏與其他治療方法(如談話療法)的比較組；研究多為小樣本且存在性別差異(如創傷壓力的繪畫治療中缺乏男性樣本)；某些研究中多類型指標(如問卷、圖畫、生理指標)的評定難以確認繪畫治療的實際有效性；由于研究者偏見的可能因素導致絕大多數研究僅報告了陽性結果。第三，研究只關注到治療的結果，缺乏對繪畫治療過程性因素的深入研究。因此，未來的研究將更多關注繪畫治療的過程性因素的評價。例如，在對創傷治療的不同階段，繪畫治療是否持續有效；治療中的療愈因子或療愈機制；治療過程中的倫理問題。取樣的嚴謹和豐富也是需要注意的問題。